自动腹膜透析治疗心肾综合征的临床效果研究

邓朝蓬 罗福漳 周俊彩 谭致君

CRS 是指心脏和肾脏任一器官发生急慢性病变而导致另一个器官发生功能损害的临床综合征［1］。近年来,随着我国老龄化社会的加速进展,CRS 的发病率和致死率呈现逐渐攀升的趋势,给患者生活质量、家庭负担带来了极大的影响［2］。在临床治疗方面,利尿剂或血液透析是目前治疗CRS 的常用手段,但两种治疗方案均存在一定的不足和局限性,存在低血压、出血、静脉导管相关并发症等风险［3］。现阶段,APD 在临床上的应用优势日益受到重视,越来越多的研究证实APD 在急性肾衰竭、急性心力衰竭和慢性肾衰竭等方面具有良好的疗效［4］。有研究指出［5］,与传统治疗方法相比,腹膜透析治疗Ⅱ型CRS 的效果显著,有助于提高患者短期生存率,改善患者心功能,降低再住院率。基于此,本研究课题选取了在本院治疗的40 例CRS 患者为研究对象,探讨了APD 治疗CRS 的效果及对患者预后的影响。现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2021 年6 月在本院治疗的40 例CRS 患者为研究对象,其中男27 例,女13 例；年龄53～79 岁,平均年龄(63.85±5.97)岁；心功能分级：Ⅲ级26 例,Ⅳ级14 例。纳入标准：①慢性肾衰竭符合美国肾脏病基金会提出的KDOQI 标准；②肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73 m2)；③心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者；④经过强心、利尿、扩血管治疗后症状改善不明显甚至恶化的患者；⑤临床资料完整,且为本地区常驻人口；⑥患者及家属对治疗方式、注意事项、随访计划知情同意；⑦依从性良好,可积极配合临床治疗和院外随访工作。排除标准：①存在APD 治疗禁忌证者；②恶性肿瘤患者；③存在全身性急、慢性感染者；④存在自身免疫性疾病者；⑤肺部合并严重疾病者；⑥因出现强烈抵抗情绪、失访等因素导致病例脱落者；⑦正在参与其他临床试验者。本研究已获得了本院医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 入院后,收集患者临床资料,并协助患者进行血常规、血压、生化指标以及心脏彩超等临床检查。做好APD 治疗前的健康宣教,让患者和家属充分了解CRS 的相关知识和APD 治疗方式,并在患者或家属签署知情同意书后进行APD 治疗。所有患者均采用腹膜透析置管手术方式置入百特Tenkhoff 直管进行APD 治疗,透析方式为低剂量短时频,遵医嘱灌入总量为6～10 L 的1.5%或2.5%透析液,1～2 L 留腹2～4 h 左右。加强APD 治疗期间的管理,密切监测患者病情变化,并根据实际情况遵医嘱予以对症治疗。

1.3 观察指标 ①比较患者治疗前、治疗3 d 后、治疗7 d 后的血清生化指标,包括血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、BNP、CRP 以及血钾等。②采用HP5500心脏彩色多普勒超声心动图仪器检查患者治疗前、治疗7 d 后的心功能指标,包括LVEF、LVEDD 以及LVESD。③比较患者治疗前、治疗7 d 后的平均动脉压、体重以及临床症状评分,其中临床症状参考症状积分量表［6］评估,主要从胸痛、胸闷、心悸、气短、畏寒等方面进行评估,评分越高表示患者临床症状越明显。④采用电话随访、门诊随访以及上门随访的方式对患者进行1 年的随访,记录患者的死亡率、再住院率以及并发症发生情况,并采用公式KRU=2(VID×UID)/TID(Cpre+Cpos)计算本组患者治疗前、治疗后1 年的RRF,该公式中VID 为透析间期尿量,UID 为透析期间收集尿液尿素浓度,TID 为透析间期时间,Cpre 为透析前血尿素浓度,Cpos 为透析后血尿素浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血清生化指标比较 患者治疗前、治疗3 d 后、治疗7 d 后的血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、BNP、CRP、血钾比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗3、7 d 后,患者血尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、血钾均低于治疗前,血清白蛋白均高于治疗前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后血清生化指标比较(±s,n=40)

表1 治疗前后血清生化指标比较(±s,n=40)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

2.2 治疗前后心功能指标比较 治疗7 d 后,患者LVEDD、LVESD 与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗7 d 后,患者LVEF 高于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后心功能指标比较(±s,n=40)

