妊娠合并脊柱侧弯9 例临床分析

周婕 王妮

脊柱侧弯指脊柱的一个或者数个节段向侧方弯曲,伴或不伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。妊娠合并脊柱侧弯并不常见,但脊柱侧弯患者一旦妊娠,易发生心肺功能不全、感染、妊娠期高血压疾病等严重合并症,甚至导致母婴死亡等不良结局。保障妊娠合并脊柱侧弯妊娠女性母婴安全是妇产科医生的责任和挑战［1］。现将2016 年3 月～2021 年3 月无锡市人民医院收治的9 例妊娠合并脊柱侧弯患者的临床资料进行回顾性分析,以进一步探讨妊娠合并脊柱侧弯患者的病因、临床特点、分娩期处理及临床结局。

1 临床资料

9 例患者年龄24～35 岁,平均年龄28.67 岁,身高128～168 cm,平均身高151.88 cm,分娩前体重36～75 kg,平均体重56.11 kg,孕周34～39+3周,平均孕周37.81 周,初产妇7 例,瘢痕子宫2 例。脊柱侧弯病因：2 例为先天性,3 例为特发性,2 例外伤性,2 例脊髓灰质炎后遗症,其中,2 例先天性脊柱侧弯患者及1 例特发性脊柱侧弯患者孕前曾经在外院行脊柱侧弯手术治疗,余5 例 未行手术治疗。患者基本资料,见表1。

表1 9 例患者基本资料

3 例患者(2 例孕前行矫正手术,1 例未治疗)孕晚期并发了呼吸衰竭、心力衰竭、肺部感染等严重并发症,均全身麻醉剖宫产终止妊娠,术后因拔管困难转入ICU 治疗好转后转回产科病房；余6 例为孕期经过顺利,无严重合并症发生,其中1 例成功阴道分娩,2 例在腰麻下剖宫产终止妊娠,3 例全身麻醉下剖宫产手术,术后均转入普通病房。共分娩9 例新生儿,6 例为早产儿,出生后阿普加评分9～10 分,转入新生儿科病房；3 例为足月产儿,出生后阿普加评分9～10 分,转入母婴同室,随访至产后42 d,新生儿及产妇均存活。患者住院分娩情况见表2。

表2 9 例患者住院分娩情况

2 讨论

脊柱侧弯是脊柱的三维变形,由多种因素共同作用导致,包括遗传易感、脊柱前后生长不平衡、骨骼肌和神经的异常等,脊柱侧弯的常见病因有先天性、外伤性、原因不明特发性、神经肌肉型及其他少见类型,其中先天性和特发性脊柱侧弯较为 多见［2,3］。根据最大的单中心青少年特发性脊柱侧弯数据分析,83%患者为女性［4］。先天性脊柱侧弯畸形的患者,由脊柱侧凸、椎体旋转引起胸廓畸形、胸腔容积减少,直接影响肺泡发育,使得肺容积减少、顺应性下降、呼吸功能受损,且脊柱侧弯发生的年龄越早,肺功能损害越严重［5］。目前,脊柱侧弯的主要治疗方法是早期手术矫正,如果不在儿童期尽早手术矫正脊柱侧弯,肺功能损害加重,甚至导致肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。

Dewan 等［6］通过Meta 分析一系列关于脊柱侧弯的文章显示：脊柱侧弯女性的不孕率、不孕症发生率略高于正常女性,但大多数患者最终仍可妊娠。脊柱侧弯本身并不增加妊娠合并症如妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症的发病率［7］,但因妊娠期母体需氧量增多,而严重脊柱侧弯的女性常伴有通气功能障碍,容易并发严重的妊娠合并症,如呼吸困难、心力衰竭等［8］,因此脊柱侧弯女性应在孕前尽早手术纠正脊柱侧弯,改善呼吸功能。本组病例8,3 岁时行手术治疗,术后对肺功能无明显影响,初次妊娠经过顺利,无与脊柱侧弯畸形相关并发症发生,孕足月剖宫产终止妊娠,此次妊娠全程仍无严重并发症发生,孕38+4周计划性剖宫产再次入院,母儿结局良好。相反,本组病例1,患者幼年便患有严重脊柱侧弯,导致肺功能障碍,多次发生呼吸衰竭,但因经济原因,直到20 岁才行脊柱内固定术,术后呼吸功能略微改善。

