老年人胃食管反流病伴精神心理障碍的识别与处理

吴碧玉，陈胜良

上海交通大学医学院附属仁济医院消化科，上海消化疾病研究所,上海 200127

老年人群中的胃食管反流病(GERD)发病率呈上升趋势，已成为老年人群的常见病和多发病[1-2]，而年龄增长也是食管炎、食管狭窄及食管腺癌发病率增加的独立风险因子[3-4]。老年GERD患者有着与年轻人明显不同的临床特征[5-7]：(1)非典型GERD症状(如胸痛、上腹痛、腹胀、嗳气等)比例增加；(2)较多的严重食管黏膜损伤(食管炎)以及较大的并发症风险(如食管腺癌)；(3)较多的食管外症状或并发症(呼吸道、口腔、鼻咽部等)；(4)对生活质量影响大，药物治疗矛盾多等。这些临床特征提示，对于老年GERD患者的临床问题需要针对特定病理生理机制进行评估并制定治疗策略。

1 老年人GERD的病因和发病机制特点

GERD的病因和发病机制复杂[1-2]，其中与老年人关系密切的易患因素包括肥胖、器官功能减退(如唾液分泌减少、食管清除能力下降等)、体格锻炼缺乏或不当、烟酒习惯、幽门螺杆菌(H.pylori)感染、抑酸药使用不当、合并用药增多等[8-10]。精神心理应激状态改变与老年人器官功能减退、生活方式和生存环境等的改变互为因果。食管-胃连接处抗反流机制减弱、食管运动异常以及内脏高敏感等是GERD的核心发病机制，这些机制均与精神心理及“肠脑”互动异常有关[11-13]。文献报道，存在精神心理应激事件以及合并精神心理异常表现在GERD人群中多见，并且年龄和精神心理应激显著增加了GERD患者食管外并发症，降低了GERD患者的器官功能和生活质量[14]。由此可见，在老年人GERD诊治实践中，识别、评估和处置精神心理因素是必要的。

2 老年人GERD伴精神心理障碍的识别和评估

识别和评估老年GERD患者是否伴有精神心理发病因素或合并精神心理异常表现的情况，从而改进治疗和慢病管理策略，是提升老年GERD疗效的前提，也是必由之路。事实上，建立包括心身医学在内的整体医学思维是一切临床实践，特别是胃肠功能性疾病诊疗过程中基本的和首要的要求。笔者倡导同行在老年GERD处置实践中，养成整体医学的观念和思维。

评估老年GERD精神心理因素以及精神心理健康状况，一是功能性胃肠病(FGID)罗马委员会“肠道的多维度临床剖析(MDCP)”的原则，针对每一例老年GERD患者的临床资料，按MDCP推荐的5个维度进行评估和分析[15-16]。5个维度包括：(1)明确GERD的诊断。《2020年中国胃食管反流病专家共识》建议GERD诊断方法分为基于症状的主观诊断和基于检查手段的客观诊断。前者推荐使用辅助症状评估工具：如反流性疾病问卷量表(RDQ)、胃食管反流病问卷量表(GerdQ)以及抑制胃酸实验。客观诊断手段包括：常规内镜和(或)特殊技术内镜(放大、窄带光谱内镜等)、动态pH-阻抗监测、高分辨率食管测压等[10]。(2)评估典型的和不典型的临床表现。GERD的典型症状为烧心和反流，非典型症状包括胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气以及食管外症状(如咽部及呼吸道表现)等，其中胸痛患者需首先排查心源性因素[17-19]。评估反流性食管炎及Barrett食管等黏膜损伤及相关并发症情况，评估疾病的严重程度。(3)评估患者的社会心理因素及精神心理异常表现。可以借助精神心理健康自评量表，如基于美国精神病学会制定的《精神疾病的诊断和统计手册》(DSM-Ⅴ)第五版推荐的患者健康自评9项问题问卷(PHQ-9)和广泛性焦虑7项问题自评量表(GAD-7)[20]。同时需要评估患者所处的人际环境和社会支持系统。(4)评估GERD对患者生活质量的影响。(5)注意评估和随访监控患者伴有的生理指标的异常。二是DSM-Ⅴ关于躯体症状及相关障碍[20]：针对老年GERD患者，以多个GERD典型或非典型症状为主诉，伴随过度担忧和(或)非适应性的想法、感受以及与这些症状相关的不当应对行为。GERD的症状可伴有或不伴有客观的反流证据。过度的或不适当的思虑和应对行为，常常通过患者提供的病史、医患交流的表现或偶尔根据家庭成员的描述获得信息；关键是需要医生有消化心身医学的诊疗思维。

