自然照护理念的体位管理技术研究进展

2023-01-03贺佳双焦改梅

护理研究 2022年1期

贺佳双，焦改梅

内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 010050

中国老年人口所占比例和绝对数量在急剧增加，人口老龄化的进程明显快于其他中低收入和高收入国家[1]。2018 年国家统计局发布的数据显示，我国60 岁及以上老年人口已达到2.41 亿人，占总人口的17.3%[2]。预测到2050 年，60 岁及以上人口占总人口比例超过25.0%，我国将迈入高龄老龄化国家行列[3]。伴随着人口老龄化，与之相关的机体能力退化、躯体活动受限、压力性损伤等问题日渐凸显[4-6]。而卫生保健工作者是国际上骨骼肌肉疾病发病率最高的人群之一[7]，在医疗机构中护理人员职业下腰痛的发生概率很高[8-9]。由于老年人口激增，老年护理服务需求增大，老年人相关护理工作者的骨骼肌肉伤害风险进一步增加。因此，需要改变安全文化观念，引入一种新的预防模型，以寻求拓展更优化的兼顾照顾者与被照顾者的体位管理技术。

1 自然照护理念的概念、起源与发展

1.1 自然照护理念的概念自然照护理念是让被护理方及护理方都能够感到安全安心的、不抱起、不抬起、不拖拽的护理方法。安全安心的看护护理是不使用对身体错误的护理方式，且根据病人的状态合理有效地配合使用辅助用具，自然照护的目的并非是使用辅助用具，最终目的是能够保证双方（护理人员和病人）的健康生活[10]。

1.2 自然照护理念的起源与发展在美国的一项调查研究中，肌肉骨骼疾病（musculoskeletal disorders，MSD）困扰着护理工作人员，其中65%人员表明整个人生历程中都伴随有下腰痛[11]。医疗保健工作者职业相关的骨骼肌肉疾病逐渐被重视，英格兰和澳大利亚分别从1996 年和1998 年开始实行“NO LIFT/NO LIFTING”护理政策，用于预防护理人员腰痛的政策[12-13]，即最早的自然照护理念。2005 年，美国得克萨斯州通过安全处理病人的第一部法律，该法律要求制定政策，以识别、评估、开发、控制与病人举重、转移、重新安置和移动有关的对病人和护士造成伤害风险的方法[14]。2013 年，日本人口中65 岁以上老年人口比例达到25%，日本成为全球老年社会的领跑者[15]。人口老龄化促使日本政府对老年护理结构做出应对，建立“基于社区的综合护理系统”[16]，倡导“重照护轻医疗”的养老理念，推动老年照护模式的转变。2015 年下元佳子将“不托起、不抱起”理念引入日本，创立自然照护协会提出自然照护（nature care）理念，致力于“创造自然舒适的护理环境，提供自然舒适的护理技术支持”，开展以被照顾者为中心的照护，引导生活中的进餐、移动、排泄、入浴等日常活动，通过姿势动作的援助，顺应人体活动的自然规律提供照顾，同时保护照护者[10]。2018 年我国广东东莞大郎医院聘请日本下元佳子、加贺野井两位老师进行实地现场授课，举办多次自然照护理念的体位管理技术培训班，先后培养众多传播者[17]。同时，全国多家医院积极开展自然照护理念的体位管理技术[18-19]，以期通过技术的实施降低临床病人压力性损伤发病率，减轻病人定位时的疼痛，增加舒适度，保护照护者的身体。

2 自然照护理念的体位管理技术中姿势动作的基础认知

人体是不断运动的，一个正常机能的人在睡眠中会不自主地调整姿势，以达到身体舒适。当一个人在看一场电影时，他不会关注自己在电影院进行过几次坐姿的调整。这在普遍生活中并不会引起注意。人体为保持稳定，通常需要支撑和移动。当病人平卧时，身体支撑部位为枕后、背部、臀部、大腿根部、小腿及足跟，移动部位为颈部、腰部、膝部、踝部。为了保持姿势和动作的稳定，必须分散重量，使支撑的地方和移动的地方都能发挥各自的作用，如果支撑的地方没有好好地接收重量的话，那么重量就会分散到负责移动的地方。当体位管理不当，甚至病人发生关节挛缩时，身体的重力会发生移动，病人身体压力大部分会分散在骶尾部和足跟部位，所以这样的病人压力性损伤多发生在骶尾部与足跟部。而身体的关节是用来移动的，当身体重力发生流动，重力移动到关节，那么移动就变得不那么容易。这往往造成护士在临床上蛮力搬运。如果将运动做更宽泛的理解，呼吸也是运动的，当病人睡软床、高枕时，病人背部变圆，导致病人胸廓重心下移而影响呼吸。所以安置病人时注意背部放平打开胸廓，同时避免高枕[20]。

