新冠肺炎疫情防控中医务人员职业暴露危险因素及对策分析*

付 洋，马俊玲，王 琳，尹 梅 **

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，fuyang1985.ok@163.com；2 黑龙江大学教育科学研究院，黑龙江 哈尔滨 150081)

0 背景

职业暴露可定义为：工人外部工作环境中某种物质或危险因素的存在。职业暴露包括物理因素(噪声、振动或辐射)、化学物质(粉尘或溶剂)、生物制剂(细菌或病毒)、身体压力(举起重物或重复性压迫损伤)和心理压力(低控制工作任务或贫穷与同事沟通不畅)[1]。

新型冠状病毒肺炎属于呼吸道病原体感染。呼吸道原体职业暴露(occupational exposure to respiratory pathogens)指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中，意外吸入含有各种呼吸道病原体的分泌物飞沫，以及因直接或间接接触被各种呼吸道，病原体感染的呼吸道分泌物、血液而污染了皮肤、黏膜或共用物品，有可能被病原体感染的情况[2]。

新冠肺炎疫情暴发后，引起各方重视。截至 2020年3月9日，全国共有 346支医疗队，4.26万名医务工作者投入这场与时间竞速、与病魔赛跑的紧张战斗中[3]。因其表现出明显的“医院聚集性”传播特点，医务人员在防治新冠病毒的过程中与患者密切接触，属于高危人群。因此，有效控制医务人员免受职业暴露感染，提出积极的应对措施，将成为防控新型冠状病毒疫情工作的一项艰巨而重要任务。自2020年1月打响新型冠状病毒感染的肺炎疫情阻击战以来，截至2020年2月24日，全国一共有3 387名医务人员感染新冠肺炎，已有33位医务人员牺牲。他们有的因过度劳累殉职，有的因感染新型冠状病毒感染的肺炎牺牲[3],被感染的医务人员大部分来自武汉地区。吉林大学华树成教授团队，采集了吉林大学第一医院隔离病房、发热门诊、预检分诊台等处空气、物表、门把手等样本共158份，结果显示，疑似患者隔离区的护士站的表面，以及重症监护病房的空气中，都检测到了新冠病毒[4]。研究结果表明，在传染性疾病暴发期,医院环境中存在新冠病毒的可能原因及潜在风险，这些都会导致医务人员感染率上升。

对1 688名确诊病例按照病情严重程度分析，大多数病例为轻症患者(占85.4%)，病死率低于其他病例[3]。其原因可能与年龄有关，此次抗击疫情的医务人员中主力军以“80后”“90后”为主(占50.3%)[5]，这些年轻的医务人员免疫力和抵抗力较年长的医务人员更好，因此在感染后多表现为轻症。

1 新冠疫情防控下医务人员职业暴露危险因素

医院是病原体聚集的“重灾区”。冠状病毒的传播途径主要是病原体从传染源排出体外，经过一定的传播方式，侵入新的易感者的过程。新型冠状病毒肺炎是呼吸系统传染病，目前确定新型冠状病毒的主要传播方式有：飞沫传播，即通过咳嗽、打喷嚏、说话等产生的飞沫进入易感者黏膜表面；接触传播，即在接触病原体污染的物品后触碰自己的口鼻或眼睛等部位导致病毒传播；医疗工作环境中气溶胶传播也比较常见，如齿科操作、雾化吸入、气管插管以及医务人员接触血液、尿液、粪便等样本时，都可能产生气溶胶传播[6]。针对这些传播途径， 医务人员可能存在以下职业暴露：

1.1 生物性职业危险因素

医护人员在临床工作中由于经常需要接触血液、体液或组织样本，可能会导致各种传染病的感染，如艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎等，这些都属于生物性职业危险因素。生物性危害等级目可分为四级，危险性逐渐增加。第一级对人和动物任何危害最轻，接触时通过戴口罩和手套就能起到防护的作用(如水痘、大肠杆菌)；第二级对于人和动物有中等危害性，具有一定的传染力(如流感病毒、B 型肝炎)；第三级为高等危害性，但是有可控的措施(如SARS，结核杆菌)；第四级为对人和动物危害最高，尚未有任何疫苗和有效措施(如埃博拉病毒、汉他病毒)[7]。虽然新型冠状病毒的特点与一级存在共同点，但是按照生物性危害的分级标准，由于缺乏疫苗，同时还具有较为典型的四级危害标准，新型冠状病毒的防护措施仍十分严峻。

中国疾控中心的研究报告分析，新型冠状病毒肺炎导致的医务人员发病的高峰期可能出现在 2020 年 1 月中下旬，原因可能是医务人员暴露于污染环境时间过长以及早期医务人员未能及时有效地获得关于疫情的信息，防护措施不到位。

