家庭参与老年人机构养老的干预研究进展

吴雪婷，赵明利

老年人入住养老机构后，缺乏归属感，较易出现焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响其养老生活质量[1]。与此同时，家庭成员的角色虽发生转变，但其作为老年人的重要支持者，在参与老年人机构养老的过程中仍然发挥着不可替代的作用[2-4]。据《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》数据显示，我国60周岁及以上老年人口达25 388万人，占总人口18.1%[5]。随着家庭养老功能的逐渐弱化，加上“老少分居”现象显著，空巢老人增多，机构养老成为越来越多家庭的选择[6]。目前，国外积极尝试家庭参与老年人机构养老的干预研究，开展系列干预项目用于提高家庭参与水平，干预效果显著。国内对家庭参与老年人机构养老的报道为相关概念介绍、量表研制、动机及行为探讨等方面[7-10]，对如何具体开展家庭参与干预尚缺乏报道。本文对家庭参与老年人机构养老的干预研究进行综述，旨在为实施家庭参与老年人机构养老的干预提供参考。

1 家庭参与的内涵及类型

目前针对家庭参与尚无统一明确的定义。Gaugler[11]认为，家庭参与是一个多维度的结构，包括拜访、社会-情感关怀、倡导和提供个人护理。韩梦丹[10]在其研究中指出，家庭参与老年人机构养老主要有参与生活照护、监督照护、经济支持、决策支持、情感慰藉、指导建议6种类型。多项研究发现，家庭成员通过探望、提供日常生活所需物品、协助老年人日常活动等参与老年人的机构养老生活[12-14]。Puurveen等[15]在其研究中指出，家庭成员认为自己在为机构老年人提供情感支持方面扮演着不可替代的角色。Thoresen等[16]研究表明，家庭成员参与老年人临终关怀决策的意愿较为强烈。Gaugler等[17]指出，在家庭成员担心老年人的护理质量以及老年人对机构生活的适应时，会更多地参与到监督照护和指导建议中去。

2 家庭参与干预的理论依据

家庭参与老年人机构养老的干预研究使用的理论框架包括家庭系统理论[18]、平衡理论[19]、家庭参与概念模型[20]。家庭系统理论[18]将家庭看作一个整体，家庭成员之间形成一个互动的系统，一个成员的行为会影响其他成员的行为、认知和情感变化，同时也会导致他们对行为、认知和情感的反思，因此家庭成员作为老年人的重要支持力量，对老年人的身心健康起着至关重要的作用。平衡理论[19]认为正式组织与主要群体二者并不矛盾，养老机构可扮演正式照护的角色，家庭成员作为非正式照护角色，两者之间相互合作，为实现机构老年人的“人性化照护”共同作出各自的贡献。家庭参与概念模型[20]明确了家庭参与的类型，包括探望、社会情感支持、日常生活照护、工具性日常生活照护、监督照护和指导照护。

3 干预的内容和方法

家庭参与老年人机构养老的干预内容主要为家庭成员的沟通技能培训，举办家庭会议制订满足老年人利益并促进持续护理的策略，参与老年人医疗服务与计划制订，为老年人提供情感支持、社会支持等方面。干预方式可为团体干预、个体干预，并基于移动电话、智能应用程序、面对面等途径进行。干预时长多为16周内，主要通过评价护理人员对家庭成员的满意度，家庭成员的负担感，养老院的护理服务质量，老年人的孤独感，生理健康等情况来验证干预效果。

3.1护理合作伙伴项目(Partners in Caregiving Program，PIC) 该项目由Pillemer等[21-22]开发，旨在减少冲突，改善家庭成员和护理人员之间的沟通。PIC项目是一个“基于单元”的干预，要求护理人员与老年人家属必须在同一个单元，通过头脑风暴、角色扮演、小组讨论等开展沟通技巧和解决冲突的培训，促进护患伙伴关系。Pillemer等[21]从6所养老机构随机抽取66名护理人员和41名家庭成员实施干预，2个月后，对参与者进行访谈显示，家庭成员和护理人员对该项目的满意度较高。2003年，Pillemer等[22]从20所养老机构招募932名家属和655名护理人员，随机分到干预组和对照组，针对护理人员进行1次7 h培训，针对老年人家属进行2次共7 h培训，分别在基线评估后2个月、6个月进行2次电话访谈，结果显示，干预组护理人员的同理心感知能力提升、职业倦怠水平有所下降，家庭成员与护理人员的冲突减少，家庭成员对家庭行为支持度的感知有所增加。该研究培训次数少，持续时间长，未能有效保证效果的延续性，也未对老年人进行客观评估。我国可借鉴项目培训中的内容，结合实际情况进行文化调适，确保效果的延续性，并可以针对老年人情况进行客观评估。

