过敏原检测试剂上市前技术审查要求探讨

【作 者】杨笑鹤，董沁芳，张兰，王宇航，朱文武

浙江省医疗器械审评中心（浙江省医疗器械不良事件监测中心），杭州市，311121

0 引言

近年来，全球过敏性疾病发病率已超过20%，并成为世界上第六大慢性疾病。过敏原是其发病的主要原因，而过敏原检测是重要的诊断依据之一。当前，过敏原检测主要分为两种方式，即体内检测和体外检测。体内检测主要有：皮肤试验（皮肤点刺试验、皮内试验、特应性斑贴试验），口服食物激发试验；体外检测主要有总IgE（immunoglobulin E，IgE）检测，sIgE（special IgE，sIgE）检测，嗜碱性粒细胞活化试验（basophil activation test，BAT）等。过敏原检测试剂主要是指用于体外检测人体样本中的总IgE和/或针对过敏原的特异性sIgE抗体的试剂，临床上主要用于人体过敏反应状态的辅助诊断。依据我国医疗器械监管法规要求，该产品按照第二类体外诊断试剂管理，且sIgE上市前需开展临床试验。

由于特异性IgE检测新产品越来越多、覆盖的变应原种类越来越繁杂，临床试验若采用对比等效试验，选择具有可比性的、可覆盖所有申报项目的对比试剂较困难；若采用与临床诊断金标准比对的方法，因体内检测困难，过敏原直接作用于人体，引发过敏性休克等不良反应的风险较大，且大多数项目缺乏临床诊断金标准。现实中，面临国外已有多家产品批准上市的情形，国内企业急于上市占领国内市场。此时，监管要求与企业诉求的矛盾显得越来越突出。

1 已上市过敏原检测试剂概述

过敏性疾病是患者吸入、食入或者注入含有致敏成分的物质（称为过敏原或变应原，Allergen）后触发机体的B细胞产生特异性免疫球蛋白E，IgE以其Fc段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞的表面相应的FcεRI结合，使机体处于对该过敏原的致敏状态。

经查询国家药品监督管理局数据库，截至2021年5月27日，已批准上市的过敏原IgE产品，国产试剂180个，进口试剂91个；从方法学上看，目前，国内已批准上市的过敏原产品有酶联免疫捕获法（酶联免疫法和酶免疫分析法）、磁微粒化学发光法（荧光磁微粒化学发光免疫法）、电化学发光法、免疫印迹法（条带免疫印迹法）、胶体金免疫层析法等；产品用于定性、半定量、定量检测的均有。从被测物及注册单元角度分析，包含食物、吸入、综合等单项或组合形式。

2 过敏原产品各国上市前监管要求

2.1 中国上市前监管法规要求

我国医疗器械的管理类别依据产品风险程度，采用基于分类规则的分类目录制，即分类规则与分类目录并行、分类目录为主的管理方式。按照原国家食品药品监督管理总局关于过敏原类、流式细胞仪配套用、免疫组化和原位杂交类体外诊断试剂产品属性及类别调整的通告（2017年第226号）要求，与变态反应（过敏原）相关的试剂，包括总IgE检测试剂、特异性IgE抗体检测试剂，作为第二类体外诊断试剂管理。目前，国内已有YY/T 1252—2015《总IgE定量标记免疫分析试剂盒》、YY/T 1581—2018 《过敏原特异性IgE抗体检测试剂盒》行业标准发布，同时，也有《过敏原特异性IgE抗体检测试剂技术审查指导原则》发布。

2020年，国家药监局发布了《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则（试行）》，明确真实世界数据可用于医疗器械全生命周期临床评价，包括上市前临床评价及上市后临床评价。在当前阶段，真实世界证据在医疗器械临床评价中，更多的是作为已有临床证据的补充，不能取代现有临床评价路径。对于过敏原产品，目前真实世界数据还未见被许可用于临床试验的资料佐证中。

2.2 FDA上市前监管法规要求

美国食品和药物管理局（FDA）是基于产品风险程度对医疗器械进行分类管理，采用的是分类目录制。按照FDA的监管要求，其在CFR 21,PART 866,Sec.866.5510中明确了用于测试免疫球蛋白A、G、M、D、E免疫学试验的试剂及系统按照第二类医疗器械管理。

目前，FDA尚未有针对该类试剂的相关标准及指南发布，仅在第866.9节豁免于《联邦食品药品和化妆品法案》第510(k)节的限制条件中包含了“用于检测除免疫球蛋白G（IgG）或IgG分析之外的抗体，当为非定性检测时，或为用于除血清或血浆外的基质分析，或结果用于确定免疫性”的产品，即需要提交510(k)。但在FDA的指南文件中，没有过敏原类产品必须要进行临床试验的指南文件。