在医院环境，聚集大量疑似或者确诊的新冠肺炎患者，他们在咳嗽或者打喷嚏时，病毒悬浮在空气中，当医务人员毫无察觉地吸入被病毒污染的空气时，就会存在被感染的风险。如在医疗机构的病房和发热门诊，或是新冠病毒检测的实验室等，病毒排放源在这些封闭或半封闭的区域很难被稀释，浓度很高，所以，这些环境中的易感宿主被感染的可能性较大[8]。JAMA杂志于 2020 年 2 月 7 日发表的一篇文章显示，138名新型冠状病毒肺炎(COVID-19)病例中，40 名医务人员和 17 名住院患者受到医院相关感染[9]。另据报道，有超过1 700名医务人员感染新冠肺炎，其中包括眼科医生在内的 6 例死亡。

2020年2月6日，Lancet在线发表通讯文章，认为目前绝大多数医疗工作者都在专注于呼吸道传染途径，呼吁通过眼睛结膜的传播方式也不能被忽略[10]。

在此次抗击新冠疫情的一线，护理人员占比最大。被感染的患者无法让家属来病区陪伴和照顾，护理人员不但需要为患者提供医疗专业护理(输液、监测体温、心肺监护等)，还需要为新冠肺炎患者提供日常的生活照护(喂饭、擦身、口腔护理等)。巨大的工作量和频繁地与感染患者接触，大大增加了感染的风险。早期，有部分消化科的医务人员感染新冠病毒，因为他们接触了因腹泻就诊的患者。新冠病毒除飞沫传播、空气传播、接触传播等传播途径外，“粪-口”传播的途径已被证实。

1.2 化学性职业危险因素

医疗环境中的化学性职业危害因素主要有：由于频繁接触清洁剂或洗涤剂而导致的皮肤脱脂、刺激、皮肤损伤；悬浮在空气中的气溶胶导致眼睛、鼻子或喉咙受到刺激而产生的损伤；另外，少数医务人员可能对口罩材料或含乳胶的医疗用品过敏，也可造成局部皮肤过敏和破损。

工作在抗疫第一线，医务人员经常需要通过频繁的消毒确保患者和自身的安全，皮肤损伤、过敏及感染的概率大大增加。医院环境需要定期进行大范围消杀。以含氯消毒剂为例，含氯消毒剂可将微生物杀灭，常用于地面、墙壁、房屋空间等的消毒。但是如果皮肤长期接触含氯消毒剂，会造成黏膜周围的烧痛感、刺痛感和表皮层脱落；如果吸入大量含氯消毒剂，会对眼结膜、鼻腔内黏膜、口腔内黏膜造成不同程度的损伤；如果人体吸收含氯消毒剂的时间过长还会出现循环系统的伤害，例如出现胸闷、气短、心悸等情况。

1.3 物理性职业危险因素

新冠疫情进入至关重要的时期，医务人员的自身防护成为性命攸关的大事。由于他们在救治患者的过程中需要使用防护用具(手套、全身防护服或隔离衣和口罩)“全副武装”，这就导致了很多医务人员会面临“医疗器械相关压力损伤”的危害。医疗器械相关压力性损伤(MDRPI)是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和或软组织的局部损伤；这些损伤的形态通常与医疗器械有关，可出现在皮肤、黏膜组织及非骨突部位[11]。新冠疫情期间，医务人员最常见的压力性损伤就是长时间佩戴口罩后造成的局部皮肤、皮下组织的损伤。除此之外，医务人员佩戴的护目镜和防护服也会造成损伤。由于护目镜需要紧密贴合皮肤且接触面较小、质地较硬，增加的局部组织压力造成了皮肤损伤。长期穿着透气性和活动性较差的防护服，导致潮湿环境，也会大大增加皮肤损伤系数。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中描述:紫外线可灭活新型冠状病毒。原因是其能够破坏微生物的DNA或RNA分子结构， 导致细胞死亡，起到杀菌效果。作为医院常用的物理消毒措施，紫外线能杀病毒细菌但同时也会增加患皮肤癌的风险，还会引起光性角膜炎。医务人员长期暴露于辐射环境下，会增加患癌症和眼疾的概率。

1.4 暴力

2020年2月25日，湖北省检察院对外发布首批打击涉疫情防控犯罪典型案例。其中有一例属于暴力伤医犯罪，犯罪嫌疑人被以寻衅滋事罪定罪处罚[12]。案例经过：新冠肺炎患者田某某病情严重，经抢救无效死亡。其女儿和女婿找到值班医生高某，并对医生进行殴打，致其颈部被抓伤，防护服、口罩、护目镜等被撕破、脱落。双方在拉扯过程中致一名前来劝阻的护士手套脱落，导致其严重职业暴露。被打医生高某经两次核酸检测为阴性，其伤情经法医鉴定为轻微伤，短期内无法返回工作岗位。