表2 治疗前后心功能指标比较(±s,n=40)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

2.3 治疗前后平均动脉压、体重以及临床症状评分比较 治疗7 d 后,患者体重与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗7 d 后,患者平均动脉压高于治疗前,临床症状评分低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 治疗前后平均动脉压、体重以及临床症状比较(±s,n=40)

表3 治疗前后平均动脉压、体重以及临床症状比较(±s,n=40)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

2.4 随访结果分析 随访1 年,患者的死亡率为5.0%(2/40),再住院率为45.0%(18/40),并发症发生率为37.5%(15/40)。存活的38 例患者治疗后1 年的KRU 为(1.12±0.18)ml/min,低于治疗前的(1.52±0.23)ml/min,差异有统计学意义(t=8.662,P=0.000＜0.05)。

3 讨论

临床认为,心脏和肾脏共同调节机体血容量、血管紧张度以及血流动力学稳态,若其中一个器官功能损害可能导致另一个器官发生病变,这一病理机制与低灌注、氧化应激、内皮功能紊乱、交感神经系统功能亢进等有关［7］。有研究指出［8］,肾衰竭患者往往伴有电解质紊乱,尤其是血钾异常升高容易导致心室颤动(室颤)、心脏骤停等不良心血管事件的发生。既往对于CRS 常采用血液透析治疗方式,如缓慢连续性超滤(SCUF)或连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)。但在国外学者Bart 等［9］研究中,指出血液透析治疗和利尿剂治疗CRS 的效果相近,而且血液透析治疗组患者的不良反应发生率更高(P＜0.05),该结果说明血液透析治疗CRS 的效果及安全性欠佳。除此之外,随着透析治疗的进行,患者机体内的大量溶质被快速清除,从而导致血浆渗透压明显降低,容易引发低血压的发生［10］。

与血液透析治疗相比,腹膜透析不仅具有溶质清除和超滤的作用,而且对CRS 患者的血流动力学影响较小,可显著降低静脉淤血、低血压、肾间质水肿等不良事件的发生风险［11］。在本研究中,CRS 患者经APD 治疗3、7 d 后,血尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、血钾均低于治疗前,血清白蛋白均高于治疗前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示APD 治疗CRS 的临床效果明显,有助于改善血清生化指标,促进患者心功能恢复。在国内的一项研究中,王果［12］选取了50 例肾功能损伤合并心功能不全的患者为研究对象,均给予APD 治疗后,BNP、血尿素氮、血肌酐、血钾均显著低于治疗前,且心功能分级较治疗前明显改善,差异均有统计学意义(P＜0.05),这与本研究结果相似。上述研究结果可以看出,APD 治疗CRS 的可行性较高,而且在实际临床操作中,APD 无需手工操作,在临床实施中无需高专业人员,适合临床广泛应用。不仅如此,APD 治疗过程中患者血液丢失较少,而且不用建立血管通路和抗凝,具有较好的生物相容性。

另外,本研究结果显示,CRS 患者治疗后的平均动脉压高于治疗前,临床症状评分低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05),提示APD 可有效提高CRS 患者各脏器的血流灌注压,对维持肾血流和肾小管滤过率具有重要的作用,这在肖卓韬等［13］研究中也得以体现。有学者指出,CRS 患者经APD 治疗后,随着生存时间的延长,患者可能出现心血管疾病、腹膜炎等并发症,其中心血管疾病是CRS 患者致死的重要因素［12］。本研究通过随访本组CRS 患者1 年时间发现,40 例CRS患者死亡率、再住院率、并发症发生率分别为5.0%、45.0%、37.5%,和国内相关报道［14］结果相近。RRF 对维持体内液体平衡稳定、清除代谢产物至关重要,也是指导后续透析治疗方案的重要参考指标。有研究指出［15］,与常规血液透析治疗相比,APD 更利于保护患者RRF,保障后续透析质量,改善患者预后。本研究中,CRS 患者治疗后1 年的KRU 低于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05),但由于本研究病例纳入数量较少,研究数据没有和其他血液透析方式进行对比,需要后续继续纳入足够样本进行进一步研究。

综上所述,APD 治疗CRS 的效果显著,有助于促进患者心功能恢复,改善患者血清生化指标水平,缓解临床症状,值得临床实践推广。