自由体位分娩在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的应用

刘广谱，赵玲，张晓丽，张惠欣

孕妇产时的体位会对分娩结局产生影响，自由体位分娩作为一种更符合女性生理和心理的一种产时体位，在1996 年由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出并倡导临床应用[1]。目前随着我国二孩、三孩政策的放开，瘢痕子宫再妊娠孕妇显著增加，中国、美国和英国等多国指南均推荐剖宫产术后瘢痕子宫孕妇在有条件的医疗机构进行剖宫产术后再次妊娠阴道试产，其成功率为60%～80%[2]。近年来，自由体位分娩在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）产妇中的应用也积累了一定的经验，现结合相关文献复习自由体位对分娩的影响，并对其在VBAC 产妇分娩中的应用进行综述。

1 自由体位分娩

自由体位分娩是指在分娩过程中，产妇根据个人意愿自主选择改变分娩姿势，包括站位、坐位、卧位、侧卧、蹲位和膝胸位等[3]，是一种更人性化的分娩体位。产妇在分娩过程中变换体位可以使骨盆形状及大小发生微小变化，从而使胎头在第一产程处于最佳位置，也有利于胎头在第二产程中的运动（下降、俯曲及内旋转）[4]。一篇纳入30 项随机对照试验的系统综述显示，与传统仰卧位分娩相比，产程中自主改变体位的优点是胎心率异常的发生率少（直立位）、疼痛减轻（直立位、侧卧位、蹲位）及会阴侧切率更低（直立位、蹲位）。但同时也发现，相比仰卧位分娩，自主体位分娩可能会增加产后出血的发生风险[5]。

2 分娩体位对母胎结局的影响

2.1 会阴裂伤

2.1.1 非VBAC 产妇 产时不同的分娩体位与会阴裂伤的发生有关。研究显示，第一产程时的体位与发生会阴裂伤无明显相关性（RR=0.92，95%CI：0.82～1.04）[6]。第二产程时直立位比水平位更易发生Ⅱ度会阴裂伤（RR=1.20，95%CI：1.00～1.44），而Ⅲ/Ⅳ度会阴裂伤无明显差异（RR=0.72，95%CI：0.32～1.65）[5]；相比仰卧位，第二产程选择手膝位分娩可以减少会阴切开及Ⅱ度裂伤的发生（10.5%vs.43.4%,P＜0.001）[7]；仰卧位分娩会增加产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）的风险，而跪姿分娩可以减少OASIS 的发生[8]。但是法国妇产科医师学会（French College of Gynecologists and Obstetricians，CNGOF）的观点认为，第二产程时的体位与会阴裂伤（包括OASIS）的发生无关（2 级证据）[9]。

2.1.2 VBAC 产妇 Räisänen 等[10]研究回顾性分析了463 086 例经阴道分娩的病例后发现，剖宫产术后首次阴道分娩的产妇严重会阴裂伤的发生率是初产妇的1.8 倍（1.8%vs.1.0%）。Jardine 等[11]的研究显示，第一胎为紧急剖宫产的VBAC 产妇分娩时发生OASIS 的风险高于初产妇（RR=1.31，95%CI：1.20～1.43），而第一胎为择期剖宫产的VBAC 产妇与初产妇比较差异无统计学意义（RR=1.06，95%CI：0.89～1.29）。Elvander 等[12]的研究也显示VBAC 产妇比初产妇分娩时更易发生OASIS（RR=1.42,95%CI：1.23～1.63），第一胎为宫口开全的剖宫产比择期剖宫产的OASIS 发生率稍低（8.9%vs.11.5%），但差异无统计学意义（RR=0.78，95%CI：0.50～1.23），同时认为产时的会阴保护对防止OASIS 有重要作用。瑞典一项包含VBAC 产妇在内的研究发现，相比坐位分娩，截石位分娩更易发生OASIS（初产妇RR=1.17，95%CI：1.06～1.29；经产妇RR=1.66，95%CI：1.35～2.05）；经产妇坐位或蹲位分娩时，OASIS 风险也增加[13]。Thies-Lagergren 等[14]的研究则认为，产妇选择坐位分娩时易发生会阴裂伤，而VBAC 产妇坐位分娩时更易导致OASIS。

目前VBAC 产妇易发生OASIS 的机制尚不清楚。Räisänen 等[10]认为其是由于胎头和骨盆不相称造成的，而头盆不称也可能是第一胎剖宫产的原因。另有学者认为，VBAC 产妇作为经产妇，产程进展及胎头下降速度较快，而阴道、会阴及周围的组织不能像经产妇一样相应扩张而导致严重会阴裂伤[15]。因此，减缓产程进展速度对于减少VBAC 产妇严重会阴裂伤尤为重要。