疫情之下，医务人员没有被病毒击倒，反而倒在了患者家属的拳头下。由于感染了新冠病毒，很多患者被迫与家人分别，进入“隔离病房”。陌生的环境、与家人的分离，加上对疾病的恐惧等因素都会让患者产生紧张、悲观、孤独、多疑等消极情绪。案例中的患者家属，正是因为亲人去世情绪激动并产生过激行为，导致医患关系紧张，将医务人员置于医疗暴力之中。

1.5 心理因素

医疗行业属于高危行业，医务人员作为特殊的职业群体，他们在职业活动中常常面临着巨大的心理性危害和负面情绪，这些都会对医务人员的身心健康造成巨大影响。

新冠疫情中，一线的医务人员常见的负性情绪有：焦虑、恐惧、压抑、无助、职业倦怠感等。新冠疫情早期，由于防护物资短缺，防护措施不完善，工作在一线的医务人员时刻面临严重的职业暴露，心中自然会产生焦虑、恐惧情绪。由于一线的医务人员与患者近距离接触，为了确保安全，医务人员常常要穿着厚重、繁琐的防护服进行工作。由于防护装备穿脱比较麻烦，他们都会尽量缩短吃饭和如厕时间，长时间大强度的工作和时刻需要处于待命的状态,导致他们体力消耗巨大，身心疲惫。此外，由于大部分医务人员相对年纪较轻，他们可能还面临着临床和沟通经验不足，常常不被患者理解等压力，加上长期与家人的分离，担忧家人健康等因素，更会加重医务人员的焦虑、恐惧、压抑和无助，使他们面临较高风险的心理危机。

另外，到目前为止，临床上尚无针对新冠肺炎有效治疗药物。随着疫情蔓延，面对医学的局限性，周围同事被感染的现实，都会让医务人员产生无助和压抑的情绪，甚至开始产生职业倦怠和无意义感。

2 新冠肺炎疫情防控下医务人员职业暴露的思考

2.1 重视医务人员自身防护

2003年SARS肆虐，疫情初期，是由于医务人员缺乏对于 SARS 病毒的认识和必要的防护措施，导致大量医务人员感染。2020年新冠疫情来袭，早期医务人员被感染的主要原因仍是因为对疾病的认识不足，医院没有建立或缺乏其紧急状态下的应急预案,导致医务人员自身防护不到位。

首先，对传染源进行隔离和切断传播途径可以有效降低医务人员生物性、化学性职业风险。按照《医疗机构消毒技术规范》和《医院空气净化管理规范》要求对医疗场所的物品、地面及周围环境进行消毒。例如合理配制含氯消毒剂。在培训过程中，要求人人熟练掌握含氯消毒剂的配制方法，定期使用医用试纸做好消毒剂浓度的监测并且每天定时更换。同时，定期给病室开窗通风换气，保障空气流通。对于医生办公室、护士站、病房、卫生间等区域清洁物品均要分开标记和使用。医院应安装空气净化装置，并定期监测空气中病原体浓度，减少呼吸道感染；同时注意监测空气中刺激性强、易挥发的消毒剂，注意通风，降低空气中浓度，减少呼吸道刺激及其他伤害。

其次，启动“安全督导员”监督机制可以帮助医务人员降低物理性职业暴露风险。应设置“安全督导员”这一监督岗位。当“安全督导员”发现医疗工作中医务人员存在防护不当的行为时，应及时提醒医务人员，向其示范或指导防护基本技能，使医务人员知晓正确的防护行为。同时，“安全督导员”小组还应定期公开医务人员“职业暴露事件”，与医务人员共同分析“不当防护”产生的原因、经过及对后期工作产生的影响，帮助医务人员提高对“职业暴露”防护的重视程度。

动态监测医务人员的健康状况，保证硬件设施到位，防护用品充足。疫情期间，医院相关部门应为每一位参与一线工作的医务人员设立个人健康档案。重点掌握近期是否有高危职业暴露，动态观察医务人员发生职业暴露的事件，及时、妥善地做好临床处理。同时，定期对高危科室的医务人员进行职业暴露监测和评估，动态调整防护策略，保障医务人员职业安全。

