论厚朴麻黄汤所治为肺胀病外邪夹饮证

梁炜琦 姜元安

厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气》篇，篇中只有一句“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，令人难以理解其病证和方义。古今医家虽以不同方法解析本方，但尚未能全面展现张仲景病证方药环环紧扣的辨证论治思想。而该方亦曾载于《备急千金要方》，两书所载本方药物组成及煎服法大致相同，惟条文所载之证候略有不同，《千金要方》为“咳逆上气胸满，喉中不利如水鸡声”。故本文参考两书所载，并以仲景对疾病的认识为基点，从肺胀病的发生和发展过程，重新解析厚朴麻黄汤所治病证之病机及其治法。

1 古今医家对于厚朴麻黄汤条文与方义的解析

对于厚朴麻黄汤证治的相关研究，古今医家大致上是运用“以方测证”或“以脉测证”之方法，亦有试图透过剖析肺痈初期病机来认识本方之证治。

1.1 “以方测证”推断本方治疗外寒内热、外寒内饮及肺胀

“以方测证”，就是根据本方所具之药反推本方所治之证。当中主要有三种看法，包括治疗外寒内热、外寒内饮及肺胀。治疗外寒内热方面，王三虎[1]认为厚朴麻黄汤应是治疗肺癌兼表证，外寒内热。谢梅轩[2]、柯颖等[3]及魏佳明等[4]则指出此属温清法，治疗饮热偏上而近于表。而外寒内饮方面，周蓉蓉等[5]认为本方温肺化饮，治疗外寒内饮证，偏于痰多喘逆证较重者。程松等[6]则认为厚朴麻黄汤是以麻黄、厚朴、杏仁组成的角药为核心部分，具有理气化痰、宣肺平喘之功。马家驹等[7]认为小青龙汤、射干麻黄汤及厚朴麻黄汤三方方药高度相似，所治皆属太阳太阴合病的外邪里饮证。喻方亭[8]指出厚朴麻黄汤重用厚朴降逆泄满，以消胸满之症。而蒋洁尘[9]则认为厚朴麻黄汤证当以肺胀视之，因方中与小青龙加石膏汤及越婢加半夏汤同样有麻黄、石膏、半夏三味。

1.2 “以脉测证”推断本方治疗表证

古代医家多据原文所云之“脉浮”来推测本方所治之病机。如尤怡云“此不详见证，而但以脉之浮沉为辨，而异其治”，徐忠可谓“咳而脉浮，则表邪居多。但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也”，而李彣则曰：“咳者，水寒射肺也。脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。”基本上认为“脉浮”即为表证。

现代研究亦有一些是根据“脉浮”来推测病机。多位医家认为从“咳而脉浮”可知病机是病近于表而邪盛于上[10-15]。金寿山[16]亦认为厚朴麻黄汤条文点出脉浮，是表明咳嗽外感未退，故用药近似小青龙加石膏汤，偏于外解。

1.3 透过剖析肺痈初期病机推断本方治疗肺痈病

个别文献曾尝试将厚朴麻黄汤归为治疗肺痈病之方。付兴等[17]通过剖析《金匮》肺痈初期病机为风邪袭卫，入肺化热，耗伤气阴，湿聚为痰，热伤血脉，血凝不行的演变过程，指出厚朴麻黄汤为肺痈初期之主方。肺痈初期，风邪在肺，内有水饮郁热，咳而脉浮，厚朴麻黄汤乃仿小青龙汤之意，治以疏风宣肺，止咳化饮，同煎麻黄可知本方之功不全在解表，而在于用厚朴疏风宣肺，去桂枝，减干姜、细辛以免助热，加石膏内清肺之郁热。

2 从疾病发展过程准确把握本方的临床运用

2.1 “以方测证”难以准确地反映仲景方所治之病证

首先，仲景是以病、证、方、药环环相扣的方法来展现对特定疾病的辨证论治，而后人所用“以方测证”的方法难以准确地反映仲景方所治之病证。因为同一方药组成可以用治于多种不同的病证，例如桂枝汤方，在《伤寒论》及《金匮要略》中既可治疗外感伤寒病表虚证，亦可治疗内伤脾胃虚弱证。当桂枝汤被用于治疗不同疾病时，所见之证候是不同的。更何况桂枝汤之加减变化方，所用之药物基本上是大同小异，而其治疗之病证甚至可以是完全不同的。所以，不同学者运用同样的“以方测证”方法，所得出的结论则有所不同，甚至有较大的差异。

