宏基因二代测序辅助诊断鹦鹉热衣原体肺炎一例

余飞 王智胜 余艳 叶鹏 苏美云 李乾兵

患者，女，57岁，菜贩，因“发热3天”于2021年1月13日入住我科。患者3天前无明显诱因出现发热(最高体温38.5 ℃)，无畏寒、寒战，无咽痛、鼻塞、流鼻涕，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无咳血、盗汗，无腹痛、腹泻，自行服用感冒药(具体不详)，效果不佳，仍间断发热，最高体温38.6 ℃。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊肺部CT检查提示肺部炎症，遂以“肺部感染”收入我科。患者既往身体健康，有鸟类密切接触史。入院体格检查：T 38.9 ℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 130/99 mmHg。神志清楚，精神可。皮肤无黄染、皮疹、紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧肺部可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾体格检查无异常。双下肢无水肿。入院诊断：社区获得性肺炎。辅助检查:血常规：WBC计数和PLT计数均正常，中性粒细胞百分比84.20%(40.00%～75.00%，括号内为正常参考值范围，以下相同)，Hb 104.00 g/L(130.00～175.00 g/L)；肝功能：白蛋白38.0 g/L(40.0～55.0 g/L)，ALT 238 U/L(9～50 U/L)，AST 222 U/L(15～40 U/L)；Na+132.3 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)；D-二聚体3.73 mg/L(0.10～1.00 mg/L)；C反应蛋白164.6 mg/L(0～6.0 mg/L)；降钙素原正常；大、小便常规、肾功能、乙肝两对半、血糖、凝血功能、心肌酶谱大致正常；新型冠状病毒核酸检测、流感咽拭子检测、痰抗酸染色、肺炎支原体抗体、嗜肺军团菌抗体、结核菌感染T细胞斑点试验、(1，3)-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验、风湿全套、血培养均为阴性。心电图、心脏超声检查未见明显异常。2021年1月13日肺部CT检查示：右肺下叶感染。入院后予比阿培南、利奈唑胺广谱抗感染、还原型谷胱甘肽护肝等对症处理。2021年1月16日肺部CT检查示：右肺下叶感染，较前进展。与患者家属沟通，家属同意予支气管镜下肺泡灌洗，肺泡灌洗液送宏基因二代测序(mNGS)。2021年1月17日mNGS结果示：鹦鹉热衣原体序列数351。最终诊断：鹦鹉热衣原体肺炎。改用米诺环素0.1 g每日两次口服治疗。治疗8天后患者症状好转，2021年1月25日复查肺部CT较前明显好转，遂带药出院：米诺环素0.1 g每日两次口服，总疗程21天。1个月后电话随诊，患者无发热、乏力等不适。

讨 论

鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体感染而引起，该病原体首次在鹦鹉身上被发现，鹦鹉是其最常见的宿主，故得名[1]。鹦鹉热衣原体是在细胞内寄生、需氧的革兰染色阴性病原体，通过c-Jun氨基末端激酶/细胞外信号调节激酶信号通路等逃避人体免疫系统，先在肝脏和脾脏单核巨噬细胞系统内繁殖，后通过血液系统播散到人体肺脏及其他器官，可导致多系统损伤，以肺部受损伤为主[2-3]。流行病学调查结果显示，鸽子、鸡鸭等均是本病重要的传染源。人类主要通过吸入受染动物的气溶胶而被感染，该病在普通人群中并不常见[4]，在社区获得性肺炎中约占1%。人类感染后，临床表现多样，可出现高热、寒战、咳嗽、头痛、乏力、脾肿大等，临床表现并无特异性。鹦鹉热衣原体肺炎影像学多表现为肺部炎性浸润，可为单侧，也可为双侧，以单侧为主，可出现胸腔积液[5]。目前，诊断鹦鹉热主要通过实验室细胞培养技术检测确定，但检测要求高，只能在专业实验室进行，一般医院难于开展。

mNGS是新的精准医学技术，能对标本全部DNA和(或)RNA进行测序，理论上可检测出所有的病原体，包括细菌、真菌、病毒等，特别是对罕见的病原体检测具有明显优势[6]。mNGS较常规检测方法，具有高灵敏度且检测时间短的优势,抗菌药物的使用对检测结果影响很小[7-8]。临床医生可根据患者的检测结果针对性地进行对症治疗，改善患者预后。

本例患者社区发病，有明确的鸟类密切接触史，mNGS检测出高序列数的鹦鹉热衣原体，支持鹦鹉热衣原体社区获得性肺炎的诊断。社区获得性肺炎的抗感染治疗，初始多为经验性治疗。鹦鹉热衣原体肺炎治疗首选四环素类药物，当该类药物遇到使用禁忌时，推荐使用大环内酯类药物(如红霉素、阿奇霉素等)。四环素类药物主要通过抑制病菌蛋白质合成，进而发挥作用，本例患者选择了米诺环素，且治疗有效。

鹦鹉热衣原体肺炎临床表现无特异性，易漏诊。因此需要我们临床医生做到以下几点：首先，详细询问患者职业、病史、有无鸟类等接触史；其次，提高对疾病认知水平，对于出现发热、咳嗽、咳痰等症状的患者，需考虑患此疾病的可能性；最后，根据病情需要，及时行mNGS检测，有利于更加精准的对症治疗，使患者获益。