最后，应对医务人员进行多元化应急培训。突发的疫情是一面镜子，折射出我们在应急状态下的不足。通过疫情防控，我们意识到应该做好医务人员突发卫生事件的培训，将培训常态化，以期应对突发卫生事件时从容不迫，把风险降到最低。疫情应急预案的培训应包括：突发公共卫生事件的相关理论知识与技能操作；针对SARS、埃博拉病毒、新冠病毒等突发疫情安排模拟诊治与护理；针对此次新冠病毒疫情，还应增加心理学、预防医学、公共卫生管理学等应急事件的预备知识与理论的训练，来应对突发的卫生应急事件；尤其需要为每一位即将进入病区的医务人员提供个人防护知识以及消毒隔离措施、保证他们更好地完成卫生保障工作。

方舱医院是否会产生“交叉感染”成为大家热议的话题。2020 年 2 月 15 日，国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉在回答记者提问时表示：方舱医院收治的患者大多数是轻症患者，把轻症患者收治到方舱医院不会产生交叉感染的风险。在方舱医院的建设和使用过程中，专家会加强指导，指导在方舱医院工作的医务人员，加大对方舱医院的隔离防护措施，以及定期的消毒[13]。

2.2 积极关注医务人员心理健康

自2020年2月中旬开始，有关专家就开始倡导对病区的医务人员进行心理疏导，积极关注患者及医务人员的心理健康。一线医务人员暴露在病毒浓度极高的环境中，随时有被病毒感染的风险。面对着自己的同事和伙伴感染或者殉职的情况，更易增加他们的心理压力，恐惧、焦虑，敏感情绪加剧。

“抗疫时刻”更应该积极关注医务人员的心理健康。首先，在医务人员开始工作前，应有医院相关部门邀请心理专家集中为大家开展心理危机干预培训，让大家了解基本的心理应激反应和干预措施；其次，合理地安排医务人员的工作和休息时间，尽量保证医务人员的睡眠和营养。为进一步加强疫情防控期间医务人员防护工作，切实保障医务人员身心健康，国家卫生健康委印发了《关于进一步加强疫情防控期间医务人员防护工作的通知》,通知中明确规定：“合理调配医务人员，科学安排诊疗班次，保持医务人员合理休息，不鼓励带病上岗。”最后，提供个体和团队心理咨询。在每一个医疗救治小组的微信群加入心理专家或心理咨询师，鼓励大家表达内心的感受，引起团队共鸣，促进团队在心理上相互支撑，帮助大家消除孤独感，找到归属感；针对心理反应较为强烈的医务人员，心理专家需提供个性化的心理支持，及时追踪其心理健康状况并给予心理评估和干预，构切实保障医务人员身心健康。

2.3 疫情期间对暴力伤医零容忍

“暴力伤医”行为不仅影响医生的人身安全，扰乱社会治安，更加妨碍疫情防控秩序。自新冠肺炎疫情发生以来，“暴力伤医”行为偶有发生，不仅仅是单纯的医患矛盾层面的问题，严重的情况下更涉及法律的问题。

2020年2月10日，公安部、司法部等联合出台《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》，其中明确规定：疫情防控期间，故意伤害医务人员造成轻伤以上的严重后果，或者对医务人员实施撕扯防护装备、吐口水等行为，致使医务人员感染新型冠状病毒的，以故意伤害罪定罪处罚。随意殴打医务人员，情节恶劣的，以寻衅滋事罪定罪处罚。

在疫情之下，尤其是面对危重症患者，患者家属容易因情绪激动而产生过激伤医行为。首先，个人层面。医务人员需要在工作中提高警惕，注意患者及其家属的情绪状态，避免激惹，刺激对方。在交流过程中，一旦发现患方有暴力行为，应及时求助保卫人员，避免独自面对暴力威胁；其次，组织层面。医院相关管理部门应配合医务人员及时、安全地撤离，并对施暴者进行劝说和阻拦。同时，相关医患纠纷处理专业人士应对遭受暴力的医务人员做好充分的心理安抚，如果医务人员在此过程中受伤，应采取全力救治，防止事态升级和恶化；最后，从法律层面。如遭遇严重医疗暴力事件，应立即报警，寻求公安机关的帮助。疫情期间，公安部为保障医务人员人身安全，维护良好医疗救治秩序做了专门部署：一是部署各地提升勤务等级，每天安排 12 万名民警 24 小时按照“一院一专班”要求，对全国所有定点医院实行 24 小时的守护。二是明确对七类伤医扰序的违法犯罪行为予以严厉打击。三是指导各地建立了信息通报共享和处置反馈的多部门联动协作机制。针对个别地方发生的扰乱医疗秩序、暴力伤害医务人员，干扰疫情防控工作的案件，公安部已经会同国家卫健委进行联合督办，指导各地依法从严从快惩处。