2.3 欧盟上市前监管法规要求

欧盟体外诊断类医疗器械的分类管理主要是基于产品风险的分类规则，目前处于新老法规过渡阶段，在新法规强制实施前，现存的体外诊断医疗器械指令（in vitrodiagnostic directive）和新体外诊断医疗器械法规（2017/746，in vitrodiagnostic regulation，IVDR）同时有效。参照体外诊断医疗器械法规IVDR附录VIII的分类规则2.6，过敏原检测试剂按照B类管理。

目前，欧盟同样尚未有针对该类试剂的相关标准及指南发布，在性能评估和临床证据要求中，IVDR Article 56(1)规定，提交的材料应证明产品符合附录I所述的通用安全性能要求，特别是在产品正常使用、实现预期用途的条件下，那些与产品性能有关的要求、干扰和交叉反应评估，受益-风险比可接受应基于科学有效原则、分析数据和临床性能数据应作为临床证据的充分佐证。除此之外，还应包括适用的附件三中提及的关于上市后监管的技术文件相关数据。制造商应详细说明并证明符合所需的临床证据水平相关的一般安全和性能要求。临床证据水平应是适当的，应能佐证产品的特性及其预期用途。

3 申报注册常见问题

我国当前注册申报的过敏原检测试剂主要存在几大问题：一是溯源问题；二是临床试验问题；三是注册单元划分问题。

3.1 溯源问题

目前，过敏原检测试剂已发布的国家参考品有户尘螨过敏原特异性IgE抗体血清国家参考品和艾蒿花粉过敏原特异性IgE抗体血清国家参考品。对于此两项过敏原特异性IgE抗体检测试剂盒，可溯源至国家参考品；其余变应原的特异性IgE抗体检测试剂盒及总IgE检测试剂盒，溯源渠道各家不同，部分企业声称可溯源至WHO（NIBSC 75/502）人血清免疫球蛋白E的第三代国际参考品，且总IgE与特异性IgE溯源至同一参考品；部分企业用已上市同类产品作为选定的参考测量系统，通过赋值比对做溯源链的传递，而选定的同类已上市产品并未明确产品的溯源性，造成申报产品溯源链终端不详，溯源链混乱。也正因为溯源问题，造成了该类产品的准确性和可比性需进一步考量。

3.2 临床试验问题

目前，国内已上市的过敏原产品分两种情形，一种是进口转国产，另一种是自主研发。在自主研发的情形中，临床试验比对试剂的选择成了企业“卡脖子”的问题。因sIgE过敏原检测试剂尚未列入《免于进行临床试验体外诊断试剂的目录》，按照我国法规要求，产品注册申报前需要开展临床试验。关于临床试验，指导原则进一步明确对于每一过敏原检测（报告）项目，均有满足统计学意义的数量要求，且同时应保证一定的阳性率。而在实际临床试验中，拟上市的变应原种类越来越多，而国内已上市同类品种少、阳性病例难获得已成为企业“卡脖子”的两大难题，最终导致无法获批上市。尽管部分产品已在美国和欧盟上市，许多企业希冀能够用国外已上市产品作为比对试剂，而依据国内现有法规要求，“选择国外已上市产品作为对比试剂时，要求该产品经过了充分的性能验证和确认，实验室检测过程中可实现良好的质量控制，并被临床广泛认可能够用于相关标志物检测”，因临床试验质量管理规范（good clinical practice，GCP）要求国际化仍在进程中，企业较难提供其按照中国GCP要求开展的且已被临床广泛认可能够用于相关标志物检测的佐证资料。除此之外，由于各家的方法学、同一单元的变应原组合均不同，一个考核试剂对应多个对比试剂分层统计分析的情况时常发生，但即便如此也很难覆盖全申报产品的全部变应原。对于部分创新产品，由于阳性样本搜集困难，有附条件审批的情形，以期达到既扶优扶新、充分利用全生命周期监管的数据，又确保安全有效的原则，使风险-受益比可接受。鉴于过敏原检测试剂在人种差异上的特殊性，在真实世界数据应用方面，监管仍需进一步探索确认。

