不同水平脉压变异率指导胸腔镜下肺癌手术液体治疗的研究

徐秋妹 张燕 利鸿胜 陈海林

胸腔镜下肺癌根治术可有效降低手术过程中对机体的创伤，具有术后恢复快、出血少、疼痛程度轻等优点。但在实际工作中，胸腔镜下肺癌手术患者术后并发症发生率较高，增加了临床治疗难度。有报道指出[1，2]，围术期液体治疗与患者术后并发症密切相关，输液过多或不足均可能导致患者预后不良。此外，围术期液体治疗是维持患者血流动力学稳定的关键环节，尤其对于老年患者，液体治疗管理对围术期不良事件的影响较大[3]。因此，加强围术期液体治疗管理对保障患者生命安全至关重要。近年来，随着快速康复外科理念的推广，目标导向液体治疗在临床中的应用越来越普遍，获得了广泛认可[4]。有研究指出[5]，通过动态监测脉压变异率（PPV）指导液体治疗可有效减少低血压、心衰、肺水肿等并发症的发生，促进患者术后快速康复。PPV是目前公认的目标导向液体治疗监测指标，本研究通过随机对照研究，探讨不同水平PPV指导液体治疗对胸腔镜下肺癌手术患者的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2020年4月～2022年4月在我院行胸腔镜下肺癌手术的150例患者为研究对象，按照随机数字表法分为高PPV组、低PPV组和对照组，每组50例。纳入标准：①均在我院行择期胸腔镜下肺癌手术治疗；②年龄40～65岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤对治疗方式知情同意；⑥临床资料完整。排除标准：①行急诊手术者；②肾功能不全者；③术中失血量超过500ml者；④存在严重心脏瓣膜病变者；⑤术中使用利尿剂者；⑥存在严重心律失常者。高PPV组中男31例，女19例；年龄42～65岁，平均（57.83±4.11）岁；体质指数（BMI）18.9～27.5kg/m2，平均（23.06±1.86）kg/m2。低PPV组中男27例，女23例；年龄41～63岁，平均（56.35±4.25）岁；BMI 19.3～26.9kg/m2，平均（23.15±1.81）kg/m2。对照组中男30例，女20例；年龄40～64岁，平均（56.94±4.22）岁；BMI 19.5～27.3kg/m2，平均（22.98±2.01）kg/m2。三组患者性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 三组患者麻醉诱导前均在局麻下行健侧桡动脉穿刺及右侧颈内静脉穿刺置管术，连接传感器，高PPV组、低PPV组监测有创动脉压及脉压变异率，对照组监测有创动脉压及中心静脉压。在超声引导下，三组患者行胸椎旁神经阻滞，注入0.5%罗哌卡因20ml，进行麻醉诱导后选择合适的双腔支气管插管进行呼吸管理，吸痰、膨肺，并将导管连接呼吸机，设置参数氧浓度60%，氧流量2L/min，双肺通气VT 10ml/kg，RR 10～12次/min，单肺通气VT 8ml/kg，RR 12～15次/min，吸呼比1:2，维持PE-TCO2为35～40mmHg。以微量泵泵入4～8mg·kg-1·h-1丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）、0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20143314）、0.1～0.2mg·kg-1·h-1苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）进行麻醉维持，并根据麻醉深度调整药物输入速度，维持麻醉深度监测值为40～60。

1.2.2 术中液体治疗 三组患者术中液体治疗方案分别为：①高PPV组：密切监测PPV变化，以10%≤PPV≤15%为目标指导液体治疗，若PPV＞15%，则尽快输注250ml乳酸林格氏液，使PPV≤15%，若PPV＜10%，则降低基础输液速率。②低PPV组：以1%≤PPV≤5%为目标指导液体治疗，若PPV＞5%，则尽快输注250ml乳酸林格氏液，使PPV≤5%，若PPV＜1%，则降低基础输液速率。③对照组：根据患者中心静脉压、心率、血压、尿量等指标指导液体治疗，维持平均动脉压＞65mmHg，中心静脉压为5～12cmH2O，心率为60～100次/min，尿量＞0.5ml·kg-1·h-1。若出现低血压，则单次静脉给予40μg去氧肾上腺素或静脉维持去甲肾上腺素0.05～0.1μg·kg-1·min-1，使 平 均 动 脉 压＞65mmHg；若出现低血容量，则输注乳酸林格氏液，使心率、尿量维持正常水平。

1.3 观察指标①记录三组患者麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、单肺通气后30min（T3）、手术结束时（T4）、术后24h（T5）时的心率、平均动脉压和乳酸（Lac）水平。②比较三组患者相关临床指标，包括液体输入总量、术中出血量、尿量、总住院时间等。③采用肺功能测试仪检测三组患者术前、术后3d的肺功能指标，包括第1s用力呼吸容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及FEV1/FVC。④记录三组患者并发症发生情况，包括肺部感染、胸腔积液、恶心呕吐、高热等。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，多组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者各时刻血流动力学和Lac比较三组患者不同时刻心率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3时刻，高PPV组、低PPV组平均动脉压均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3时刻，低PPV组Lac水平低于高PPV组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者各时刻血流动力学和Lac比较（±s）

