健康中国战略下的医疗卫生“公共”伦理重塑

杨 英，常运立

(海军军医大学基础医学院，上海 200433，yyuueask@163.com)

在中国，“健康”由普通国民个人事务上升为国家公共事务大约只用了十年。2008年，原卫生部汇集诸多专家研究形成的“健康中国2020”战略报告，首先把健康变成了部门战略。2015年，党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》将健康中国列入战略规划。2016年全国卫生与健康大会的召开，将健康放在优先发展战略地位上，同年10月，国务院出台的《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，战略上要“以人民健康为中心”。2017年10月，党的十九大报告把健康中国战略正式上升为国家级战略，并明确部署：“实施健康中国战略”[1]。至此，健康进入国家公共事务领域，成为一项国家战略。

1 健康中国战略的“公共”伦理内涵

健康中国战略关涉中国社会的深层问题，客观上也是对近年来暴发的公共卫生危机的回应。健康领域中非典型性肺炎、禽流感、新型冠状病毒肺炎等带来的巨大破坏和损失，也让人们越来越清晰地意识到，健康超出了个人事务范围，只有将健康升格为国家事务，才能真正解决问题，而这就在根本上改变了健康的伦理方位。

健康上升为国家战略后，就成为国家的事务，而国家事务最根本的伦理原则，就是“公共”。早在亚里士多德时代，“公共”就被作为政治共同体的伦理原则，比如亚里士多德在论述政体的伦理性质时，曾指出中产阶层执政的政体是最优良的政治共同体，平民政体和富人寡头政体就是因为不能建立一个共同平等的政体，背离“公共”伦理而不能成为最优良的政治共同体[2]。健康成为国家事务，意味着它成为政治共同体公共域的内容，以“公共”为根本伦理的对象物，接受公共善的评判。健康成为国家公共事务之一，不再只是私人问题，而是成为公共问题，必须以“公共”为根本伦理约束。健康中国战略一定意义上也是这种意识的政策表现。

“健康”进入国家公共领域，成为国家公共事务以后，对健康领域带来的革命性影响主要表现在：①从伦理上，“健康”摆脱了私域伦理，不再是所谓的公共权力不可逾越的“私人领域”，而变成了公共生活领域，其“公共”在伦理级别上是政治共同体级别的伦理，具有最高性。“公共”对于整个健康事业也就成为根本约束原则，成为健康事务的根本伦理。②对人的假设发生改变，“健康中国”战略对人的基本假设为“健康人”。在伦理领域，共同体的道德价值高于道德的个体，因此“健康”的主体虽然还是“人”，但更多的是政治共同体意义上的人，对人的假设也就超越了纯粹的“经济人”，变为有公共性质的“健康人”[3]。

什么是“公共”？在级别上，“公共”有多种面目，有社会之公共、社群之公共、组织之公共等。健康中国战略之下的“公共”则是国家之公共，即整个政治共同体之公共。“健康”是整个国家的公共福祉。

在内涵上，公共作为健康的根本伦理，也是现代国家的本质需求。现代国家是一种政治共同体程度更高、公共性更高的国家类型，“健康”实际就是现代国家的公共政治任务之一。从特殊性来看，健康中国是中国以繁荣、富强、文明等为特征的现代化国家建设的重要内容，是中国现代国家的公共领域；从一般性来看，也是追求现代性的任何国家必须要发展的国家级公共事务。但中国的国情又与一般意义上的其他国家，尤其是与西方国家不同。

西方国家，尤其是发达的西方国家，政治共同体要服务于市民社会，对市民社会负责，市民社会最终控制着公共权力，国家作为政治共同体只是市民社会各种共同体中的一种。

中国现代国家并不是基于这样的逻辑。中国的市民社会尚没有成长出公共性，公共性仍由国家公权力承担，如果偏离了国家公权力导向，“公共性”“公共领域”就有丧失的风险。在中国，与国家承担公共性不同，所谓的“市民社会”更多的是精英集团或者精英团体结盟形成的利益集团的各种聚集。李光耀曾言，整个亚洲市民社会在行动目的上都是促进特定共同利益的运动而已[4]。健康中国之“公共”伦理不是市民社会层面的公共，而是国家层面的公共。

健康作为国家层面的公共事务，同时也意味着它不属于市场领域。健康由国家主导，根本上以国家秩序、以公权力的有序规范作为原则。当然，健康中国战略下的“健康”，不是绝对不允许市场发挥作用，而是不允许任由市场自发秩序破坏“健康”作为国家公共产品的有序提供。国家从整体上调控“健康”，避免市场的恶性恣意。健康中国由国家主导，以使“健康”真正体现为“公共”伦理，处于公平、公正、共享、为人民服务的状态。

