一站式经导管主动脉瓣置换术联合经皮冠状动脉介入术的可行性分析

张航 安景辉 刘苏 马千里 石凤梧

2002 年，Cribier 等[1]成功开展了全球首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），即将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入病变的主动脉瓣处，使其在功能上实现对病变主动脉瓣的置换。据调查，高龄主动脉瓣狭窄患者常合并有不同程度的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），严重者发病率可达50%[2-4]。高龄、高危、有外科手术禁忌的患者不宜接受常规开胸手术（风险大而获益低）；一站式经导管主动脉瓣置换术联合经皮冠状动脉介入术（TAVR＋PCI）可在一定程度上规避外科手术的风险，减少相关并发症，可在微创介入下同时解决患者主动脉瓣及冠状动脉病变2 个问题。但一站式TAVR＋PCI 难度大、风险高，国内相关研究不甚充足，故手术经验相对匮乏。现对本中心2 例一站式TAVR＋PCI 病例进行回顾性分析，总结相关经验，并对其临床可行性进行系统性探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例1，女性，71 岁，因间断胸闷、心悸8 个月，加重半个月入院。查体：神志清晰，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音。心率87 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。腹部膨隆，肝区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。入院心电图示窦性心律，左心室肥厚伴ST-T 改变。入院超声心动图示主动脉瓣重度狭窄，轻中度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全。Teichholz 法测量左室射血分数（LVEF）约为41.2%。主动脉瓣上流速为524 cm/s、跨瓣压差为63 mmHg。多排计算机断层扫描（MSCT）示瓣环 29.3 mm×32.2 mm，主动脉窦39.9 mm，窦管交界30.9 mm，左室流出道20.4 mm，左冠开口距离10.3 mm，右冠开口距离9.2 mm，左股6.8 mm，右股5.3 mm，瓣环上4 cm，升主横径35.6 mm，左室流出道与升主夹角153.6°。冠状动脉造影示右优势，左主干未见明显异常；左前降支散在斑块浸润，对角支中段可见一局限狭窄约90%；左回旋支散在斑块浸润，近段可见约80%局限狭窄；右冠散在斑块浸润，第二转折前可见约70%局限狭窄。N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1 542 pg/mL。综合诊断：（1）心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全；（2）冠心病，不稳定型心绞痛；（3）高血压3 级，高危；（4）心力衰竭，心功能Ⅳ级。美国胸外科医师协会（STS）评分8.5%，有3 位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。

病例2，男性，72 岁，因间断胸闷、气短1 年，加重2 个月入院。查体：神清，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音。心率72 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音。腹部膨隆，肝区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。入院心电图示窦性心律，左心室肥厚伴ST-T 改变。入院超声心动图示主动脉瓣重度狭窄；二尖瓣轻中度关闭不全;三尖瓣中度关闭不全。Teichholz 法测量LVEF 约为38.6%。主动脉瓣上流速为634 cm/s、跨瓣压差为72 mmHg。多排计算机断层扫描（MSCT）示瓣环27.6 mm×23.1 mm，主动脉窦44.8 mm，窦管交界33.2 mm，左室流出道 21.4 mm，左冠开口距离21 mm，右冠开口距离15.2 mm，左股6.4 mm，右股8.0 mm，瓣环上4 cm，升主横径32.7 mm，左室流出道与升主夹角155.9°。冠状动脉造影示右优势，左主干未见明显异常；左前降近段可见约80%局限狭窄；第一对角支可见65%局限狭窄；左回旋支散在斑块浸润，未见明显有意义狭窄。NT-proBNP 1 560 pg/mL。综合诊断：（1）心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全；（2）冠心病，不稳定型心绞痛；（3）心力衰竭，心功能Ⅳ级。美国胸外科医师协会（STS）评分7.8%，有3 位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。

该2 例患者经1 周强心、利尿等综合治疗后，不适症状较前稍有缓解。经本中心TAVR 团队全面分析病情后一致认为该患者不宜行常规开胸直视下换瓣＋冠状动脉旁路移植术手术，且继续药物保守治疗患者获益不佳，经多学科会诊讨论后，最终制定出于心脏外科杂交手术室在全麻备体外循环下行一站式TAVR＋PCI 的手术方案。

1.2 手术

病例1：麻醉成功后，自颈部穿刺置右心室起搏导管。肝素化,经左股动脉置6 F 鞘管，送入6 F SAL1.0 导引管至右冠状动脉开口。Sion 导丝到达右冠状动脉远端，应用2.5×15 mm Sprinter 球囊以10 atm×10 s 预扩张病变后，以16 atm×10 s 在第二转折处植入NANO 4.0 mm×21 mm 国产药物支架1 枚；应用4.0×9 mm NC Sprinter 球囊以18 atm×10 s 后扩张。术后支架膨胀良好，无夹层和血栓形成，无边支闭塞，血流TIMI 3 级，撤出球扩系统。经左股动脉置猪尾导管行主动脉根部造影。右股部取纵切口，右股动脉置入10 F 动脉鞘，沿右侧10 F 股动脉鞘送入AL2 导管至升主动脉，直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2 导管沿导丝送至左心室，经AL2 导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2 导管；撤出10 F血管鞘，沿超硬导丝置入20 F 导引鞘。沿超硬导丝置入球囊扩张管，在超速起搏180 次/min 下以25 mm 球囊扩张1 次，造影无反流，撤出球囊。沿超硬导丝送入瓣膜输送系统，在超速起搏180 次/min下置入Venus A 29 mm 介入瓣膜，置入瓣膜定位好，但出现一过性三度房室传导阻滞，后自动缓解。行主动脉根部造影，见瓣膜开放好，未影响冠状动脉开口，舒张期无反流。经胸超声心动图示瓣膜启闭好，瓣口流速不高，无反流。