表1 三组患者各时刻血流动力学和Lac比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与低PPV组比较，#P＜0.05

2.2 三组患者相关临床指标比较三组患者术中出血量、尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；高PPV组、低PPV组液体输入总量低于对照组，且总住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。低PPV组液体输入总量高于高PPV组，但总住院时间短于高PPV组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者相关临床指标比较（±s）

表2 三组患者相关临床指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与高PPV组比较，△P＜0.05

2.3 三组患者术前、术后3d肺功能指标比较术前，三组患者肺功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3d，三组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但三组间FEV1、FVC、FEV1/FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者术前、术后3d肺功能指标比较（±s，%）

表3 三组患者术前、术后3d肺功能指标比较（±s，%）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.4 三组患者并发症发生情况比较低PPV组和高PPV组并发症总发生率均为8.0%，均显著低于对照组的34.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

胸腔镜下肺癌手术患者通常采用单肺通气模式，术中低血容量容易导致机体缺氧和组织灌注不足，而液体负荷又可能引发肺水肿等并发症，因此加强肺癌手术患者目标导向液体治疗是容量管理的重要策略之一[6]。另一方面，术中进行有效的液体治疗管理是维持机体血流动力学稳定的关键措施，有助于减少低血压、低血容量等风险事件的发生，保障患者安全[7]。传统的液体治疗管理主要参考中心静脉压、心率、尿量等指标，但由于这类指标是静态的，指导液体治疗存在明显的滞后性[8]。

PPV是反映机体容量状态的客观指标，更利于实时、无创、动态监测机体容量，进而指导液体治疗。近年来，以PPV为敏感指标指导液体治疗在胸外科、胃肠外科、肝胆外科、脑外科等手术中的应用越来越广泛，可以使液体治疗更具个体化、针对性[9]。有研究指出[10]，与常规液体治疗相比，以PPV为导向实施的目标液体治疗更利于改善组织灌注，稳定血流动力学指标，促进患者术后康复。Magder等[11]研究也指出，使用PPV预测液体反应性的ROC曲线下面积为0.94，最佳阈值为12%。但目前关于不同水平PPV指导液体治疗对肺癌手术患者影响的研究较少，本研究旨在探索一个更小范围的PPV以指导此类患者的液体治疗。

本研究以10%≤PPV≤15%（高PPV）、1%≤PPV≤5%（低PPV）两个阈值指导液体治疗，结果显示，T2、T3时刻，高PPV组、低PPV组平均动脉压均高于对照组（P＜0.05），但高PPV组与低PPV组平均动脉压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，以PPV为导向指导液体治疗更利于稳定机体血流动力学指标。分析其原因可能为：以PPV为导向指导液体治疗是根据患者术中血流动力学的变化以及患者机体对液体的需求进行个体化补液，应用较少的液体和血管活性药物维持有效的循环血流，更利于稳定患者血流动力学指标。动脉血Lac水平可反映组织氧供和氧需求的平衡情况，也是预测危重症患者预后的重要指标之一[12]。血Lac水平越高，患者病情越危急，预后也越差。从本研究结果可以看出，T1～T5时刻，低PPV组患者Lac水平变化较高PPV组、对照组更为平稳，且T3时刻低PPV组Lac水平低于高PPV组和对照组（P＜0.05），提示以低PPV为导向的液体治疗方案有助于减少乳酸堆积，改善组织灌注。这是因为在低PPV指导下输注适当液体进行扩容后，有助于促使容量负荷达到最佳状态，进而提高心脏输血量，增加组织灌注。在国内一项研究中，樊迪等[13]选取171例肺癌手术患者为研究对象，随机分为三组分别行高PPV指导液体治疗、低PPV指导液体治疗、传统液体治疗，结果显示，低PPV组患者术中血流动力学、Lac变化更稳定，且总住院时间明显短于高PPV组和传统液体治疗组，与本研究结果一致。

Moppett等[14]研究认为，目标导向液体治疗可有效减少术后并发症的发生，缩短住院时间。本研究结果显示，三组患者术中出血量、尿量比较差异无统计学意义（P＞0.05），但高PPV组液体总输入量最低，低PPV组总住院时间最短（P＜0.05），提示以1%≤PPV≤5%为目标指导液体治疗更利于促进患者术后康复，改善患者早期预后，与梁超琴等[15]研究结果一致。临床认为，PPV是预测液体反应性的有效参数，通过监测PPV指导液体治疗既可以避免由于输液不足引发的低血压、脏器灌注不足导致的乳酸堆积，也可以减少液体超负荷引起的心衰、胸腔积液。尤其对于老年患者，脏器储备功能相对较差，对循环波动的耐受性更低，在术中液体管理时注重个体化补液可维持灌注压，保障重要脏器或组织灌注，减少并发症的发生。此外，以PPV为导向实施目标液体管理可以避免因液体输注过多而导致组织水肿，同时有助于降低血管活性药物导致外周组织低灌注的风险。三组并发症发生情况比较，低PPV组、高PPV组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），证实以PPV为目标导向实施液体治疗可减少并发症的发生。

综上所述，以低PPV为目标指导液体治疗有助于稳定肺癌手术患者血流动力学指标，改善组织灌注，降低术后并发症发生率，促进术后康复。