基于伏痰理论探讨大肠息肉的诊治

代金钟 俞菲菲 李春婷

大肠息肉指起源于大肠黏膜、突向肠腔生长的隆起性病变，是临床常见的消化系统疾病。据统计，大肠息肉的患病率约18.5%[1]，内镜下切除术后复发率约15%～60%[2]，并且大肠息肉与大肠癌的发生关系密切，严重影响着人类的生命健康。现代医学对大肠息肉的治疗主要以内镜下手术为主，配合以调节肠道菌群等药物口服，但大肠息肉发病机制尚不明确、患病率及复发率高、具有癌变倾向等问题一直未得到有效的解决。

在中医学中，大肠息肉可归属为肠覃、肠瘤、积聚、便血、泄泻等范畴。中医药采用辨证论治、单方验方、外治等方法治疗大肠息肉，在改善患者不适症状、减少息肉复发率、降低癌变率等方面具有一定的优势[3]。然本病的病因病机及治疗在中医学上尚无统一定论，笔者通过临床观察并阅读大量文献发现大肠息肉的发生、发展及预后与伏痰的关系密切。王燕昌云“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，痰邪伏藏机体，伺机而动，伺时而发，此为伏痰。现笔者试从伏痰角度探讨大肠息肉的诊治，以期对大肠息肉的中医诊治有所裨益。

1 发病机制责之于伏痰外动

1.1 伏痰概念及其理论渊源

痰邪是水液代谢发生障碍产生的病理产物及致病因素，在一定条件下，痰邪潜伏于机体深部，不立即发病，伺机而动，具有伏而后发的特征，这种痰邪谓之伏痰。伏痰是伏邪的一种常见致病形式，伏痰概念起源于伏邪，其理论最早可追溯到《黄帝内经》，《素问·生气通天论篇》中记载：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”阐述了当季邪气内伏机体，过季而发的致病思想，这为伏邪发展奠定了理论基础。在两汉到宋金元时期，医家对伏邪的理解主要局限在温病伏气，将伏邪定义为导致温病发生的成因，如晋代王叔和在《伤寒论·伤寒例》中整理到：“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病……皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”并在书中提到伏气之名。明清时期，医家对于伏邪理论的认识不断拓展延伸，其应用也逐渐广泛。吴又可[4]在《瘟疫论·行邪伏邪之别》中首次运用伏邪之名，说到：“凡邪所客，有行邪有伏邪，故治法有难有易，取效有迟有速……邪毒尚在膜原，此时但可疏利，使伏邪易出。”伏邪涵义也已不再局限于温病学说，如《伏气解》云：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”[5]清代刘吉人[6]更将伏邪涵义进一步延伸：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热。”现代伏邪理论被广泛的运用到临床实践中，如齐锋等[7]研究发现伏痰是甘油三酯血症患者重要内在因素，据此研发出伏痰颗粒，具有降低甘油三酯的临床功效。周德生等[8]认为伏痰贯穿于精神疾病的发展始末，运用伏痰理论辨治精神疾病具有重要临床指导价值。

1.2 伏痰是大肠息肉的宿根

现代研究表明，大肠息肉的形成与吸烟、饮酒、高脂饮食等外在因素及肥胖、高脂血症、糖尿病等内在因素相关，中医认为吸烟、饮酒、高脂饮食皆易导致痰邪生成，肥胖、高脂血症亦归属于痰邪致病范畴，从西医病因学角度体现了伏痰为大肠息肉生成的主要根源[9]。中医体质学说发现痰湿质、湿热质是大肠息肉患者主要体质类型[10]，基于体质学说阐释了伏痰在大肠息肉发病中的重要地位。伏痰是大肠息肉发病的宿根，这与伏痰形成的机理及大肠的生理病理特点有关。《存存斋医话稿·卷一》云：“痰属湿为津液所化。盖行则为液，聚则为痰。”[11]痰作为机体常见的病理产物及致病因素，其生成来源于津液，凡津液代谢异常均可导致痰邪产生，痰邪形成后在特定环境下潜伏机体形成伏痰，藏于脏腑、经络之间，不易察觉，在正气不足时，可由多种因素诱发。《灵枢·经脉》云：“大肠……是主津液所生病。”大肠主津，乃六腑之一，小肠下传之糟粕有赖大肠的吸收转运，大肠在机体的津液代谢中起到重要作用，若大肠主津异常，水液代谢失衡，痰邪易生，停聚肠腑。其次，中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，大肠与肺相表里，与脾共同参与消化，其与肺、脾两脏关系紧密，在经络、功能上互相联系，因而大肠患病多有痰邪作祟。综上可见，伏痰是大肠疾病常见的病理因素，亦是大肠息肉形成的前提条件。

