胆道镜与体内微爆破碎石仪联合治疗难取性胆道结石的临床效果分析

郭欣 天津市第三中心医院肝胆外科 （天津 300170）

内容提要： 目的：探析对难取性胆道结石患者应用胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗方案的效果。方法：选取2018年2月～2021年4月本院收治的80例难取性胆道结石患者，所有患者均接受胆道镜联合体内微爆破碎石仪方案治疗，分析该治疗方案下患者的取石效果。结果：所有患者均顺利完成手术。碎石成功率达到100%，手术后无患者发生相关并发症。随访无患者出现胆道相关并发症。结论：对难取性胆道结石患者应用胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗方案更有利于全面保障患者的健康。

胆道结石属于我国常见的多发疾病，在收治此类患者中胆管结石患者占据比例在15%～18%。胆管的生理结构相对复杂，本身具备有肝内外多发结石广泛分布的特点，通过外科手术方案难以彻底处理干净，如果存在残留结石会进一步提升治疗难度，有极高的复发风险。有研究[1-3]对胆总管结石患者进行追踪分析，发现对于肝内外胆管的嵌顿、巨大结石患者胆道镜检查取石术存在一定的局限性，如合并狭窄结石患者处理难度会明显升高。以往对于难取性胆道结石患者主要处理手段为使用活检钳逐渐蚕食结石，通过高频率次数咬碎结石直到全部断裂成小块。这种处理方式效果不如人意，在反复取石过程中患者依从性会逐渐下降，进一步提升治疗难度[4]。随着内镜技术的发展以及在临床的不断普及，胆道镜已经成为对肝胆外科患者重要的治疗方式，在外科手术治疗基础上辅以胆道镜手段，在胆道镜辅助下能够完成大部分结石的取出处理，但是对于肝内外胆管存在的巨大结石以及嵌顿结石在处理手段方面一直存在难度，特别是合并有狭窄的结石更加明显。在这种环境下寻求新的手段以提高对患者取石效率以及安全性有重要价值。鉴于此本院自2018年对收治难取性胆道结石患者应用胆道镜联合体内微爆破碎石仪方案治疗，取得了良好的效果。现将2018年2月～2021年4月收治的80例患者资料整理报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年2月～2021年4月本院收治的80例难取性胆道结石患者为分析对象。男性患者47例，女性患者33例；年龄19～73 岁，平均（42.51±4.58）岁；病史在4 个月～18年，平均（4.11±0.84）年。70例患者胆总管结石合并胆囊结石，6例胆总管结石合并慢性胆囊炎，4例单纯性胆总管结石。经询问患者均存在右上腹部疼痛、剑突下疼痛或者是消化道症状。12例无黄疸症状，51例为隐性黄疸，17例为显性黄疸。生化检查后提示患者TBIL在7.62～236.73μmol/L，平均（71.14±9.64）μmol/L；ALT 在55～537μmol/L，平均（140.25±4.87）μmol/L。所有患者在术前接受影像学检查确诊病情，结石数量在1～10枚，平均（3.22±1.53）枚；结石直径在1.84～3.68cm，平均（2.25±0.74）cm。本次研究患者均签署知情同意书，得到医院伦理委员会审核后批准展开。