健康中国战略提出“人民健康”，强调健康在共同体成员之间的平衡，即健康的平等和共享。健康不是哪一群体独享之物，而是在共同体意义上所有共同体成员均应享有之物。“人民健康”也直接在主体上把健康转化为公共事务，对其赋予了“公共”伦理。“公共”涉及整体性的目标，体现全体人民的伦理承诺[5]。健康中国以公共为根本伦理原则。

2 “公共”：健康中国战略中医疗卫生的伦理重塑

健康中国战略之下，作为健康子领域的医疗卫生，也被赋予“公共”伦理属性，成为国家公共事务的内容，变成国家“公益”，而不再是个人或团体的特殊利益，医疗卫生回归了其国家“公益”本性。人民生命健康，成为医疗卫生的终极价值。

医疗卫生事业被“公共”伦理重塑，原先医疗卫生中的市场导向和技术导向，以及由此衍生出的原则比如医疗卫生利益优先、治病为中心等都被“公共”伦理颠覆性地重塑。“公共”伦理成为医疗卫生事业的基本伦理原则。健康中国战略之下，“公共”这一伦理原则重塑和约束整个医疗卫生事业。医疗卫生公共化取代医疗卫生市场化、技术化、专业化，“公共”纠正市场导向、技术导向和专业导向。医疗卫生本身不是伦理目的，“公共”才是伦理目的。医疗卫生要服务于“公共”，而不是相反，更不是为了发展医疗技术水平而牺牲“公共”伦理。在这个意义上，健康中国战略实际上是帮助医疗卫生回归伦理正位：医疗卫生中的最高伦理原则不再是独立的、自为的、自我肯定的市场导向、技术导向和专业导向，而是“公共”伦理。市场取向、技术提升、专业发展都必须由“公共”伦理来评估和确定。医疗卫生必须要以健康为中心，最终为健康服务。

“公共”作为健康的根本伦理原则，还具有直接改变相关原则地位顺序的功能。如果健康可以通过其他无害途径获得，那就可以直接优先考虑其他途径，比如如果预防可以达成健康目的，预防作为一种伦理原则就超越了医疗卫生，就要放置在伦理原则的优先级别上。而事实上，健康中国战略也是这样规划的。健康中国战略下，健康以预防为主，预防可以达成健康目的时，医疗卫生就不是必需项目，这实际上把医疗卫生在伦理上降到了次属地位。而在健康中国战略之前，中国主要以医疗卫生本身为最高伦理目的和伦理本位，整个体系均被称为医疗卫生体系。健康中国战略根本性地重塑了这种伦理生态，整个体系开始逐渐地被称为“健康体系”或者“健康保健体系”，甚至以前被翻译成公共卫生的“public health”现在也开始被翻译成“公共健康”，由实到名发生全面而深刻的变化，医疗卫生伦理本位被“公共”伦理取代。

“公共”伦理对医疗卫生的伦理重塑直接表现在医院组织上。在医疗卫生伦理本位之下，医院尤其是大医院是伦理高地，各医疗卫生体系纷纷以做大做强医院为伦理追求。在“公共”伦理的作用下，以前的“强医院”重塑为“强基层”，基层成为“公共”伦理的高地。

为什么要以基层为高地呢？这是因为，健康中国战略塑造的“公共”伦理是“以人民健康为中心”的伦理，它要求健康由全民共享。由于基层人民数量最多，因此以“人民健康为中心”在实施措施上也自然地“以基层为重点”，基层便成为“公共”伦理价值的高地和重心。在实施措施上，强化基层健康是“公共”伦理的自然延伸。在“公共”伦理指导下，“强基层”摒弃了以前做“强医院”的路子，直接着力于在基层实现医疗卫生的功能。一些地区在现有机构条件下，把医疗卫生服务功能深入基层作为工作的关键，建立基层与医院直通车，取缔中间环节，医院在基层建立分站、分点，既节约资源投入，又能发挥现有医疗卫生的功能。相应地，医生评价体系也向基层服务倾斜。医生虽然在各大等级以上医院具有高级起点，但服务的功能作用仍在基层。

“公共”伦理打破了医疗卫生本位伦理之下“纯医学”的伦理逻辑。“能治病”和“有健康”是两个不同的伦理目标境界。健康中国战略塑造的是“有健康”目标，将伦理逻辑重点更进一步地深入到了“健康可及”[6]层次上。健康中国战略革命性地打破了“纯医学”的神话，从“纯医学”神话中衍生出来的“疾病医学”也被打破。医疗卫生根本的伦理目的不是“纯医学”推崇备至的“治病”，而是“健康”。

