斑块型银屑病骨密度减低的关联因素分析及预测模型构建

赵振凯，王 睿，王宥霖，于翀立，汤自洁，晏 亮，董美含，李承新

解放军总医院第一医学中心 皮肤科，北京 100853

银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性系统性皮肤病，其中斑块型银屑病约占90%，典型临床表现为形态单一、界限清楚的覆着银白色鳞屑的红色斑块[1]。银屑病可合并心血管疾病、代谢综合征、炎症性肠病、骨质疏松、抑郁症等疾病[1-3]。越来越多的研究发现，银屑病患者较正常人群发生骨密度(bone mineral density，BMD)减低、骨折等骨病的风险更高[4-5]。目前认为，银屑病相关辅助性T细胞17(Th17细胞)的活化可直接分泌核因子-κB受体活化因子配体(receptor activator of NFκB ligand，RANKL)，或通过分泌IL-17诱导成骨细胞间接分泌更多的RANKL来促进破骨细胞的生成，导致患者骨密度减低、骨折风险升高[6]。因此，早期发现斑块型银屑病患者的低骨密度情况并采取一定预防措施延缓骨质疏松症和骨折的发生十分重要。本研究旨在分析斑块型银屑病患者临床特征与骨密度减低的相关性，构建斑块型银屑病患者骨密度减低的预测模型，为斑块型银屑病患者骨质疏松、骨折的防治提供参考。

对象与方法

1 研究对象 以2021年1月- 2022年3月我中心皮肤科收治的斑块型银屑病患者为病例组；另以同时期就诊于我中心皮肤科的非银屑病患者为对照组。1)病例组纳入标准：①符合斑块型银屑病诊断标准[1]；②年龄≥18岁；③自愿参与本项研究并签署知情同意书。2)对照组纳入标准：①同时期就诊于我中心皮肤科行骨密度检查的年龄、性别相近的非银屑病患者；②年龄≥18岁。3)病例组及对照组排除标准：①严重肝肾功能不全；②合并其他可影响骨密度的免疫性、内分泌性疾病或恶性肿瘤；③先天性关节发育异常、关节外伤、关节置换；④入组前3个月内系统使用激素、钙剂、双膦酸盐类等药物；⑤存在精神心理障碍性疾病。

2 测量指标及分析方法 采用美国HOLOGIC，Discovery-Wi型双能X线骨密度仪进行腰椎、左髋关节的骨密度测定，由经过专门培训的技术人员专人测定。所有患者于骨密度检测前空腹12 h以上抽取静脉血，测定血清钙、磷、碱性磷酸酶、三酰甘油、总胆固醇等指标。银屑病面积与严重程度指数评分(psoriasis area and severity index，PASI)=(头部面积分×头部严重程度分×0.1)+(上肢面积分×上肢严重程度分×0.2)+(躯干面积分×躯干严重程度分×0.3)+(下肢面积分×下肢严重程度分×0.4)，总分0 ～ 72分，分值越高，病情越严重。

比较病例组与对照组一般临床资料和骨密度值；分析斑块型银屑病骨密度减低的影响因素；构建斑块型银屑病骨密度减低的预测模型。骨密度诊断标准参照2019年《原发性骨质疏松症基层诊疗指南》制定的标准，即T ≤-2.5标准差(SD)为骨质疏松，-2.5SD＜T＜-1SD为骨量减少，T≥-1SD为骨质正常[7]。

3 统计学方法 应用SPSS27.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验。采用单因素和多因素logistic回归分析构建骨密度减低预测模型，P＜0.05为差异有统计学意义。根据多因素logistic回归分析结果构建的预测模型绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)，评价预测模型预测骨质减少的效能。

结 果

1 两组临床资料比较 共纳入80例斑块型银屑病患者(病例组)，男57例，女23例，平均年龄(46.29 ± 15.78)岁。60例非银屑病患者为对照组，男41例，女19例，平均年龄(50.82 ± 17.39)岁。两组人口学特征、基础病史及实验室指标等均无统计学差异(P＞0.05)。但斑块型银屑病组腰椎骨密度(-1.27 ± 1.11) g/cm2、髋关节骨密度(-0.92 ±0.82) g/cm2显著低于非银屑病组腰椎骨密度(-0.72 ±1.40) g/cm2、髋关节骨密度(-0.62 ± 0.81) g/cm2(P＜0.05)。银屑病组的PASI中位评分为10.15(IQR:7.33 ～ 14.55)。见表1。

表1 病例组与对照组的临床资料比较Tab. 1 Comparison of clinical data between the two groups

2 斑块型银屑病患者骨密度减低的影响因素分析以T≥-1SD为骨密度正常，将T≤-2.5SD和-2.5SD＜T＜-1SD合并为骨密度减低。以斑块型银屑病患者是否发生骨密度减低为因变量(赋值：是=1，否=0)，以年龄(赋值：实际值)、性别(赋值：男=1，女=0)、BMI(赋值：实测值)、病程(赋值：＜10年=0，≥10年=1)、PASI评分(赋值：实测值)、是否外用糖皮质激素(赋值：是=1，否=0)、是否外用卡泊三醇软膏(赋值：是=1，否=0)、是否口服阿维A胶囊(赋值：是=1，否=0)、是否患有高血压(赋值：是=1，否=0)、是否患有糖尿病(赋值：是=1，否=0)、血清钙(赋值：实测值)、无机磷(赋值：实测值)、碱性磷酸酶(赋值：实测值)、三酰甘油(赋值：实测值)、总胆固醇(赋值：实测值)为自变量，对入选患者进行单因素logistic回归分析，结果显示年龄、BMI、PASI评分与斑块型银屑病患者发生骨密度减低有关(P＜0.05)。见表2。