根据国家卫生和计划生育委员会发布的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》中的五色管理分级,妊娠合并脊柱侧弯风险等级为“橙色”,医疗机构应当将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理,合理调配资源,保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治［9］。脊柱侧弯的管理应该从孕前开始,对于合并严重胸廓畸形,肺活量(或用力肺活量)＜1 L 或者已经存在呼吸衰竭、肺动脉高压、肺源性心脏病(肺心病)等严重并发症者不宜妊娠,婚检时候应该把好第一道“关口”,正确宣教,指导患者做好有效避孕。此类患者一旦妊娠,也应该尽早终止妊娠。本组1 号病例,因合并呼吸衰竭,心肺功能极差,属于不宜妊娠患者,虽然医务人员曾多次告知患者及家属了解相关风险,但患者执意冒险妊娠,直至妊娠33+2周,胸闷、心慌难以耐受才首次就医,差点酿成严重不良母儿结局。

对于手术矫正后无严重并发症或者病情较轻的患者,孕前需要完善心电图、超声心动图、肺功能、血气分析等相关检查,经过心内科、呼吸科、产科等综合评估后计划妊娠,妊娠后应该适当增加产检次数,早孕期间应该1 次/周,中晚孕患者根据自身情况1 次/周或者尽早住院监护待产,定期监测患者心功能、肺功能,一旦发生呼吸系统感染、呼吸衰竭、心力衰竭或者胎儿宫内窘迫征兆时,均应该及时住院评估,当发生心力衰竭、用力肺活量＜1 L,胎儿有宫内窘迫可能时,应该考虑终止妊娠,早产儿应予以促进胎儿肺成熟治疗。肺活量在1～2 L 之间,无胎儿宫内窘迫征象时,应该严密观察病情进展；若孕周过小(＜24 周),建议母亲情况稳定时积极终止妊娠,若孕周＞28 周,应予以促进胎儿肺成熟后密切监护母儿状况,随时做好终止妊娠准备［10］。本组病例4 和病例5 均因胎儿宫内窘迫,急诊剖宫产终止妊娠,胎儿转入新生儿科进一步治疗后出院。

妊娠合并脊柱侧弯的女性,脊柱变形尤其是腰椎变形,常合并骨盆畸形和产轴异常,导致胎位异常,且由于阴道分娩易诱发呼吸循环功能不全,加上妊娠合并脊柱侧弯由于并发症多等原因很难孕足月,因此妊娠合并脊柱侧弯患者剖宫产率较高。但是对于病情较轻、无明显内科合并症、无骨盆异常、胎儿情况允许的患者也考虑阴道分娩。但分娩前需要充分评估,制定个性化分娩方案,待产及产程中需要严密监护母儿状况。因第二产程中屏气会增大肺动脉压力,诱发呼吸衰竭,因此,应该采取低位产钳术或者胎头吸引术协助缩短第二产程。整个产程中随时做好急诊剖宫产准备,一旦出现危及母儿生命的严重并发症,立即紧急剖宫产终止妊娠。本组病例6,检查骨盆正常,成功完成阴道分娩。病例1、4、5 均因合并有骨盆异常而剖宫产终止妊娠。

妊娠合并脊柱侧弯患者剖宫产时,由于脊柱畸形的因素,多采用全身麻醉［11］。但全身麻醉对胎儿尤其是早产儿呼吸抑制作用比较明显,且全身麻醉后可能出现拔管困难,加重患者肺部感染等风险。因此,如果孕妇呼吸、循环功能尚且处于代偿范围,应首先尝试脊椎-硬膜外联合麻醉,具有起效迅速、对产妇和胎儿影响小、安全性高等优点［12］。但该麻醉方式穿刺存在很大困难,部分患者因为脊柱及硬膜腔扭曲变形而影响麻药的扩散,可通过超声准确定位椎间隙,并超声引导下缓慢进针,防止刺破蛛网膜［13］。通过术前严密评估,最终本组6 例患者实施全身麻醉,2 例成功实施了腰麻,均取得了可靠的麻醉效果。

对于妊娠合并脊柱侧弯导致心功能不全的孕妇,产后防止心力衰竭尤为重要,对于剖宫产患者,术中及术后镇痛应该选择对呼吸无抑制作用的止痛药物,慎用镇静剂,术后予以广谱抗生素预防感染,控制补液量和速度,防止心力衰竭和肺水肿发生。同时,术后应该鼓励患者尽早翻身活动,防止深静脉血栓形成。

本组9 例患者除病例1 病情较重外,其余8 例病情尚且平稳,产后42 d 后随访母儿均存活,和文献报道的产妇和围生儿死亡率有所区别［14］,究其原因,可能与病例数较少,病情较轻、多学科积极有效治疗有一定关系。但是,对于妊娠合并脊柱侧弯孕妇的管理,尚需要更多的病例进一步总结经验。

综上所述,妊娠合并严重脊柱侧弯女性属于高危孕产妇,易合并呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症,如果条件许可,应尽早手术矫正。孕前应该充分评估后计划妊娠,孕期应该加强产检,呼吸科、心内科、产科、麻醉科等多学科合作共同监测,严密监测孕妇心肺功能,适时终止妊娠。