冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

邵帅 李广平

心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指患者在心脏疾病症状出现后1 h 内突然死亡［1-2］。在欧美国家,有超过20%的死因源于SCD［1］,欧洲每年死于SCD 的患者达25 万例［2］,美国2016 年全年死于SCD 的患者超过34 万例［3］。中国每年发生的SCD估测为54.4 万例,且男性高于女性［4］。国内一项注册研究对1 018 例急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)合并心力衰竭患者进行平均2.8 年的随访,发现SCD 发生率为5%,年发生率约1.8%［5］。由此可见,SCD 的预防任重而道远。

1 冠心病患者SCD 的预防

1.1 冠心病血运重建的作用

冠心病是成年人发生SCD 的主要原因,其根本机制在于心肌梗死后瘢痕的形成导致心肌局部电传导紊乱,从而引起室性心律失常(包括持续性室速、心室颤动等)［2,6］。对于院外出现过心脏停搏的患者,一旦排除非心源性因素,就可及早进行血运重建,从而显著提高患者生存率,使冠状动脉血栓栓塞性疾病引起的SCD 发生率降低［7-8］。2015 年美国心脏协会(AHA)和2017 年欧洲心脏病学会(ESC)在ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)管理指南中明确提出,对于院外出现心脏停搏的STEMI 患者,推荐及时进行血运重建［9-10］。

1.2 血运重建后心脏性猝死的发生

单纯的血运重建并不能完全预防SCD 的发生。AMI 合并心力衰竭患者2 年死亡率平均为30%,其中室速为主要死亡原因［11］。冠脉血运重建减少了心肌缺血的发生,从而减少了室性心律失常的发生,降低了SCD 的发生率。但除心肌缺血因素外,心力衰竭、儿茶酚胺分泌过多、电解质紊乱及心肌瘢痕组织周围异常电活动等因素亦可引起冠心病患者SCD 的发生［12］。2014 年的一项研究观察了2 804例STEMI 患者血运重建后的长期预后,发现一个月内死亡的主要原因为心源性休克和心脏骤停导致的缺氧性脑损伤;远期死亡原因中,SCD 继心源性休克和肿瘤之后位居第三位［13］。因此,对于冠心病患者尤其是心肌梗死患者,血运重建后进行SCD 的预防尤为重要。

1.3 心肌梗死合并心力衰竭患者心脏性猝死的发生风险

心肌梗死合并心力衰竭患者发生致命性心律失常的风险远高于单纯心肌梗死患者。一项平均随访3.2 年的研究显示,LVEF≤35%的心肌梗死患者经血运重建后死亡风险更高,且早期死亡率远高于远期［14］,其原因在于直接经皮冠脉介入术(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)并不能很好地逆转左室重构(reverse left ventricular remodeling,r-LVR),而r-LVR 被认为是AMI 患者远期预后良好的重要预测因素之一［15］。一项多中心研究观察了PPCI 对AMI 患者r-LVR 的作用,研究者对接受PPCI 的110 例AMI 患者进行超声心动图检查,将“左室收缩末容积下降>10%”作为r-LVR的标准,并进行平均2 年的临床随访,结果发现仅有39%的患者能够实现r-LVR,这部分患者2 年内的SCD 发生率为2.7%［16］。

2 心脏性猝死高风险人群的识别

目前已证实,SCD 高风险患者植入植入式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)可有效提高生存率,利用QT/QRS 比值可预测植入ICD 作为SCD 一级预防的有效性［17］。近期一项针对美国ICD 植入患者的长期预后观察研究指出,缺血性心肌病患者ICD 放电或超速抑制的发生率更高［18］。然而,如何识别SCD 高风险患者是目前临床中亟待解决的问题。