2.2 难产

2.2.1 产妇体位对骨盆的影响 胎头位置异常是难产发生的主要原因，其中以枕横位和枕后位最常见。临床上因胎头位置异常导致的剖宫产，常归因于“头盆不称”或“狭小骨盆”。目前对女性骨盆生物力学的研究表明，产程中孕妇可以通过改变体位增大骨盆空间以促进安全分娩[16]。Hemmerich 等[17-18]研究显示，孕妇由站立位变为蹲位会使骨盆入口的横径减小，各骨盆平面的前后径、中骨盆及骨盆出口横径均增大，并且认为骨盆的最大空间是在变换体位时获得。当孕妇由站立位变为手膝位（四肢着地）时，各骨盆后径均会增大[16]，该体位在临床中也常用于处理肩难产。由于大多数难产是在第一产程活跃期时诊断，此时正处于胎头入盆衔接，因此孕妇在第一产程可采用站立位或手膝位而不建议蹲位[19]。

另外，骨盆与脊柱的关系及腰椎的曲度也是决定胎儿能否顺利经过产道的重要因素[20]，当孕妇的骨盆入口平面垂直于脊柱、腰椎曲度平直时可达到最佳的分娩条件。研究显示，髋关节屈曲、外展会对骨盆平面位置产生影响，而大腿的活动对腰椎曲度的影响不大，但该研究中16 例实现阴道分娩的产妇均未达到最佳的分娩条件，认为最佳体位并不是阴道分娩的必要条件，但当发生梗阻性难产时可能有助于产程的进展[21]。

2.2.2 产妇体位与难产 在通过孕妇体位纠正胎头位置异常的研究发现，与自主体位相比，产妇采取改良Sims 体位可有效促进持续性枕后位转向枕前位（成功率50.8%vs.21.7%，P=0.001）[22]。改良Sims 体位即孕妇向胎儿脊柱对侧侧卧，上腿置于腿架上，膝关节弯曲90°且轻度内旋，同时下腿伸直。但也有研究发现，孕妇取侧卧位与仰卧位分娩时，胎头由枕后位转向枕前位成功率差异无统计学意义（P=0.887）[23]。我国的一项由226 例孕妇参与的随机对照试验显示，与单纯对侧侧卧位相比，孕妇取对侧侧卧位结合髋关节极度屈曲、外展，能有效矫正胎儿枕后位（成功率87.6%vs.65.7%，P=0.004）[24]。也有国内学者认为，对侧膝胸卧位是纠正枕横位和枕后位、促进胎头内旋转的最佳姿势，即孕妇向胎背对侧俯卧，下腿膝部自然弯曲，上腿置于腿架上（距床面20 cm）或腿下放置一枕头，前胸尽量贴于床面，前半部抬高30°[25]。

一项纳入了25 项随机对照试验的荟萃分析显示，无分娩镇痛的孕妇在第一产程选择直立位（坐、站、蹲、跪）比水平位（平卧位、仰卧位、侧卧位）有更高的阴道分娩率（RR=1.26，95%CI：1.11～1.42）和更低的阴道助产率（RR=0.18，95%CI：0.04～0.75）；而在有分娩镇痛的孕妇中，水平位与直立位在阴道分娩率（RR=0.99，95%CI：0.86～1.15）、助产率（RR=1.41，95%CI：0.77～2.56）和剖宫产率（RR=1.05，95%CI：0.83～1.32）上差异无统计学意义[6]。另有研究发现，第二产程孕妇采取骶骨可活动体位（坐、站、蹲、跪）不仅有利于减少难产的发生，而且对女性的骨盆结构更有益，这可能与骶尾关节活动使骨盆径线增加的同时，骨盆受力相应减少有关[26]。

2.2.3 变换体位与难产 分娩是一个动态的过程，骨盆活动是促进安全分娩的要素之一[17-18]。研究显示，与水平位（平卧位、仰卧位及侧卧位）相比，无镇痛麻醉的孕妇在第一产程选择走步能增加阴道分娩率（RR=1.26，95%CI：1.11～1.42），降低阴道助产率（RR＝0.50，95%CI：0.28～0.89）及剖宫产率（RR=0.71，95%CI：0.54～0.94）[6]。目前证据支持在第一产程无镇痛麻醉的孕妇选择直立和行走，有镇痛麻醉孕妇可根据自己的意愿选择自己舒适的体位[27]。在一项关于第二产程改变体位对分娩结局影响的研究中，将150 例分娩镇痛下的产妇随机分为2 组，观察组在第二产程早期（不自主用力前）指导动态变换体位，对照组第二产程全程仰卧位分娩，结果显示，观察组顺产成功率更高（74.0% vs.50.6%，P＜0.05），器械助产率（24%vs.39%，P＜0.05）及剖宫产率明显降低（1.4%vs.10.4%，P＜0.05）[28]。