健康中国战略解决的根本问题是：如何让共同体全员过上健康的生活？这种伦理逻辑体系中，医疗卫生在根本上是为了人民健康，是政治战略中的一环，由此，也就根本上决定了医疗卫生的初心必须是人民健康而不是谋利，医疗卫生必须具有“公共”伦理品格。在根本上，健康中国战略下的医疗卫生是一种公共政治。医疗卫生整体上是一种政治共同体事务，必须为公共目的服务。

3 国家：以“公共”伦理塑造医疗卫生的力量依托

“公共”伦理强调对共同体意义上集体健康的促进，需要利用国家力量推动。健康必须作为公共物品由国家来提供，才能真正获得人民认可。健康的公平、公正真正能依托的力量是国家，而不是市场，更不是资本。马克思在《共产党宣言》中，就曾指出：“资产阶级……把医生……变成了它出钱招雇的雇佣劳动者。”[7]从而，偏离了医生的“公共”伦理属性，在这种偏离中，最好的医生也最多只是出于职业伦理而对生命敬畏和负责，但绝少为本该对之负责的公共目的负责。也就是说，最好的医生也只是沦为了私人资本的奴隶，丧失了医生本该有的“公共”伦理。医疗卫生对于现代国家而言属于国家义务，是国家服务于人民、对人民负责的核心领域之一，是政治共同体中“人民至上”原则的具体体现。相比于现行状况中主导医疗卫生的市场和资本，国家是人民真正可以依托的力量。

从2003年“非典”人们对医疗卫生缺乏政府支撑而沦为市场奴役地的警醒开始，整个社会开始反思被市场化的医疗卫生事业。2005年以后，政府作为医疗卫生领域中的“公共”伦理力量开始回归。而这种回归，首先表现为一种保障力量。政府开始加大了财政投入，积极主持建立以健康为导向的社会保障体系。2008年以来不断推进的健康中国战略，一个重要的努力方向就是重新确立国家的主导地位。

以国家为依托，必须要坚持正确的价值取向，坚守底线，防止把医疗卫生搞成利润、利益和市场的“王国”。必须以国家为主导，发挥好政府公共服务的作用，维持医疗基本正义和公平，建立公众与政府的信任关系。这需要在多方面建立预警机制，防止整个医疗卫生体系重陷市场伦理，尤其要防止基层重陷市场伦理。公立基层医疗卫生机构，必须严守其“公共”伦理，坚持服务于人民、服务于大众的本性。更要采取切实的措施，防止外部的市场化因素侵袭，坚决抵御医疗霸权，防止医疗卫生发达国家、医药跨国公司利用技术优势，将中国医疗卫生市场化，防止其损害医疗卫生的公共性。

以国家为依托，还必须破除市场本位伦理下建立起来的对政府的一系列的伦理包围圈。

第一，要警惕和打破各种以“治理”理论为外衣的利益伦理包围。这些理论有各种不同的名目，比如多元治理、协作治理、互动治理、网络治理等。这些治理多带有利益集团背景，往往只是“精英参与治理”、利益集团治理。这与我国倡导的“国家治理”不同，“国家治理”虽然也主张多主体参与治理，但它仍是以国家为主导的治理，并不主张各个主体结成利益集团。在上述各种名目的治理中，利益集团利用强大的参与能力、说服能力，改变“国家治理”取向，俘获国家，从而达到操纵国家、使国家为利益集团所用的目标。这些名目的治理，将经济治理机制包藏到政府治理机制之中，一方面鼓吹建立包容型政府，一方面滥用政府的包容，通过经济治理机制植入利益集团的影响力，甚至是利益，这实际上是一种变相的腐败。国家必须有清晰的立场、高效的行动，深入铲除这些腐败，尤其是标准、规则、体制、机制设置层面上的高级腐败。

第二，要打破医疗卫生的社群伦理。社群伦理假设了一种只有政府退避，社群及社群中的个人价值才能最大的虚假伦理梦境。尤其是在医疗卫生领域，并非国家干预越小，个人的价值就越能得到尊重、个人的医疗需求就越能得到满足。一旦国家停止干预，社群就会殖民个人。相对于私人利益集团，尤其是资本利益集团的逐利本性而言，国家固然可能存在恶性，甚至贪腐，但比较而言，国家带有整体性质，比较容易招致人民的警惕，反倒是社群多元、分散、奸佞无状，难以预测、预防。在治理良善的前提下，任何政府都可以是优良政府，退一步讲，即使国家为恶，人民还具有追责、改善的机会，国家也有能力承担责任，并高效弥补过错。而社群既没有明确的主体去承担责任，一旦发生问题，也难以追责，甚至没有能力承担责任，最后还是要由国家兜底。因此，社群伦理之下的医疗卫生，实际上只攫取利益，而不承担责任或者根本无力承担责任，必须破除。