3.2家庭参与照护(Family Involvement in Care，FIC)干预 Maas等[23]针对痴呆老年人设计的FIC干预，旨在帮助家庭成员与工作人员形成新的照顾伙伴关系角色。FIC干预方案的4个关键要素包括：确定家庭照顾者的角色定位；培训家庭成员按既定角色参与照顾；协商并达成伙伴关系；家庭成员和工作人员评价效果并根据目标达成情况重新修订家庭照顾者的角色定位。干预的核心是家庭工作人员会议，协商家庭成员参与护理的形式和程度，将参与数量、强度、时长等记录在合作协议表格内。在FIC干预实施前，工作人员需接受3次(每次8 h)培训，培训内容主要是与家庭成员协议技巧、FIC干预及原理。对家庭照顾者的培训主要通过研究者制作的FIC教育资源手册进行，手册内容主要是为痴呆患者设计的活动以及相关信息。Chang等[24]对日托中心19例脑卒中老年患者及家庭照顾者进行为期12周的干预，干预组家庭成员接受每周1 h的关于家庭参与脑卒中患者护理重要性和照料技巧的教育，干预结束后与护士一起针对老年人起草健康管理计划，结果显示，干预组家庭成员对机构的满意度提高，改善了脑卒中老年人的感知健康。Jablonski等[25]在美国中西部14所养老机构实施FIC干预，将164名老年人家属随机分为对照组和干预组，干预组接受为期9个月、每月1次的会议，协议家庭成员参与护理的形式和程度，结果显示干预组老年人病情恶化的进程减缓。但其并未对痴呆老年人的功能和认知状况产生相应影响，下一步可考虑多方面因素，进一步制订有针对性的干预措施。

3.3基于网络的视频干预 随着信息化技术的快速发展，研究者借助网络对养老院老年人及家庭成员进行干预的研究逐渐增多。Tsai等[26]使用通讯软件(MSN或Skype)对养老院老年人每周与家人进行5 min视频互动，每周1次，持续3个月，为老年人提供了社会支持，减轻了老年人的抑郁状态和孤独感。之后，Tsai等[27]深度访谈我国台湾北部10所养老院的34名老年人，要求他们描述在养老院与家人进行3个月视频交流的经历，研究者建议为视频会议开发更多的互动内容，如为老年人及其家庭成员使用培训光碟，以帮助家庭更好地了解养老院护理质量以及老年人状况。2011年Tsai等[28]选取16所养老机构的90名老年人进行至少3个月的视频会议互动，分别在基线、基线后3个月、6个月和12个月，以面对面访谈的形式进行干预效果评价，研究发现，视频会议项目对缓解养老院老年人的抑郁症状和孤独感有长期效果。这种干预还提高了长期情感社会支持和短期评价支持，降低了老年人的工具性社会支持。2020年，该学者又将7所养老机构的62名老年人随机分为干预组和对照组，干预组使用智能手机和“LINE”应用程序每周与家人互动1次，持续6个月，结果显示，基于移动电话的视频会议有效改善了老年人的孤独感、生理健康、活力和疼痛等方面的情况[29]。未来研究可考虑利用信息化技术，结合家庭成员和老年人意愿，促进两者双向沟通互动，立足老年人的需求，为老年人提供更多的支持。

3.4临终关怀决策干预 入住养老机构的老年人存在年龄大、患病率高等特征，可能比社区及居家老年人更多地面对和思考死亡的问题[30]。Livingston等[31]对伦敦1所护理院的护理人员及痴呆症老人的家庭成员进行临终关怀决策干预，干预前先就提供临终护理的问题对护理人员进行访谈，之后对护理人员进行10次临终关怀决策培训，再通过4次会议，由护理人员与老年人及其家属共同制订预先护理计划，确保老年人的利益最大化，研究结果显示，书面形式的预先护理计划显著增加，家属表示向护理人员咨询与讨论临床决策的次数增多，家属满意度提高。王业青等[30]调查也发现，家庭内讨论死亡情况、子女看望次数对老年人死亡态度有显著影响。因此，将临终关怀作为家庭参与机构养老的一项内容值得探讨，尤其是如何促进家庭内讨论死亡话题。

4 启示

4.1开展家庭参与老年人机构养老干预具有必要性 我国目前针对家庭参与老年人居家护理的干预较丰富[32-34]，但对老年人入住养老机构后，家庭参与老年人机构养老方面的干预有所忽略。老年人入住养老机构后，与家人、朋友分离，生活环境改变，缺乏归属感，生活质量受到一定的影响。家庭成员作为老年人情感支持的主要来源，虽从主要照护者变成非主要照护者，但其在老年人养老过程中仍然发挥着不可替代的作用。因此，家庭参与老年人机构养老对提升老年人机构养老幸福体验和生活质量具有重要意义。

4.2形成符合我国文化背景的家庭参与老年人机构养老干预项目 国内探讨家庭参与老年人机构养老的研究多见于家庭成员探望老年人的频次与老年人的主观幸福感、孤独、焦虑抑郁等相关性研究。老年人入住养老机构后，面对家庭角色的转变，出现情绪负性化、生活质量下降，如何调动家庭成员参与到老年人机构养老的过程中，找到家庭成员与养老机构职责的“平衡点”十分关键。因此，应结合我国实际情况，借鉴国外相关研究经验，以老年人需求为出发点和落脚点，探讨我国家庭参与老年人机构养老的影响因素，发挥机构护理人员的优势，利用信息化技术，注重从不同角度或层面制订切实可行的干预方案，丰富家庭参与的形式，为我国机构老年人获得幸福体验和提高晚年生活质量提供基本保障。