自然照护理念的体位管理技术强调根据病人的个体特征，顺应人体运动规律为病人变换体位。通过病人的舒适度与疼痛的表达，辅以支具为病人安置科学、合理的体位。运用去敏感手法消除病人肌肉紧张，用除压手套抚平身体与床单位接触面的皮肤褶皱，最大限度去除身体压力与剪切力，稳定、有效地安置病人体位，消除摩擦力与肌紧张。使用压力测试仪测量骨隆突部位压力值，客观反映定位的科学性与有效性。体位管理的核心是“No Lift”，不使用蛮力去搬运病人，应用人体工程学原理，结合使用滑动布、除压手套、移乘板、升降设备等，转移病人或移动病人重心，为病人安置舒适体位。同时，关注护士工作时自身力量在左右腿部的转移而不是全部使用手和腰部的力量，既省时、省力，保护护理人员，又能调动病人自身残存能力，保持肢体功能，有效除压，确保病人卧位的舒适与安全[21]。体位管理技术的具体实施原则是不拖移、不拉扯、不引发紧张感，不强迫连健康人都不会做的不自然姿势与动作。主要的实施方式是减轻压力与剪切力（体压分散）、重心（体重）的自然转移、诱导骨骼与肌肉的自然移动、理解身体支撑体重的部分与移动的部分。

3 自然照护理念的体位管理技术在国内的应用前景

3.1 在养老照护中的应用 2018 年国家统计局发布的数据显示，我国60 岁及以上老年人口已达到2.41 亿人，占总人口的17.3%[2]。截至2015 年，我国失能、半失能老年人口占老年人口的18.3%，预测到2020 年将达到4 200 万人[22]。由于老年人皮肤解剖、生理特点，老年人是压力性损伤高发人群[23]，同时，老年人又是慢性骨骼、肌肉疾病的高发人群[24]。失能老人由于部分能力及功能的缺失，对照护者提出更高的要求。即照护者在照护老年人过程中，应当提供援助照护，促进老年人的部分功能锻炼，避免功能退化，提高老年人的生活质量[7]。在梁春萍等[25]的研究中，通过对重度失能老人进食体位、穿衣体位、上下床体位转移、如厕体位管理、室内走动、洗澡体位管理，能够提高老人的生活质量和满意度。翁培兰等[26]的研究中，自然照护理念的体位管理技术可促进支气管分泌物的流出，减少分泌物的潴留，降低重度失能病人的误吸率，同时可减轻护士工作负荷。

3.2 在压力性损伤预防中的应用压力性损伤被认为是国家卫生问题，各国政府将压力性损伤指定为医疗保健中最重要的前哨事件之一。一旦发生压力性损伤，则导致病人感染，住院时间延长，增加医疗费用，甚至造成永久性残疾等并发症。病人由压力性损伤引起的疼痛、生活质量下降等问题，对个人及其家庭是一个沉重的负担[27]。目前，国内外研究和指南一致认为翻身是重要的预防压力性损伤的手段，但由于缺乏翻身的位置、角度等强有力证据，导致翻身在预防压力性损伤方面存在许多不确定性[28]。尽管翻身预防压力性损伤是所有护理人员的共识，但由于体位定位缺乏一致性[29]，翻身过程及体位定位缺乏科学性的指导，导致病人即便频繁翻身，但受压部位皮肤依旧处于高度受压水平，最终导致定位效果不理想。同时，由于病人伤口疼痛、翻身过程不舒适、影响休息[30]，护理人员数量不足、下腰痛[31]及无法忽视的医疗因素等问题而导致病人翻身的依从性较差[32]。这些因素都迫使研究者对体位管理技术不断地思考，以寻求拓展更优化的兼顾照顾者与病人的体位管理技术。自然照护理念的体位管理技术在实施中遵循身体自然活动的规律，通过病人重力的转移协助病人移动身体改变体位。Sonenblum等[33]研究中，通过功能活动产生的体重转移以及部分减轻臀部负担的体重转移，可以减轻脊髓损伤后病人压力性损伤的发生率。在Guo 等[34]的研究中，曲线仰卧位可显著降低手术时间超过3 h 的手术病人围术期压力性损伤的发生率，此发现有助于指导压力再分配在长期手术过程中对病人的手术定位中的应用。