1.3 发病关键在于伏痰外动

大肠息肉的发病关键在于各种因素导致伏痰生成，内蕴大肠，伏而不显，又可由饮食不节、六淫邪气、情志内伤等诱因引动而出，从无形伏痰转变为有形实质，最终导致大肠息肉的发作。《丹溪心法·痰十三》言：“凡人身上中下有块者，多属于痰。”[12]大肠息肉在中医学上属积聚范畴，具体表现为突向肠腔生长的隆起性肿块，积聚的形成建立在痰邪内积的病理基础上，痰之积聚构成了大肠息肉发病的根基。痰邪既成，伏藏体内，隐匿不显，留而不去，位于脏腑、经络、募原之间。伏痰未作时，藏匿肠络，不能外达，变化而无形，故大肠息肉外症不显，起病隐匿；若伏痰外动，随气而行，停于肠膜，阻碍气血，凝聚化形，大肠息肉乃生[13]。从伏痰到大肠息肉的转化是一个伏痰不断蓄积导致病理代谢产物逐渐积累的慢性复杂过程，由量变最终转为质变的结果。总之，大肠息肉发病责之于伏痰外动。现代医家大多也充分认识到痰邪在大肠息肉发病的重要地位。如魏品康教授认为痰邪是大肠息肉重要的致病因素和病理产物，从痰论治可使大肠息肉生成的物质基础得以清除，从而降低大肠息肉的复发率[14]。牛晓玲等[15]认为脾虚痰阻是结直肠腺瘤发病的基本病机，消痰散结能够改善机体微环境异常，消除息肉生长的物质基础，有效防治结直肠腺瘤的发生发展。

2 发病特点与伏痰致病相符

2.1 具有伏邪致病特点

大肠息肉发病的病理基础在于伏痰内生，而伏痰是伏邪致病的基本形式之一，故大肠息肉具有伏邪致病特征。《伏邪新书·序》言：“邪机深伏，病根深藏，非若新感易于辨识，易于祛除也。”[6]伏乃潜伏之意，具有伏藏、隐匿特征，正气充足时，伏而不显，一旦正气不足，复加饮食、情志、六淫等诱因引触，伏邪趁机外动，发于肠膜表面，如雨后春笋，绵延而出。故大肠息肉发病前常无迹可循，发病时症状多不显著，皆因伏邪藏匿肠腑，难以觉察警惕。伏邪病根深藏，内镜下治疗虽能够摘除有形息肉，但未去伏痰之根，故术后息肉容易复发，病情迁延难愈。伏邪还具有“自我积聚”特征，其致病是一个动态变化的过程，通过自我积聚，蓄积力量，量与质处于不断变化的状态[16]，《医门棒喝》谓其“如烟之渐熏，水之渐积”[17]。大肠息肉的发生及发展也是从正常腺细胞-腺瘤-腺癌的动态过程，病程后期具有一定癌变倾向[18]，若不及时干预，大肠息肉可由小变大，由少到多，由良转恶，这与伏邪自我积聚的特征相符。实验研究显示小鼠大肠细胞组织内含有β联蛋白，β联蛋白在Wnt信号通路、BMP信号通路及PTEN信号通路的干预下不断积聚，最终导致大肠息肉的形成，从微观角度体现了大肠息肉发病的自我积聚特征[19]。

2.2 具有痰邪致病特点

痰邪具有致病广泛、易于流窜、变化多端、黏滞重浊等特点[20]，大肠息肉的临床特征与痰邪致病具有相似性。《杂病犀烛源流·痰饮源流》云：“其为物则流动不测……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”[21]痰浊随气升降，流动不定，无处不到，病位广泛，大肠息肉发病位置亦不固定，往往难以预测，大肠全段均可受累；痰为津液所化，善于变化，表现多端，易与他邪兼夹，故大肠息肉症状不一，无特异性，表面形态亦无规律可言；痰性黏腻滞涩，留着不去，阻滞气机，聚邪伤正，凝结滞涩呈膜外肿块，致使大肠息肉病情缠绵，往往反复发作，难以完全根治；痰邪污秽重浊，积聚成瘤，挟瘀化毒，故大肠息肉后期具有癌变的风险。从现代医学角度看，有学者认为痰是种类复杂的炎症因子，痰证与炎症反应相关[22-23]，而在大肠息肉发生发展过程中白介素18、白介素1β、炎症小体3、胱天蛋白酶-1等炎症因子的表达明显上调[24]。