病例2：麻醉成功后，自颈部穿刺置右心室起搏导管。肝素化,经左股动脉置6 F 鞘管，送入6 F EBU3.5 导引管至左冠状动脉开口。Sion 和Sion Blue 导丝到达前降支和对角支远端，应用2.5 mm×15 mm Sprinter 球囊以10 atm×10 s 预扩张病变后，以14 atm×10 s 植 入Resohute I 3.5 mm×22 mm药物支架1 枚；应用3.5 mm×10 mm 飞龙球囊以18 atm×10 s 后扩张。术后支架膨胀良好，无夹层和血栓形成，无边支闭塞，血流TIMI 3 级，撤出球扩系统。经左股动脉置猪尾导管行主动脉根部造影。右股部取纵切口，右股动脉置入10 F 动脉鞘，沿右侧10 F 股动脉鞘送入AL2 导管至升主动脉，直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2 导管沿导丝送至左心室，经AL2 导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2 导管；撤出10 F 血管鞘，沿超硬导丝置入20 F 导引鞘。沿超硬导丝置入球囊扩张管，在超速起搏180 次/min 下以25 mm 球囊扩张1 次，造影无反流，撤出球囊。沿超硬导丝送入瓣膜输送系统，在超速起搏180 次/min下置入Venus A 29 mm 介入瓣膜，置入瓣膜定位好。行主动脉根部造影，见瓣膜开放好，未影响冠状动脉开口，舒张期无反流。经胸超声心动图示瓣膜启闭好，瓣口流速不高，无反流。术后2 例患者安返重症监护病房，给予特级护理、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌等综合治疗。

2 结果

2 例患者均在全麻备体外循环下成功完成了一站式TAVR＋PCI，术后不适症状均不同程度的减轻或消失。术后3 个月随访发现，2 例患者的心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级；超声心动图均提示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，无或少量瓣周反流，平均左室射血分数提升至69.2%；2 例患者的冠状动脉增强计算机体层血管成像结果均未提示支架内再狭窄。

3 讨论

既往研究发现合并冠心病的主动脉瓣疾病患者在开胸直视下仅行TAVR，预后效果往往不佳，冠状动脉病变会显著影响患者的长期预后；若该类患者在开胸直视下行TAVR＋冠状动脉旁路移植术（在处理主动脉瓣病变的同时同期对病变的冠状动脉进行处理），不仅不会增加手术风险，反而能显著改善患者的长期预后。因此，同期完成TAVR 和冠状动脉旁路移植术为主动脉瓣病变合并冠心病人群的标准治疗方案，但该类患者往往高龄或存在外科手术禁忌证，因此该类患者的手术获益较低。近年来，心血管领域的微创介入技术迅猛发展，TAVR、PCI等技术成熟、应用广泛[5-6]。TAVR＋PCI 逐渐替代外科开胸直视下TAVR＋冠状动脉旁路移植术，成为治疗主动脉瓣疾病合并冠心病高危患者的最佳手段。虽然目前实施PCI 对主动脉瓣病变合并冠心病患者的益处尚未被明确证实，但现阶段仍建议在对冠状动脉严重狭窄的主动脉瓣疾病患者行TAVR 时进行PCI，处理狭窄的冠状动脉[7-8]。

一站式TAVR＋PCI 集中了多科室力量同时处理了主动脉瓣及冠状动脉2 处的病变，从而有效避免了先行PCI 后TAVR 术中的出血问题（PCI 术后持续双抗治疗，加大了TAVR 术中的出血风险），以及先行TAVR 后PCI 操作困难等问题[9-11]。此外，一站式手术还可减少穿刺次数，降低穿刺风险，缩短手术等待及住院时间，提高整体手术成功率。一站式TAVR＋PCI 术后，患者的主动脉瓣病变、冠状动脉病变同期得到了有效的干预，血流动力学状态逐步恢复稳定，患者的心功能得到了有效的提高。

一站式TAVR＋PCI 安全、可靠，是治疗主动脉瓣病变合并冠状动脉狭窄患者的有效方法，但由于本研究样本量较小，后续结论仍需更多病例、数据进一步验证。

通过本研究，我中心总结如下经验包括：（1）加强介入团队协作能力，紧密配合；（2）开展一站式TAVR＋PCI 的初级中心，应优先选择简单病例进行探索、学习，掌握足够经验技巧后逐步过渡到复杂病例；（3）术前评估充分、严谨，提前做好应急预案；（4）简化PCI（主支狭窄＞70%或左主干狭窄＞50%需要PCI 干预处理；分支病变通常不处理）；（5）对于术前射血分数较低、心功能较差的主动脉瓣重度狭窄患者，在行PCI 前，应预先跨瓣将猪尾导管预留至左心室内，一旦发生血流动力学障碍，应紧急行球囊扩张，打开狭窄的瓣膜，以恢复循环的稳定；（6）充分认识机械循环辅助的重要性，高危手术应提前备好机械循环辅助装置，若有需要，及时辅助。