表2 斑块型银屑病患者骨密度减低的单因素分析Tab. 2 Univariate analysis of factors associated with low BMD in patients with plaque psoriasis

将单因素分析有意义的指标纳入多元logistic回归分析，结果显示年龄(OR=1.040，95%CI：1.004 ～ 1.078，P=0.030)、PASI评分(OR=1.111，95%CI：1.004 ～ 1.229，P=0.041)是斑块型银屑病骨密度减低的独立危险因素，即年龄每增长1岁患骨密度减低的风险增加4%，PASI评分每增加1分患骨密度减低的风险增加11.1%；而BMI是斑块型银屑病骨密度减低的保护性因素(OR=0.808，95%CI：0.697 ～ 0.938，P=0.004)，即BMI每增加1个单位(kg·m-2)患骨密度减低的风险降低19.2%。见表3。

表3 斑块型银屑病患者骨密度减低的多因素logistic回归分析Tab. 3 Multivariate logistic regression analysis of factors associated with low BMD in patients with plaque psoriasis

3 斑块型银屑病患者骨密度减低预测模型的构建根据多因素logistic回归分析结果构建斑块型银屑病骨密度减低的预测模型，logistic(P/1-P)=3.054 + 0.039 × 年龄-0.213 × BMI + 0.105 × PASI。以骨密度正常为阴性样本，以骨密度减低为阳性样本建立ROC曲线，结果显示该预测模型预测骨密度减低的曲线下面积(area under ROC curve，AUC)为0.772(95%CI：0.667 ～ 0.877)，最佳截断值为0.697，以该截断值诊断骨密度减低的敏感度为62.7%，特异性为82.8%，阳性预测值为86.5%，阴性预测值为55.8%，准确度为70.0%(P＜0.001)。见图1，表4。

图1 斑块型银屑病患者骨密度减低预测模型的ROC曲线Fig.1 ROC curve of prediction model for low BMD in patients with plaque psoriasis

表4 斑块型银屑病患者骨密度减低预测模型的ROC曲线下面积及相关统计量(%)Tab. 4 AUC and related metrics of prediction model for low BMD in patients with plaque psoriasis (%)

讨 论

既往研究认为，银屑病患者骨折的发生率高于非银屑病对照人群[8-9]。骨折可导致残疾、坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症，给患者家庭和社会造成巨大的经济负担[10-11]。所以，早期识别银屑病患者骨折高风险个体并给予积极预防，对于改善银屑病患者的生活质量具有重要意义。骨折的发生与骨密度减低密切相关[12]。本研究发现斑块型银屑病患者骨密度水平显著低于年龄、性别相近的非银屑病对照人群，这在一定程度上间接证实斑块型银屑病患者骨折的好发可能与其骨密度水平降低有关。鉴于此，预测患者骨密度情况来预防骨折的发生显得尤为重要。以往的研究更多在于居民骨折自我筛查工具的开发[13]，或对银屑病患者骨密度减低的危险因素进行分析[14]，而尚无针对银屑病患者个体的骨密度减低风险评估工具。因此，本研究基于我中心皮肤科患者的数据，运用logistic多因素回归分析建立了斑块型银屑病骨密度减低的预测模型，为早期识别低骨密度和骨折高危人群提供一种定量的筛查工具。

已有研究表明，年龄、性别、BMI、C反应蛋白、银屑病病程、疾病活动度和某些药物(如糖皮质激素、氨甲蝶呤、生物制剂)与银屑病患者的骨密度水平密切相关[14-18]。在本研究纳入的11个指标中，我们观察到年龄、PASI评分是骨密度减低的独立危险因素，而BMI是骨密度减低的保护性因素，即年龄每增长1岁患骨密度减低的风险增加4%，PASI评分每增加1分患骨密度减低的风险增加11.1%，BMI每增加1个单位(kg/m2)患骨密度减低的风险降低19.2%，与以往的研究结论一致。在此基础上，我们开发了银屑病骨密度减低的预测模型。该预测模型具有较好的诊断价值，其最佳截断值为0.697，敏感度为62.7%，特异性为82.8%，阳性预测值为86.5%，阴性预测值为55.8%，准确度为70.0%。以此预测模型来早期识别骨密度减低的高危人群，有助于医生选择更加合理的治疗方式，改善患者预后。

本研究存在以下局限性：1)单中心研究，缺乏其他的中心数据，结论还需进一步验证；2)样本量较少，可能会降低该预测模型的稳健性和可靠性；3)本研究是一项横断面研究，只能作为评估当前是否患有低骨密度的筛选工具，而不能用于预测未来发生低骨密度的风险。横断面研究也无法推断银屑病和低骨密度的因果关系，其严谨性和科学性较前瞻性队列研究差[19]。

总之，本研究基于人口学特征、疾病特点、治疗史、基础病史和实验室指标等资料对斑块型银屑病患者低骨密度发生风险的预测进行了初步探索。结果表明该模型具有良好的敏感度和特异性，可为没有进行骨密度检测的斑块型银屑病患者提供一种简易、实用、可靠的筛查工具，为骨密度减低、骨质疏松症甚至骨折的个性化防治提供参考，具有一定的临床应用价值。

利益冲突声明：本文不存在潜在的利益冲突。