3 治法治则以调化伏痰为要

3.1 健脾益气以截伏痰之源

《景岳全书·杂证谟》云：“使果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣。”脾为后天之本，主司水液运化，痰湿的形成又以水液停聚为前提，故脾气虚弱是伏痰生成的重要病因。脾胃之气健旺，水谷运化得宜，津液布散正常，水液代谢平衡稳定；反之，脾胃虚弱无力，津液转运障碍，水停湿聚成痰，继而伏留机体，形成伏痰，伺机作祟。如龚廷贤认为湿气属于中土之气，脾和乃生血，脾不和乃化痰，由此提出治痰以脾为先的理论基础[25]。《医宗必读·痰饮》言：“脾为生痰之源……故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”[26]脾胃强弱是伏痰能否祛除的关键，健脾有助运化，推动水液循环，津液得以畅行，伏痰无以化生，起到截断伏痰生源之效，故健脾益气是治疗大肠息肉第一要务。方药可选参苓白术散化裁，此方出自《太平惠民和剂局方》，有健脾固本、渗湿化痰之效，具体药用如党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆、甘草等。许多现代临床研究证实了参苓白术散化裁在治疗大肠息肉的有效性，如张凤敏等[27]应用培土生金法治疗大肠息肉，发现参苓白术散可以有效缓解病人的临床症状，降低大肠息肉复发率。范钦梅等[28]发现参苓白术散化裁有改善大肠息肉术后患者生活质量作用，且无不良反应，优于西药对照组。健脾益气法在发病初期及术后早期最为适用，此时脾虚不甚，邪气尚轻，治疗效果更为显著。同时健脾之法切忌一味猛补峻补，用药宜轻灵平和、缓慢图治，不宜药量过大、种类繁杂，以防中焦壅滞，滋腻碍胃，助长痰邪。

3.2 调理气机以畅伏痰去路

《石室秘录·气治法》言：“夫痰之滞，非痰之故，乃气之滞也。”[29]《明医杂著》亦云：“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有。”[30]人之津液贵在流通，流通关键在于气机调畅，若情志失调，气机逆乱，必然影响津液运行，导致津停成痰。痰性黏稠滞涩，其形成以后，伏于肠腑经络，作为致病因素，反过来阻滞气机运行，导致病情循环加重。《医林绳墨·痰》云:“盖气顺则痰清，痰行则病去。何也？气升痰也升，气降痰也降，气行痰也行。如专治其痰，而不善理其气，则气滞痰愈生矣。”[31]《丹溪心法》也指出:“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”气机畅通是伏痰能够顺利祛除的内在条件，气机顺达则伏痰去路流利，气机紊乱则伏痰稽留加重，故调理气机是治疗大肠息肉的关键环节，应全程运用贯穿治疗始终。方选木香顺气散加减，常用药如木香、佛手、香附、陈皮、枳壳、川芎、延胡索等。本病病程绵延，反复发作，并且有一定癌变倾向，故大肠息肉患者常伴情志抑郁、焦虑不安、恐癌、畏癌等肝气不疏表现，加重病情的进展，临证时适当加用疏肝解郁之品，同时耐心安抚患者情绪，取得患者的信任，叮嘱其戒焦躁、少烦劳、保持身心放松，有事半功倍之效。

3.3 清温之法以消伏痰黏滞

张景岳云：“凡痰因火动者，宜治火为先；痰因寒生者，宜温中为主。”痰有寒痰、热痰之分，其寒化或热化取决于机体的内在环境及痰邪形成的始动因素，无论热化或寒化均可加重伏痰的黏滞属性，使其流动不利、黏稠难解，导致伏痰不易祛除，增加治疗难度。在临床上，热化者较为多见，一方面随着生活条件的改善，患者多喜食辛辣肥甘，或嗜好烟酒之品，或情绪急躁易怒，凡此种种皆可导致机体呈现湿热或郁热等偏热体质，伏痰受此影响从而热化；另一方面，邪伏于里，郁而不发，阻滞气机，郁久必会化热，故伏痰在发展过程中常常有热性表现[32]。痰从热化表现为腹痛下痢，大便黏腻，粪色黄褐，口黏口臭，舌苔黄腻，舌质偏红等症。伏痰受热加持，结聚成块，煎熬难解，此时施治需加以清化泄热之法，解痰热之黏腻从而易于清除，常用黄连、黄芩、大黄、蒲公英、薏苡仁等。若患者素体阳气不足，加之喜食生冷，久居寒地，寒邪外侵，体内阴寒偏盛，伏痰易从寒而化。表现为畏寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不温，泄下清稀，舌苔白腻，舌质黯淡等寒象。寒性凝滞收引，伏痰得寒则凝，致使寒痰不易流动，影响治疗效果，临证治疗需参以温化助阳之法，解寒痰凝滞利于流动，常加用干姜、炮姜、吴茱萸、附子、肉桂等。总之，清温之法目的在于化解本病在发展过程中兼夹的寒热属性，使伏痰呈液化状态，随气流动，达到消伏痰黏滞以利清除之消。