第三，国家作为医疗卫生“公共”伦理的依托，自身也要不断加强建设。国家要实现政策理念上的转型，从疾病治疗转型为以预防保健为主，放弃对医疗卫生本位伦理的迷信，摆脱对疾病治疗术的崇拜，真正超越医疗卫生伦理，树立起预防保健伦理的权威。如果政府真正主导健康建设，在不发生腐败的前提下，政府也比较容易采取预防保健伦理，因为相对于医院、诊所等医疗卫生团体，医疗并不是国家的优势，不容易触发动辄使用医疗手段的冲动。在这一点上，远比让医疗卫生机构主导健康建设要好。医疗卫生伦理本位中，医院、诊所、药商、市场主导一切，政府实质上只是这些机构和机制的服务者，丧失了自主性，因此最终也就根本无法保证健康公正、公平，甚至连医疗公正都做不到。一些国家实行全民公费医疗或者实行全民健康保险。在这些国家，人民健康均是“公共”伦理的范畴，医疗卫生处于“公共”伦理主导之下，抑制了医疗卫生伦理本位，也抑制了医疗卫生的市场化冲动。作为社会主义国家，我们必须坚持医疗卫生“公共”伦理。在这里，政府也要警惕所谓的企业型政府的模式，政府本质上是共同体意志的执行者，固然需要追求效率伦理，但效率是自身运转、使命性服务意义上的效率，而不是在政府中引入企业机制，更不是政府的事情由企业来做。

健康中国战略下，政府必须是医疗卫生“公共”伦理的主导力量。在黑格尔看来，“伦理作为社会的规定，通过公共事务、公共权力、国家制度、普遍利益体现出来。”[8]伦理本身就是“公共”伦理，政府作为公共权力执行机构，也是伦理的基本依托。由政府主导，将医疗卫生置于“公共”伦理之下，也是政府必须的选择。同时，健康中国战略中的人民健康，既是国家直接的战略目标，也是其他重大战略的基础。习近平总书记在2016年的全国卫生与健康大会上就强调“为实现‘两个一百年’奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础”[9]。这个健康基础只有政府有能力实现，这是从主体上讲的必须。从后果上看，国家也必须是依托力量。因为如果不坚持“公共”伦理，不打下健康基础，医疗卫生伦理本位就会反扑，就会重新占据最高伦理原则的位置，重新开启医疗治病模式，而这个模式的代价是巨大的，将会使得很大一部分本来已经实现小康的人民群众因病返贫。

4 中国共产党：医疗卫生“公共”伦理建设的领导核心

从组织实现层面来看，我国应对市场化侵蚀，国家可以作为医疗卫生“公共”伦理的第一力量，而更根本的力量还在于中国共产党。从解决办法上，利用中国共产党政党组织力量实现动员，将医疗卫生“公共”伦理化，根本上形成以“公共”伦理为至上原则的行动准则体系，是根本解决之道。对于广大人民而言，有了中国共产党的领导，人民对医疗卫生“公共”参与才是最有保障的。在现实伦理生活中，健康中国是中国共产党的组织承诺。习近平总书记强调“推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺。”[9]医疗卫生“公共”伦理化作为兑现承诺的重要体现，也应由党来领导。

中国共产党以“执政为民”为原则，以“全心全意为人民服务”为宗旨，坚持把人民健康放在首位，是医疗卫生“公共”伦理的推动者、守护者。新冠肺炎疫情暴发以后，中国共产党毅然坚持把生命健康放在第一位。在经济速度与人民生命健康面前，中国共产党毫不犹豫地选择了后者。“非典”“禽流感”“新冠肺炎疫情”等历次医疗卫生公共危机中，冲在最前面的是中国共产党党员，能快速整体调度，深度动员，阻止疫情的是中国共产党。

中国共产党坚持“没有自己的利益”，在“公共”伦理上处于超然地位。中国共产党是“公共”伦理最高境界的组织，因此也就具有医疗卫生“公共”伦理的权威。中国共产党主持和领导医疗卫生“公共”伦理，人民最能信得过。从党代表利益的广泛性看，党是具有先进性、使命感的政治组织，是整个中华民族利益的代表。由一个没有自身特殊利益，而且又能广泛代表共同体整体利益的组织来领导，医疗卫生“公共”伦理才能实现。