2.1 心脏性猝死高风险因素

SCD 的高风险因素主要包括冠心病、LVEF≤40%、无症状性非持续性室速及可诱发的持续性室速或心室颤动［19-20］。2017 年AHA/ACC/HRS 指南明确指出,对于有心肌梗死病史患者,若同时合并有LVEF<35%且NYHA Ⅱ—Ⅲ级,或LVEF <30%且NYHAⅠ级,则推荐在心肌梗死后40 d 或冠脉血运重建后90 d 给予ICD 植入治疗作为一级预防(ⅠA类推荐)［21］,暂时不适宜接受ICD 植入者可采用可穿戴式心脏除颤器(wearable cardioverter defibrillator,WCD)进行桥接治疗［21］,利用WCD 自动程序和远程心电监护干预可确保WCD 的疗效和安全性［22］。ICD 适用于二级预防的人群包括存在SCD或室性心律失常病史且排除了可逆性因素的患者(ⅠA 类推荐);有心肌梗死病史、存在非持续性室性心律失常且LVEF <40%、电生理检查可诱发室性心律失常的患者(ⅠB 类推荐)［21］。目前,我国电生理与起搏专家共同提出了1.5 级预防的概念,即在国际公认的一级预防适应证的基础上,增加四大危险因素之一(如EF<30%、频发室性早搏、非持续性室速、晕厥及晕厥前兆等高风险因素),有利于科学识别心脏性猝死高危人群,并加强防治。

2.2 心脏性猝死危险因素分层的作用

2020 年日本的一项真实世界研究入选1 409 例LVEF≤35%的急性失代偿性心力衰竭患者,选择年龄更小［(69.3 ±12.9)/(74.2 ±13.6)岁］、LVEF更低(25.4% ±7.4%/ 29.5% ±6.9%)、有室性心律失常病史的患者接受ICD 治疗;对这部分患者随访1 年后发现,ICD 治疗可显著降低SCD 及心律失常相关死亡的发生率,但全因死亡率无明显改善［23］。而有相当一部分SCD 患者的LVEF 没有明显降低［24］,因此单纯使用LVEF 进行患者筛选可能会导致一部分患者错过最佳预防性治疗时机。由此可见,根据SCD 危险因素分层,特别是“1.5 级预防”概念的引入,能够更加合理地为SCD 高风险患者提供最佳治疗方案。

2.3 老年患者植入心脏复律除颤器的探讨

国际上对老年患者(尤其是≥75 岁)行预防性ICD 治疗能否获益仍存在争议。有研究者认为,≥65 岁且LVEF≤35%的心肌梗死患者在接受血运重建后行预防性ICD 治疗可显著降低死亡率［25］;也有研究者指出,一般状况差的老年患者并不能从预防性的ICD 治疗中获益［26］。虽然目前指南中并未明确行ICD 治疗患者的年龄限制,但2017 年AHA 指南中强调,对于老年患者应谨慎评估ICD 相关并发症和综合考虑其生存时间［21］。《2020 室性心律失常中国专家共识》也特别强调了要考虑预期生存时间>1 年这个因素,对于符合冠脉血运重建后SCD 一级预防和二级预防适应证的患者,若同时满足预期生存时间>1 年,则推荐ICD 治疗［27］。由此可见,对于高龄患者应综合评估其整体健康情况,并对相关症状的严重程度、并发症以及中远期预后做出客观细致的评价。