3.4 化瘀解毒以净伏痰根基

《医学正传·噎膈》曰：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”[33]伏痰藏匿肠腑，黏附血管脉络，阻滞气血运行，妨碍血液流通，长久必致血瘀；伏邪具有郁而化热属性，伏痰化热，煎熬津血，血液浓缩，黏滞难行，亦可致瘀。故而伏痰作为致病因素，后期常常与瘀血相兼，共同为病作乱，形成痰瘀交阻之势。《血证论·咳嗽》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”[34]痰瘀搏结，互相助长，根深错杂，临证时需痰瘀并重，共同调治，若治疗只重化痰而不求活血，不仅痰邪难祛，疗效难显，且瘀血停留，影响水液代谢，水湿停聚，痰邪易反复加重。中医认为久病多瘀，尤其在疾病中后期，尤需重视活血化瘀之法的运用，利于松解伏痰根基，提高治疗效果。常用药如牡丹皮、丹参、赤芍、三七、莪术、三棱、五灵脂等。另外，痰性污秽，与瘀搏结，日久不消，又有化毒风险，导致痰瘀毒并存的病理表现，大肠息肉的癌变往往建立在此基础之上，此时处于疾病良恶转变的关键时期，治疗需加以解毒化浊之法，防止息肉恶化癌变，常用药如白花蛇舌草、半枝莲、仙鹤草、山慈菇、藤梨根、薏苡仁等。

4 治养相合以预防伏痰为先

现代医学通过内镜下检查及手术使大肠息肉的诊治取得了一定的进展，但息肉复发的问题一直没有得到根本的解决，正确的生活调摄有利于预防大肠息肉的复发，是本病诊治的关键环节，能够起到寓治于养，事半功倍之效。中医有“百病多因痰作祟”“百病兼痰”之说，伏痰隐匿肠腑，不断积聚发展，其力量的增长与饮食不节、情绪不调、环境不宜等密切相关，大肠息肉的生活调摄应以防痰为先，重点把握饮食、情绪、环境等生活因素对伏痰的影响。《素问·痹论篇》载：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《丹溪心法·积聚痞块五十四》云：“食积即痰也。”若过食辛辣，饮酒无度，内生郁火，炼液成痰；若嗜食生冷，损伤阳气，无法温化，水凝成痰；若喜食肥甘，暴饮暴食，气机不畅，中焦壅塞，聚而成痰。故饮食方面，患者应遵循进食规律，口味清淡的原则，少食生冷、辛辣、肥甘、油腻、烟酒等品，建议平时食用苡仁、豆蔻、扁豆、山药等健脾除湿化痰药食。《三因极一病证方论·卷之十三》云：“七情扰乱，郁而生痰。”[35]情志不畅，气机失调，津液不随气行，停聚成痰，其中尤以忧、怒为甚，忧思伤脾，中焦不运，饮食不化，积而成痰；怒气伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，导致食欲不振，气滞化火，又可炼液成痰。故患者应尽量保持愉悦的心情，有助疾病的预后康复。《古今医鉴·痰饮》云：“痰乃津液所化，或因风寒湿热之感。”[36]气候、环境通过皮毛、经络影响机体，可致气机运行失常，水液循环障碍，促进痰邪的滋生，若居住环境阴冷、潮湿，寒湿外犯，客于经络，阻滞气机，伤及脾胃，痰邪易生。可见，气候环境因素亦对本病造成间接影响。

5 总结与体会

经过内镜技术的发展，现代医学在内镜下直接观察大肠息肉的数目、性状并且通过内镜的手段直接摘除，具备一定的优势，但仍无法完全解释大肠息肉的发病机制及解决大肠息肉易复发、癌变率高等问题。中医基于伏痰理论探讨大肠息肉，认为伏痰潜伏机体，伺机外动，由无形痰邪转化为有形实质，最终导致了大肠息肉的发生，伏痰之根源未祛，则大肠息肉反复发生，难以根治，并且伏痰可挟瘀化毒，使得本病具有癌变可能性。治疗方面，从伏痰出发，施以健脾化痰、调气畅痰、清温消痰、活血解毒净痰等手法阻断大肠息肉发生的根源，有效的提高疗效，降低大肠息肉的复发率及癌变率，为临床防治大肠息肉提供了新的思路及方法。