1.2 方法

本次手术所用器械如下：胆道镜型号为Olympus HFT20型，有相关配套的取石钳、取石网篮。体内微爆破碎石仪型号为iMES-I，产自西安远鸿科技。手术具体操作如下：在术中或者是术后通过胆道镜/T形管造影辅助后明确胆管内结石属于嵌顿型、巨大型等难取类型时，避免用网篮勉强取石相关操作以免胆管壁在受到结石压迫之后出现受损出血的情况，如选择活检钳将结石咬碎则耗费时间太长，不但难以处理质地较硬的结石甚至会导致患者身体出现不适反应。先使用iMES-I体内微爆破碎石仪在胆道镜的辅助下将结石先行击碎，然后用网篮取出。在碎石的时候通过胆道镜活检孔置入电极导线，在胆道镜辅助直视条件下以结石中部为点，将电极尖端对准并保持两者约0.5～1mm距离，在进行相关操作期间要确保胆管腔内一直处于生理盐水充盈的状态。碎石能量常规设置为0.30J，以结石本身体积大小以及硬度选择合理的碎石模式。如果结石体积较大且质地坚硬，碎石模式选择增强型复式脉冲即模式3，等到结石被裂解且粉碎后再进行取石操作。如果结石体积较小且嵌顿于胆总管下端，先选择单次脉冲模式碎石，等击碎结石之后置入取石网篮，打开之后将结石取出，或者可以通过快速前后移动的方式来让结石离开嵌顿位置，更方便进行取石操作。根据及时的形状对胆道镜方向进行调整，碎石时需对准结石中央从而降低出现胆道黏膜受损的风险，在整个操作过程中要确保手术视野清晰，电极放电的时候如果结石碎片在胆管内漂浮并影响了手术视野，则应暂停继续碎石操作，冲洗后等视野恢复清晰再进行相关操作。将结石击碎之后使用取石网篮将其碎块依次取出，如结石已经被击碎成泥沙样的可通过冲洗方式让其自行排除，针对残屑体积较大取出存在一定难度的则进行重复碎石。对于难以一次性取尽的患者在冲洗之后通过窦道将16-18号尿管置入引流，在1～2周后再进行取石操作。

术后胆道取石：准备工作与常规胆道镜检查一致，在术后6周可开始进行手术操作，在手术期间放置T管需要遵循“粗短直”的原则，根据T管造影反馈情况还有超声检查对结石所在位置以及体积进行观察并评估是否需要进行碎石处理，相关操作与上述内容相同。

2.结果

所有患者均顺利完成手术。碎石成功率达到100%，手术所需时间在50～142min，平均（72.51±18.47）min；术中出血量在30～100mL，平均（55.25±17.64）mL。有4例患者术后胆道残石，结石取净率为97.5%，术后无患者发生胆道感染、胆漏、出血等相关并发症。患者住院时间在6～10d，平均（6.31±1.13）d。平均3个月时间随访无患者出现胆道相关并发症，如T型管瘘道穿孔或者胆道穿孔，有11例患者碎石过程出现黏膜少量渗血情况，生理盐水冲洗后渗血现象消失；有15例患者术后出现发热，处理后症状消失。

3.讨论

有相关研究[5-8]对常规取石手术治疗患者数据进行追踪，发现结石残余患者术后并发症发生率明显增高，患者需要承受极大的生理痛苦以及经济压力，甚至有致死的风险。

胆管结石当中存在有紧密嵌顿，其中应用胆道镜等器械难以完全取出巨大结石或者铸型结石，由于存在残余结石需要对患者多次进行手术处理，患者不但机体会承受极大伤害，也会产生经济压力。

随着腹腔镜手术在临床的广泛应用以及相关器械发展完善，腹腔镜胆总管探查T管引流术已经成为了临床针对肝外胆管结石的主要治疗方式，不但操作简单且对患者机体不会产生严重影响，因此受到了医生和患者的青睐，近年来逐渐有取代传统开腹手术的趋势。腹腔镜胆管探查T管引流虽然已经广泛应用于临床且适用范围不断扩展，但依然存在局限性。

近年来胆道镜在临床的应用一定程度控制了残余结石发生率，但针对胆总管嵌顿结石、体积巨大、位置偏僻以及近端胆管相对狭窄的难取性结石而言，单纯应用胆道镜处理难度依然偏大，即使配合诸如活检钳开窗挖沟法、冲洗辅助、机械碎石等方案依然不能确保单纯依靠胆道镜能够将结石顺利取出，且对于术者操作专业素质有着一定要求，不但增加了医疗成本，同时也不能降低风险，无论是对患者或者医院而言都存在一定的局限性。临床对于胆管结石患者的治疗手段有多种，诸如腹腔镜联合胆道镜、腹腔镜联合十二指肠镜、腹腔镜联合十二指肠镜与胆道镜，各种方法虽然均有良好的取石效果，但需要明确的是对于患者而言各种腹腔镜手术都有着自身的适应证，存在显著优势与局限，因此在制定治疗方式时需要考虑到胆管结石体积大小、胆管的粗细程度以及患者所能承受的经济压力等，争取兼顾疗效与安全性，保障患者治疗期间的舒适程度。