2.3 产程时限

2.3.1 非VBAC 产妇 在一项纳入了5 218 例孕妇的荟萃分析显示，与水平位（平卧位、仰卧位、侧卧位）相比，直立位（坐、站、蹲、跪）的第一产程时间缩短了82 min[6]。在另一项包含1 985 例产妇的系统荟萃分析显示，与仰卧位相比，骶骨可活动体位分娩（跪姿、手膝位、坐位、侧卧位）可以缩短第二产程21.12 min[29]。在土耳其的一项研究中，第二产程采取蹲位比仰卧位的产程更短（21.02 min vs.55.4 min，P＜0.001）、产妇的满意度更高[30]。在我国的一项由多中心参与、第二产程随机采用手膝位及仰卧位分娩的试验中，相比仰卧位，手膝位产妇的第二产程更长（45.3 min vs.32.1 min，P＜0.001）、会阴侧切率更低（OR＝0.024，95%CI：0.011～0.051，P＜0.001）[7]。

2.3.2 VBAC 产妇 Grylka-Baeschlin 等[31]的研究显示，VBAC 产妇第一产程持续时间与初产妇相似（7.42 h vs.7.00 h，P＝0.303），第二产程比初产妇短（0.55 h vs.0.77 h，P＝0.019）。而在Rusavy 等[32]的研究中，VBAC 产妇比初产妇的第一产程时间短（289 min vs.347 min，P＜0.001），且VBAC 产妇之间第一产程也有显著差别，第一胎是在产程晚期实施的剖宫产（宫口开大≥8 cm）明显短于产程早期实施的剖宫产（230 min vs.296 min，P=0.007）。另有研究也显示，第一胎的剖宫产时机会对VBAC 产程有明显影响，第二产程实施的剖宫产（4.2 h）明显短于择期（6.3 h）、潜伏期（7.0 h）及活跃期（6.9 h）实施的剖宫产[33]。

对于VBAC 的产程时限目前仍没有单独的界定，作为高危经产妇，VBAC 产妇产程进展快于初产妇，而直立位分娩（坐、站、蹲、跪）可能会进一步缩短产程，产程中应选取合适的分娩体位避免急产的发生；同时，产程中积极调整产妇的体位，警惕并尽早发现产程停滞或胎头下降停滞，避免不良结局的发生。

2.4 胎儿结局仰卧位分娩时，妊娠子宫压迫腹主动脉及下腔静脉使母体回心血量减少、胎盘灌注减少，导致胎儿缺氧。直立位或侧卧位可以减少血管压迫，改善胎盘子宫灌注，减少胎心率异常的发生。Paternotte 等[34]的研究显示，仰卧位与侧卧位分娩的新生儿，在发病率和死亡率上差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，自由体位分娩可以减轻产妇紧张、焦虑的情绪，降低体内儿茶酚胺水平，减少脐血管痉挛，从而降低新生儿窒息率。

3 结语

产程中没有任何单一体位是最佳的分娩体位，自由体位分娩更多强调的是产妇的“动”，包括行走、各种姿势的改变等。产妇在产程中不时改变体位可以使胎头以理想的姿势入盆，从而预防因胎头位置异常而导致的难产；当产程中出现胎头不均倾、持续性枕后位和枕横位等胎头位置异常时，可以尝试变换产妇体位调整骨盆与胎头的适应性以避免难产。

随着物质生活水平的提高，产妇产时的精神心理状况越来越受到重视，在保障母胎安全的前提下，如何让产妇在舒适、放松的环境中分娩是产科医务工作者的责任。自由体位分娩是一种更加尊重女性自我感受的分娩体位，不仅能通过产时变换体位改善分娩结局，还能充分调动产妇的主动性，减少恐惧、紧张情绪，值得临床推广应用。但VBAC 产妇直立位分娩可能会加快产程、增加会阴重度裂伤的风险，因此临床中产程进展过快者应避免直立位分娩，以减少急产的发生；第二产程应避免坐位或蹲位分娩并注意会阴的保护，以预防重度会阴裂伤的发生。