3 心脏性猝死预防的相关临床研究

3.1 一级预防相关研究

MADIT 研究入选196 例有心肌梗死病史的患者,符合NYHA Ⅰ—Ⅲ级、LVEF≤35%、存在无症状性非持续性室速且电生理检查可诱发室速,随机给予ICD 植入治疗或常规药物治疗,平均随访27 个月,发现对于存在室速高风险的心肌梗死病史患者,给予ICD 预防性治疗可有效提高其生存率［28］。MADIT-Ⅱ研究在LVEF≤30%的有心肌梗死病史患者中,同样发现与常规药物治疗相比,预防性ICD治疗可显著提高患者生存率［29］。在针对血运重建患者的亚组分析中,研究者发现对于缺血性心肌病患者,血运重建后ICD 治疗的获益呈时间依赖性:血运重建后6 个月给予ICD 治疗可显著降低全因死亡率,而早期接受ICD 治疗的患者预后并无显著改善［30］。MUSTT 研究入选704 例LVEF≤40%、6 个月内出现过无症状性非持续性室速,且40 d 内无心肌梗死或未行血运重建治疗的患者,经电生理检查诱发出持续性室速,证实ICD 治疗能够显著减少SCD 发生风险,同时提高生存率［21］。SCD-HeFT 研究观察了ICD 对心力衰竭患者的作用,证实ICD 治疗将全因死亡率降低了23%［31］;AL-KHATIB 等［32］在SCD-HeFT 研究中选取882 例缺血性心肌病患者进行亚组分析,认为在血运重建后6 个月行ICD 治疗可显著提高患者的生存率;另有研究者对SCDHeFT 研究的患者进行平均11 年的随访,发现其中的缺血性心力衰竭患者以及NYHA Ⅱ级患者应用ICD 的临床获益更为显著［33］。

3.2 二级预防相关研究

AVID 研究入选4 年内出现过室速或心室颤动,同时合并晕厥或LVEF≤40%的1 016 例患者,随机给予ICD(507 例)或抗心律失常药物(509 例)治疗,证实ICD 治疗组患者的生存率高于抗心律失常药物治疗组［34］。CASH 研究纳入288 例既往因室性心律失常导致心脏骤停的患者,排除72 h 内AMI、心脏手术、电解质紊乱或药物因素,证实在心脏事件发生后的5 年内植入ICD 获益更大［35］。CIDS 研究进一步证实了ICD 对于既往有过持续性室速、心室颤动或SCD 患者的长期获益［36-37］。

CONNOLLY 等［38］汇总AVID、CASH 和CIDS 三项研究进行荟萃分析,证实与抗心律失常药物治疗相比,ICD 治疗可以将死亡风险降低28%,心律失常死亡风险降低50%,且LVEF≤35%的患者较射血分数保留的患者从ICD 治疗中获益更大。由此可见,ICD 一级预防降低死亡率的效果远超二级预防。

4 心脏除颤器在我国的应用情况

我国2017 年的一项20 家医院的注册研究分析了ICD 在我国的临床应用现状,结果显示,接受ICD治疗的患者中,冠心病患者占28.6%,且一级预防(40.9%)远低于二级预防(59.1%)。而2013 年欧洲全年植入ICD 85 289 例,平均植入比为176 例/百万人口［39］。相较之下,我国ICD 的植入量远远不足,尤其是对冠心病患者和一级预防人群［5］。

5 结语

SCD 作为心血管疾病的第一大杀手,往往让人猝不及防。有相当一部分冠心病患者在接受血运重建后仍需要接受ICD 治疗,以预防SCD 的发生。在临床工作中,我们必须正确识别SCD 高危患者。对于血运重建后合并有以下至少一项的患者应视为高危:①有心脏骤停史;②心肌梗死≥40 d 且LVEF≤35%;有心肌梗死病史、LVEF <40%,且电生理检查可诱发持续性室速;③缺血性心肌病、NYHAⅡ—Ⅲ级、LVEF <35%。如果符合上述危险因素且合并以下任一情况者,强烈建议植入ICD 或心脏再同步化治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy with a defibrillator,CRT-D):①有晕厥前兆或晕厥史;②发生非持续性室速或频发室性早搏,尤其是多形性室性早搏;③更低的LVEF 值(LVEF<25%～30%)。总之,对冠心病患者行血运重建治疗后,应充分评估SCD 风险,并据此采取相应的治疗措施:对于高风险患者,建议实施ICD 或CRT-D治疗以挽救生命;对于高龄患者,则需要从临床症状、并发症、预期生存时间等多方面综合评估,以制定合理的治疗方案。