当前主要通过超声碎石、液电冲击波碎石、激光碎石、气压弹道碎石机碎石、体外震波碎石等方式来处理难取性嵌顿结石，但上述相关操作手段均有明显的优劣势，因为各种原因的限制导致各种治疗手段在临床推广存在局限性。液电冲击波可能导致胆道出现热损伤；激光碎石虽然有良好的治疗效果，但患者需承受较高费用且操作要求复杂，在基层医院而言实用性相对较低；等离子体冲击波碎石耗费时间相对较长，如患者属于巨大嵌顿结石类型，治疗效果难以肯定。在经过探索以及临床实践后确认在胆道镜辅助下完成体内微爆破碎石治疗，对于胆管难取性结石患者而言是一种可行的治疗思路。

肝内胆管结石体积过大甚至已经足以填满整个肝管从而形成铸型结石会影响取石网篮的通过成功率，即使能够通过也会被结石挤到一旁，套难以张开将结石套住，是结石取出困难或者失败的主要原因。肝外胆管取石的难度相对较低，但如果结石体积过大或者已经完全嵌顿在胆总管末端的情况下不宜盲目取石，如果一昧的往十二指肠推压则结石嵌顿程度越来越严重，增加取石的难度或者引发相关副损伤。

iMES-I体内微爆破碎石仪对结石击碎原理为空化微爆破、液电效应，在胆道镜引导下将通过电脉冲放电电极在与结石保持合适距离后释放能量，低能量高频脉冲放电系统引导下所出现的冲击波能量在特制微型电极探头辅助过程中，顺利的通过胆道镜进入到胆道当中[9]，在结石的局部产生等离子体高压区域，通过产生高压冲击波击碎结石，对结石用网篮套取、冲洗方式取出，在整个碎石过程中不会产生热量以及气体，不但高效且操作期间不会对胆管壁等软组织造成严重损伤，是在液电效应原理基础上进一步改进，改进的方向在于输出能量，更加灵活且具备针对性，还有通过30°角扇形在前方释放电极能量，不但可以更好的掌控方向，也保障治疗期间的安全性[10]。通过体内微爆破碎石手段将患者巨大结石、嵌顿结石击碎成为多个小块，降低了取石难度也保障了整体的安全性。考虑到机体组织在声阻抗方面与生理盐水并不具备明显差异，因此在碎石过程中注入生理盐水能够避免可能对周围组织产生损害的风险，降低对于胆管壁等软组织的损伤。在为患者进行碎石的过程中需要术者本身根据经验还有患者结石具体情况，合理的选择碎石方式，保障碎石能够符合快速、安全的原则，提升胆道镜取石成功率[11,12]。

为保障对患者能够顺利完成治疗并降低各种可能出现的风险，在为患者进行碎石期间应该注意以下几个方面：①放电电极的尖端要达到结石中央区域位置，和结石的距离在0.3～0.5cm间，电极头部露出胆道镜要超过0.3cm；②对于能量的设定控制在0.3～0.6J间，综合考虑到结石的软硬程度、具体所在位置、直径大小还有胆管壁是否有炎症水肿情况而设置对应的安全模式；③如果结石浮动没有固定位置的情况下，可先将结石推送到胆道狭窄的位置，以便固定；④如患者自身存在胆管黏膜出血情况，先使用肾上腺素盐水进行反复冲洗。

在本研究中，难取性胆道结石患者均顺利完成手术，手术时间及术中出血量均控制在一个相对合理的范围内，无患者出现手术相关并发症，提示了两者联合能够极大程度降低取石难度，缩短手术时间并避免术中损伤周围组织导致出血的情况，术后无患者出现相关严重并发症，可知对难取性胆道结石患者应用胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗方案满足高效、安全、操作简单等原则，需要术者掌握一定的技巧，全面保障患者的健康，其临床应用价值良好。