3.3 注册单元划分问题

从被测物及注册单元角度分析，过敏原检测试剂包含食物、吸入、综合等单项或组合形式。指导原则中明确了过敏原特异性IgE抗体检测试剂的注册单元原则上应按照试剂中包被过敏原的类型进行划分。现实中，申报的特异性过敏原试剂盒有总IgE与特异性IgE作为一个注册单元的情形，也有按照包被的过敏原类型而非食物、吸入、综合的形式做不同的排列组合的情形。由于不同企业的注册单元划分形式和依据不同，大部分过敏原项目的组合是否具有临床价值不详，这也是造成临床对比试剂难找的原因之一。尽管全球过敏和哮喘欧洲协作组织出台了推荐的欧洲地区18种过敏原组合可供参考，但依目前申报注册的过敏原检测试剂规格型号看，已远远不能满足实际需求。

4 监管建议

4.1 标准化的建立

过敏原抗体检测分析具有重要的临床应用价值，而准确检测的前提是采用国际或国家参考品进行溯源。按照ISO 17511:2020In VitroDiagnostic Medical Devices—Requirements for Establishing Metrological Traceability of Values Assigned to Calibrators,Trueness Control Materials and Human Samples描述的量值传递过程，总IgE产品属于有WHO参考物质、无参考测量程序、不可溯源至SI的情形，sIgE产品属于既无参考物质，又无参考测量程序，不可溯源至SI的情形。目前，已有的IgE抗体标准物质已无法满足产业发展需求，应加快标准物质的研发供应或推动开展一致化研究工作。同时，有研究表明，重组过敏原组分蛋白的使用，可进一步使过敏原检测标准化成为可能。

4.2 申报项目的选择

过敏原检测试剂目前无临床诊断“金标准”，考虑到随着工业化的发展该疾病发病率越来越高，变应原越来越复杂，2020年世界过敏组织（The World Allergy Organization，WAO）发布了关于IgE介导过敏反应的诊断及检测方法的立场文件，主要介绍了体内检测和体外检测方法。专家共识表明，在早期的研究中，总IgE水平不能作为判定过敏状态的可靠标志，大约一半过敏患者的总IgE在正常范围内；而sIgE多价检测方法的局限性在于过敏原清单的灵活性差和可能缺乏相关的过敏原，有时可能会产生更多的问题。基于此，笔者建议申请人在进行产品设计开发时，应根据产品预期用途、相关疾病的流行病学背景和统计学要求，结合临床预测、判断及真实世界数据，进一步参考临床意义规范过敏原检测试剂的注册单元划分原则，合理选择组合申报项目，不可盲目跟风、随意组合，造成临床试验难度的增加。

4.3 临床评价的优化

从国内外监管法规的要求考量，国外法规在提供拟注册产品临床证据方面，除了明确的指南文件有要求做临床试验的品种外，多数以临床证据（包括全生命周期的数据）的方式提供，监管部门基于个案分析以评估临床证据是否可接受。而该证据的获取有多种渠道佐证，考虑到可获得性、伦理、经济、最小负担等原则，不一定必须以临床试验的方式开展。

我国拟出台《决策是否开展医疗器械临床试验技术指导原则》《医疗器械临床评价技术指导原则》，其仅适用于除体外诊断试剂以外的普通器械，普通器械的临床评价监管原则已与国际接轨；然而，我国的体外诊断试剂监管法规与普通器械稍有差别，是否需开展临床试验，是以免临床目录的方式进行确认的：列入免临床试验目录的体外诊断试剂产品，需提交临床评价资料；未纳入免临床试验目录的体外诊断试剂产品，需开展临床试验。不论是临床评价还是临床试验，均是以临床真实样本按照临床试验或评价方案做临床确认的，其差别仅在于操作主体、试验环境、流程等。可见我国体外诊断试剂产品从法规角度讲，临床证据提供的渠道相对一致，临床证据较强，但也因此失去了针对具体品种把握的灵活性。进一步结合该产品不良事件监测情况（以“过敏原检测试剂”为关键词，查找近五年国内外不良事件监测情况，美国FDA网站MAUDE数据库中，有一例检测结果不准的不良事件报告，但原因尚不明确）。为了确保过敏原检测试剂安全有效，并积极推进国内外创新产品领先上市，建议充分考虑体外诊断试剂产品性能评估和临床证据特点，在确保使用临床真实样本开展产品设计确认的基础上，结合临床意义，允许建立多层次的临床评价方法和多渠道的临床证据获取渠道，如真实世界数据的使用等。在体外诊断试剂临床部分法规的设计层面，因其与普通器械的特点不同，对临床评价、临床试验、临床性能、真实世界数据的应用、免于进行临床试验的体外诊断试剂目录等的定义、范围、层级设计和临床证据提供方式上将进行更多的思考和尝试。