3.3 工作中建立护理人员安全文化肌肉骨骼疾病困扰着护理工作人员，其中65%的人员表明整个人生历程中都伴随有下腰痛[11]。在医疗机构中，护理人员职业下腰痛的发生率很高[35]。李向芝等[36]对广州一家三级甲等医院护士调查，过去1 年里出现腰痛者307 例(61.16%)，最近1 周有腰痛症状者173 例(34.46%)。为改善护理人员腰痛，临床进行大量相关因素的研究，并尝试通过学习健身操、改进移动病人的方法来预防护士职业腰背痛发生[37-39]。Ratzon 等[40]认为，在工作中对护士的姿势进行人体工程学干预能够短期内减少医院护士骨骼肌肉疾病的发生。在Ma 等[41]研究中，护士工作时使用稳定的姿势进行病人的转移，有助于预防护理人员的骨骼肌肉疾病。Iwakiri 等[42]研究中，由于护理人员采取不合适的姿势抬高病人导致下腰痛，呼吁在卫生活动中增加护理设备的使用，同时增加正确护理方法的相关培训。Coman 等[7]的研究根据病人所处环境，开展与环境有关的辅助技术（机械的使用）的护理工作，能够降低护理人员的骨骼肌肉疾病，同时保持老年人的独立性和活动能力。

4 自然照护理念的体位管理技术相关研究的测量工具

4.1 老年舒适照护的评价工具老年人是慢性骨骼肌肉疾病的高发人群[24]，在老年人的体位管理中应纳入疼痛评估。目前常用疼痛评估工具有视觉模拟评估量表（Visual Analogue Scale，VAS）、数字评估量表（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale，FPS）、语言描述评估量表（Verbal Rating Scale，VRS）、Wong-Baker 面部表情量表法（Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，FPS-R）、麦吉尔疼痛问卷（Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ）、简明疼痛评估表（Brief Pain Inventory，BPI）、整体疼痛评估问卷（Global Pain Scale，GPS）[43]等。在《2019 版压力性损伤预防与治疗临床实践指南》中强调定位时应关注病人疼痛与舒适度[44]。在石晓博[45]的研究中，使用5 级10 分制主观评价法，评价受试者的舒适度。在一篇术中曲线仰卧位预防压力性损伤的研究中，作者通过自制手术病人体位舒适度数字评分表，采用Likert 5 级评分法评价病人舒适度[46]。在袁媛[47]的研究中，使用舒适状态量表（General Conmfort Qusetionnarie，GCQ）对胆道手术病人术中舒适度进行评价。而在国外研究中，部分学者利用VAS 疼痛量表评估病人的舒适度[48-49]。

4.2 皮肤压力性损伤的预警测量工具压力性损伤预防重于治疗，在临床工作中“指压不变白”作为压力性损伤Ⅰ期鉴别的常用方法，与之相关的测评工具有早期压疮判定器。临床常用的压力性损伤风险评估工具有Braden 压疮风险评估量表、Waterlow 评估量表、Norton 评估量表、压力性损伤风险评估工具（The Pressure Ulcer Risk Primary or Secondary Evaluation Tool，PURPOSE-T）[50]、OH 评估法[51]等。根据病人特点评估皮肤状况，早期预见性地预警压力性损伤的发生。但评估量表使用中存在不能直观体现病人的身体受压部位压力的问题，临床体位管理技术存在一些缺陷。研究者开始尝试更直观的压力预警测量工具。Gunningberg 等[52]的研究显示，持续床边压力映射/连续床旁压力图（continuous bedside pressure mapping，CBPM）能够以实时彩色图像显示病人的压力点，显示压力在身体垫界面的分布情况，可以提高工作人员的意识，并专注于预防压力性损伤。在Helvig 等[53]研究中使用高频超声监测老人足跟压力，与视觉评估法比较，能够较早发现隐匿性损伤。Wang 等[54]使用便携式压力测试仪，通过生物力学指标反馈Ⅰ期压力性损伤和深部组织损伤。江小琼等[55]通过皮肤温度监测达到皮肤压力性损伤的预测效果。李增勇等[56]使用近红外光谱法进行压疮的预警测评。

4.3 照护者职业腰痛的评价工具关注被照护者的同时，照护者也逐渐被众多学者纳入研究。一项关于照护者负担的多因素研究中，身体健康的损害是照护者正在承受的负担之一[57]。在医疗机构中，护理人员主要承担病人的照护工作，而大部分护理人员却正在承受着骨骼肌肉疾病[11]。在“健康中国战略”的背景下，照护者的健康理应受到重视。应该对照护者身体的骨骼肌肉情况进行评估、干预。Ratzon 等[40]在研究短期护士职业相关骨骼肌肉疾病中，应用快速全身评估表（Rapid Entire Body Assessment，REBA）评估护士工作时的身体姿势与骨骼肌肉疾病的相关性，并在护士工作前后使用北欧标准的肌肉骨骼症状分析问卷（The Standardized Nordic Questionnaire for the Analysis of Musculoskeletal Symptoms，SNQ）评价身体的不适与疼痛。国内针对护理人员职业腰背痛采用Roland-Morris 功能障碍调查表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）[58]、日本骨科协会评估治疗分数[59]及汉化的肌肉骨骼问卷[60]等评价护士腰背功能状况。针对照护者的生活质量采用健康状况问卷（MOS Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）[61]进行评价。