2.2 单凭脉浮不能推论厚朴麻黄汤所治在表

至于根据“脉浮”来推测病机，以为“脉浮”即属于病机在表或偏表，更非仲景之脉法。虽然《濒湖脉诀》中有“脉浮为阳表病居”之说，但据仲景脉法，“脉浮”是属于“大浮数动滑”阳脉之一，其临床意义并非只见于病机在表。在《伤寒论》及《金匮要略》中，同一“脉浮”，可以出现在不同的疾病中，反映不同的病机，可以为外感伤寒病表证，亦可以是虚劳病里虚阳浮等。所以，单从脉象推论厚朴麻黄汤所治在表或偏表，并不全面，还需从疾病之发展过程中作出分析与判断。

2.3 肺痈病与肺胀病不同

至于将厚朴麻黄汤归属于治疗肺痈之病，可能可以看作是延伸仲景方临床运用的一种尝试，但与原文所治“咳而脉浮”，尤其是《千金要方》中所载“咳逆上气胸满，喉中不利如水鸡声”明显是不同的。

2.4 从疾病发展过程准确把握仲景方的临床运用

纵观仲景《伤寒论》及《金匮要略》，每篇皆以“辨某某病脉证治幷治”为题，每篇都先论病证之理，后出方药之治，将病、证、方、药环环相扣以展现对特定疾病的辨证论治。因此，笔者认为应遵从仲景“见病知源”之法，从疾病的发展过程分析厚朴麻黄汤所治病证之病机及其治法，这样才有可能准确把握本方的临床运用。

3 肺胀病以邪气壅塞肺气为主

肺胀病是指邪气壅盛于肺，阻碍肺气，令肺不能为气之主，并进而影响其通调水道之功，是以“咳嗽上气”为主要临床表现的一种疾病。

3.1 肺胀病因外邪令肺不能主气

“肺胀”最早见于《灵枢·胀论》，云“肺胀者，虚满而喘咳”，属于五脏六腑胀之一。而《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》中则云：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”虽然篇名中并未列入“肺胀”，但从全篇有关“肺胀”治疗之论述，可知“肺胀”是一个独立疾病。

从上文“欲作风水，发汗则愈”可知，肺胀病是由于外邪伤人所引发。这一点可以从《诸病源候论》得以佐证。《卷八·伤寒病诸候》及《卷十四·咳嗽病诸候》中论及“肺胀”时，分别提出，“此由寒毒气伤于太阴经也。太阴者肺也。肺主气，肺虚为邪热所客，客则胀，胀则上气也”“肺虚感微寒而成咳。咳而气还聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相搏，正气不得宣通，但逆上喉咽之间。邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气也”。

肺胀病由外邪所伤，令肺不能主气而使肺气壅塞而成。当《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，已清晰表明此乃外邪使肺气壅塞，不能主气之肃降。肺之肃降对于其“通调水道”是非常重要的，当肺不能主气而为水之上源时，就有可能进一步导致水泛高原而出现水肿，故曰“欲作风水”。风水之病，在《水气病》篇中有专门论述，其治以发散外邪为主，如越婢汤。已成风水之病，治在发散。而在“欲作风水”前之“肺胀”，其治亦自然“发汗则愈”。

3.2 肺胀之“上气”与上气病之分别

作为独立疾病之肺胀，“上气”是其临床主要症状。“上气”是指呼吸急迫时，胸中之气上逆而作咳或喘，如《脏腑经络先后病》中所言“息引胸中上气者，咳”。作为证候，“上气”可以出现在不同疾病过程中，如肺痈、肺胀等。但是，在《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中则又明确无误地将“上气”列为一种独立的疾病。其实，在《脏腑经络先后病》篇确实亦已明言“上气”属阴病十八之一。

在《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中，仲景先论上气病，谓“上气，面浮肿，肩息。其脉浮大，不治。又加利尤甚”，指出上气病以虚为主。肺气虚弱，不能通调水道，亦可以导致面浮肿，但若见“脉浮大”，则反映了肺气大虚，气反外浮，属肺气之绝，故为不治。肺脉起于中焦，肺气虚，本当求治于中焦，使脾胃之气能上养肺气。若肺气虚更兼见脾胃气虚，则肺气失其滋养之源，故有“又加利尤甚”之戒。论上气病之后，即以“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”随之，以示人出现在肺胀病中之“上气”之证，则是因肺有实邪所致，这与《黄帝内经》中提及“上气”之证多因于实是一致的。如《素问·调经论篇》云“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”，《灵枢·五邪》所云“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”。不仅肺胀病所见之“上气”为实，在肺痈病中论及葶苈大枣泻肺汤所治时，“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，所见“上气”之证同样属实。

3.3 肺胀病之发展变化

由于肺胀病由外邪所伤，令肺不能主气，使肺气壅塞而成。其疾病之状态及发展变化虽有轻重不同，但皆以邪实为主，故其治疗原则以泻为法。透过分析原文，可归纳出仲景所论肺胀病的特点和针对其发展所订立的治法方药。