5 制度：医疗卫生“公共”伦理建设的根本途径

制度是医疗卫生“公共”伦理建设的根本途径，对于这种伦理塑造而言，制度也是必须的途径。伦理学经历了“元伦理”的曲折后，深刻地认识到伦理只有化身为规范，形成社会约束才真正具有意义。制度是伦理达成这一目的的核心环节。医疗卫生“公共”伦理也是如此，只有以制度为途径才能根本建立这种伦理。

医疗卫生事业目前处于市场伦理和技术伦理的统治之下，要将之引导到“公共”伦理上，还面临多重困难，必须用制度强力支撑。

医疗卫生已经处于现代化轨道上，日渐复杂，将一个复杂体系引导到“公共”伦理，本身也需要良好的制度设计和运作。医疗卫生尤其是公共卫生是全民健康的基础保障，但却一直是我国健康服务体系中最薄弱的环节[10]。要彻底补足和打牢这个环节，也必须要从制度上着手，形成制度对医疗卫生的牢固支撑。

从制度上，确立“公共”伦理的最高地位，通过制度树立正确的伦理导向，使医疗卫生在伦理导向上能够以“公共”伦理为尊，使健康中国战略的“公共”伦理在医疗卫生领域能够扎根落地。将医疗卫生“公共”伦理规则化为公共制度，以体现其“公义”价值。充分利用“公义”价值和公共制度，巩固和落实医疗卫生的“公共”伦理。制度本身也必须合乎“公共”伦理和“公义”，因此，在制度发展中，也需要不断利用“公共”伦理和“公义”原则分析和过滤制度，形成合伦理的制度，改革和淘汰不合伦理的制度。

制度上要形成以监管为重心的制度体系。医疗卫生体系复杂，涉及产业众多，利益链条复杂，必须由国家强力监管，同时加大监管力度，提升监管的精准度、及时度，前置监管措施。失准的监管会让监管形同虚设，而不及时的监管一则会纵容医疗卫生内部的错误；二则会增加医疗卫生的致害后果。因此，必须要强化监管制度体系，深入清理各种社群机制，防止利益集团打着社群机制的名号，借助社群机制中的各种协会、学会的权威俘获医疗卫生机构。同时，也要建立医疗卫生“公共”伦理责任的制度追究机制，对于产生致害后果的，严厉追责。

推动制度变革，改革医疗卫生考评制度。考评制度是真正确立医疗卫生“公共”伦理的指挥棒。从制度上固定和强化医疗卫生“公共”伦理的内容，明确将公共利益、公共价值、公共善作为医疗卫生事业考评的核心指标，纳入考评体系中，加大赋分权重。医疗卫生真正为“公共”而服务，对国家政治共同体而言才是真正作出了贡献。在考评制度中，要突出“公共”的地位和导向作用，从人事、薪酬上制定具体制度措施，确保投身医疗卫生“公共”化事业中的职业者，有薪酬上的优越感，突出奖励为医疗卫生“公共”化作出贡献的组织和个人，通过制度形成推动。

从制度上鼓励医疗卫生对边远穷困地区的支援，鼓励医疗卫生行业优先照顾社会弱势群体，改变运动式“公共”化模式，过去我们虽然通过定点挂钩帮扶、“爱心行动”、一线名医强制下基层义诊等各种运动性的措施，在医疗卫生公平、共享方面作出了不少成绩，但缺乏长效制度，没有实质性地改善医疗卫生中的不公平现状。改变这种现状，必须要着眼于优先进行长效制度设计。弱势群体、贫困群体是医疗卫生的最需要者，同时也是医疗卫生资源分配体系中最不利者，医疗卫生“公共”与否，也最能从这些群体中得到检验，因此，制度设计上要优先考虑弱势群体、贫困群体。

6 结语

从实践领域的发展来看，中国实践领域中的健康中国战略树立起了健康的“公共”伦理，医疗卫生事业领域作为“健康”的子领域，也被纳入健康中国战略下的“公共”伦理重塑范围中。医疗卫生事业的“公共”伦理重塑也是个系统工程，国家是其中的依托力量，而其实现必须要通过中国共产党的领导。“公共”伦理的本质在于其社会意义，必须通过制度规范才能产生真实可信的社会作用，“公共”的价值才能实现。制度是实现医疗卫生“公共”伦理的根本途径。