5 自然照护理念的体位管理技术在实际推广应用中遇到的问题与思考

5.1 关于自然照护理念普及不足、推广范围局限的思考近年来，自然照护理念逐渐开始在国内推广，主要实施人群是医院的护理工作者，受众人群是压力性损伤高危人群。实际上自然照护理念的价值意义不仅止于此。在日本，自然照护理念主要致力于残障、失能人士的援助护理。目前，国内自然照护理念推广范围过于局限，中国继日本之后正在步入老龄化社会，中日同属亚洲，且两国文化、生活相似，众多学者在探讨、效仿日本的养老服务模式[62]。自然照护理念的体位管理技术不该仅应用于压力性损伤高危人群，应服务于社区、居家养老的老年人及失能老人。但现实是家庭照护者缺乏专业指导，这导致照护者在照护中由于操作不当，增加老年人不适、疼痛[63]，甚至辅助用具使用不当造成二次伤害。同时，照护者身体健康也受到损害[64]。

大数据时代，人口老龄化与信息化是社会发展的两大趋势。在智慧养老视域下探究中国养老服务体系，将数字化、虚拟化的数据与老年照护相融合[65]，促进新技术、新理念的推广发展。由于被照护者需求个体化、碎片化，呈现多层次的特点，而照护主体信息不对称、不精细、不全面的问题，造成照护供需的结构性错位。应开展信息驱动智慧服务，利用智能终端设备、线上服务平台、线下服务等[66]，以顺应时代促进发展。总之，互联网＋、大数据平台、智能终端设备等为新理念、新技术的推广提供了新的发展思路。

5.2 辅助用具使用不足辅助用具的使用是自然照护理念的体位管理技术实施要素之一，但现实中却极少见到辅助用具的使用。在临床护理工作中，医护人员采用原始的手动处理方式进行工作。病人翻身、移乘等损耗护理人员身体的大部分工作仍然手动进行。手动处理病人是造成医护人员腰痛的主要原因。在日本，研究者通过使用滑片协助病人翻身，减轻照护者的负担[67]。老年人由于行动不便导致视野缩小，而居家养老环境布局忽略老年人的生理特点与需求，这导致老年人的需求与居家护理结构不对称，其结果是老年人容易发生意外。人工智能高速发展的时代对居家养老的护理设备提出新的挑战，如智能轮椅等辅助用具需要被认识并鼓励使用。

人工智能（artificial intelligence，AI）被誉为医疗领域最具变革性的技术，影响着医疗保健工作，AI 可用于临床决策支持、疾病管理、病人参与和运营改进[68]等。在搬运、移乘、翻身等损害医护人员骨骼肌肉的领域，AI 机器人也同样做出重要贡献[69-70]。甚至在复杂的外科手术领域，AI 机器人被广泛应用[71-72]。但AI 作为新兴产业，需要国家把控AI 战略。应以日本的经验教训引以为戒，注重AI 专业学术的发展，及时弥补专业技术人员的不足，而这也是导致AI 技术在临床中使用不足的原因[73]。同时AI 的安全使用也极为重要，在一项安全的移动和护理病人的大型教育计划中，通过专业的培训增加有关病人安全操作的知识，同时有效保护照护者因操作姿势不当诱发的骨骼肌肉损伤[74]。辅助用具固然能够有效协助照护者工作，但由于以上种种因素都导致辅助用具的利用率不高，这是未来护理领域AI 发展的重要方向。

6 小结

当前，自然照护理念的体位管理技术被广泛应用在医院内病人压力性损伤的体位管理中，传播者主要是医院的护理人员。护理人员可尝试成立专科护理小组，利用互联网＋、健康教育大讲堂的社区实践、智能终端设备等传播自然照护理念的体位管理技术，让新理念、新技术应用于老年人、半失能与失能病人、残障人士等群体，扩大受众人群。通过自然照护理念的传播转变当前的安全文化，使照护者、被照护者同样受到保护与重视。在医疗护理工作中，鼓励使用安全的辅助用具，逐渐摒弃传统手动的护理方式。如果将安全文化理解更宽泛的话，病人安全不再单纯指身体的安全，还包括医院、社区、家庭等生活环境的安全，这种安全文化的转变需要继续努力。