《金匮要略》中的肺胀病是以邪气壅盛，阻塞肺中，有碍肺气，令其主气机及通调水道功能失常为发展主线，以咳嗽上气为主要临床表现的一类疾病。在《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中，可以比较清楚地看到肺胀病的发展变化过程。篇中先论肺胀病的一般状态，即痰饮壅塞肺气，兼外有寒邪者，宜袪寒化饮而用射干麻黄汤；如痰饮上壅更重，则宜用皂荚丸破开痰结。当痰饮邪气闭阻在外，则宜化饮开郁而用厚朴麻黄汤；如痰饮郁遏于内，宜泽漆汤逐饮化结。当形成内饮外寒而令阳气郁闭之病机状态时，则又有越婢加半夏汤之发越阳郁；及小青龙加石膏汤之温化寒饮兼发越阳郁。

4 厚朴麻黄汤所治为肺胀病外邪夹饮证

4.1 咳逆上气为肺胀病的主要临床特征

《金匮要略》中有关肺胀病的论述，其基本临床特征是“咳逆上气”。单单分析“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，似乎难以完整反映其临床特点。但如果结合《千金要方》所载，厚朴麻黄汤乃“治咳逆上气胸满，喉中不利如水鸡声，其脉浮者方”，可以推论《金匮要略》中的“咳”应该包含“咳逆上气”之义。由于肺胀病是以邪气壅盛阻塞肺中，阻碍肺气，令其主气及通调水道功能失常为主之病。是故邪盛于肺，则作胸满。肺不主气，不能通调水道，则痰饮壅塞肺气，令阳气郁闭不得出入，呼吸之气不利，故喉中不利如水鸡声。又参《诸病源候论》所云：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”这不仅言及肺胀之状为“气上喘逆，鸣息不通”，更明确指出“邪乘于肺”而令肺胀。

从《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中治疗“咳逆上气”相关的方药来看，有“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，亦有“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”。由此可见肺胀病可由最初的咳逆上气，“喉中不利如水鸡声”，进一步发展至“喉中水鸡声”“时时吐浊，但坐不得眠”，反映水饮痰浊阻塞气道越来越严重的情况。

4.2 肺胀病中出现脉浮反映邪气在外

由于肺胀病是由外邪伤人所引发，通过分析肺胀病的发展变化，可知在其发病之初，外邪尚在于表可见“脉浮”，仲景因而指出“欲作风水，发汗则愈”。“发汗则愈”不仅仅针对厚朴麻黄汤证，在肺胀病中，只要见“脉浮”，均可用发汗之法。如“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，及“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”等，均属发汗之法。在肺胀病的发展过程中，当邪气深入而搏结于肺时，脉象将会由浮而转为沉。所以，随之而有“脉沉者，泽漆汤主之”。《脉经》对此有进一步的补充，谓“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤，针巨阙，泻之”，特别强调“寸口脉沉”是因“胸中有水气”，故需要用专以泻利水气之泽漆为主的泽漆汤来治疗。

4.3 厚朴麻黄汤之法为散邪化饮开郁

厚朴麻黄汤以厚朴麻黄为名，以其所治在肺，前者利气为主，后者发散为主，专注于肺胀初起，外邪尚流连于表，而痰饮实邪壅塞肺气，有散邪化饮开郁之功。当中用厚朴量大，取其降气理气之功，配麻黄、杏仁以利肺气、降逆气。麻黄辛温发散以走外，既能助厚朴宣利肺气，亦可配以石膏之辛甘微寒，宣解受外邪郁闭之阳气。半夏能降逆气、化痰浊，与干姜相配则能温化寒痰浊饮，更助以细辛之辛散，使其温肺化饮之功更捷。然而，全方辛温为主，恐其发散太过反伤人正气，故用五味子之酸甘收敛，防止肺阴受伤。

此外，方中小麦用量最大。其特别之处在于先煮小麦熟，然后去小麦，纳入其它药物继续煎煮。小麦味甘，能养胃和中。先煮熟去滓后才纳诸药共煮，一方面取其甘缓，以防辛温之品在温散寒饮，发越郁阳时耗散肺气；另一方面，则取其甘以和中，顾护脾胃之气以养肺气，一举二得。

5 结论

本文尝试通过结合《金匮要略》及《备急千金要方》两书所载，从肺胀病的发生及发展过程中，来重新解析厚朴麻黄汤所治病证之病机及其所具之治法。认为肺胀作为一种独立疾病，是由外邪引起，以邪气壅盛阻塞肺中，阻碍肺气，令其主气及通调水道功能失常为发展主线，并以咳嗽上气为主要临床表现的一类疾病。而厚朴麻黄汤所治当为肺胀病初起，痰饮实邪壅塞肺中而邪气偏于外之之外邪夹饮证，临床所见除了“咳逆上气”外，还有“喉中不利如水鸡声”，故用厚朴麻黄汤以达散邪化饮开郁之效。