此外，对于优化抑酸治疗后仍不能取得满意疗效的老年难治性GERD患者，应反复评估精神心理因素及心理障碍表现，可以尝试使用包括神经递质调节药物在内的精神心理干预。

3 老年人GERD伴精神心理障碍的处理策略

3.1 建立良好的医患沟通与信任关系 对于有精神心理异常表现的老年GERD患者，诊治的首要基础和核心是建立持续的、良好的医患沟通和信任关系，避免让患者进行过多不必要的诊断性检查、药物及手术治疗；克服对合并精神心理疾病的病耻感；增加患者对处置策略的依从性，提升处置水平和疗效。

医患沟通的出发点是基于患者的感受。挫败感、孤立感和对医疗现状的不满意是功能性胃肠病患者普遍存在于诊治实践中的感受，在处理伴有精神心理问题的老年GERD患者应给予足够的重视。在诊疗实践中，应始终牢记医患各自的角色担当。一方面，患者是疾病的主体，承担疾病的处置预后，故患者对就诊医生采用的处置策略有选择权。另一方面，医生应展现良好的医德和精湛的解决问题的技术。做备选治疗方案的提供者，和患者共同确定对患者利益最大化的处理方案，并做执行过程的主导者，争取获得患者的最大依从度。

3.2 神经递质类药物治疗 神经递质调节药物应用于老年GERD治疗的适应证应该包括：(1)精神心理问题是该老年GERD的主要患病因素，和(或)是患者伴有的主要临床处置靶标之一；(2)精神心理障碍与GERD表现合并存在，相互影响，互为因果；(3)没有明显可识别的精神心理问题，但经反复评估及给予消化专科药物与优化治疗方案，仍达不到理想疗效的患者，亦可尝试神经递质调节药物。用于GERD治疗的神经递质调节药物包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药等。平均疗效(症状减轻52.0%～67.2%)均优于安慰剂(1%～44%)[21-26]。不同药物疗效的差异报道不一。

神经递质调节药物在老年GERD患者中的应用应针对不同适应证，抉择剂量和疗程管理[27]。(1)主要针对精神心理问题时，选择的药物种类和剂量应兼顾避免或减少其他治疗药物的相互作用及胃肠道等的不良反应。疗程应遵循精神心理专科的指南和规范。足疗程(一般超过6个月)并巩固疗效后逐渐撤药。(2)以消化专科的临床问题为就诊原因和主要的临床处置目标时，虽伴有精神心理和情绪异常的问题，但严重程度尚未达到精神心理专科疾病的诊断标准，或精神心理问题不能被确认为临床主要问题和主要原始病因。药物种类的选择宜兼顾精神心理和胃肠道病理生理学环节的直接治疗机制。宜选择小剂量开始，逐渐增加，直至疗效满意。起效时间越长，需要巩固治疗和逐渐撤药的过程越长。起效迅速、疗效满意的病例，可参照消化专科常用药物的疗程管理。(3)没有可以诊断或识别的精神心理问题，但经规范的消化专科药物治疗，不能取得满意的疗效，可尝试小剂量的神经递质药物，药物的治疗作用机制为对外周神经和(或)胃肠道靶器官或组织的直接作用。疗程管理可参照消化专科常用药物的应用规范。

3.3 心理治疗 心理治疗包括认知治疗和行为学治疗，均能改善合并精神心理问题老年GERD患者的疗效，尤其是和相关药物合并治疗时[28-29]。在我国，只有具备精神医学专业临床资质的人员，才可以实施相关的精神心理治疗手段，才被我国精神卫生法支持。

4 总结和展望

精神心理因素和精神心理障碍表现在老年GERD患者并非少见。精神心理问题不但增加了老年GERD疾病的严重程度，还增加了对其生活质量的影响。老年GERD诊治实践中，应该建立包括消化心身诊疗理念在内的整体医学观念，建立基于患者感受的良好医患沟通和信任关系。具有消化心身疾病专科特色的神经递质调节药物的应用，能够提升这类老年GERD患者的处置水平和临床疗效。