俯卧位通气患者眼部并发症风险管理的研究进展

陈秋婷 钟美容 黎景徽 万羽洁

(1.广西中医药大学，广西 南宁市 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁市 530011)

俯卧位通气是一种重要的肺保护通气策略[1]，它通过俯卧体位改变膈肌的运动方式和位置，从而促进气体交换，改善氧合[2]，是目前临床上治疗顽固性低氧血症最常用的方法[3]。国外一项队列研究[4]结果显示，俯卧位通气可降低急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者近40%的死亡率。但它在降低患者死亡率的同时也带来许多不容忽视的并发症，研究[5]统计俯卧位通气造成的眼部并发症可高达23%～60%。其相关眼部并发症带来的不可逆转的视力缺陷甚至失明,严重影响患者康复后的生活质量[6]。目前，俯卧位通气被广泛应用，但其在相关眼部并发症的护理缺乏统一标准。笔者主要围绕眼保护生理机制、俯卧位通气患者眼部并发症高危因素识别和干预措施展开综述，以期为医护人员识别、评估和处理俯卧位通气眼部并发症提供借鉴。

1 眼保护生理机制

健康的眼睑及其闭合状态、正常的瞬目以及眼表泪膜的完整，构成了完整的眼保护生理机制[7]。当机体本身出现眼部疾病或视器官遭受理化、生物因子等因素侵害时可削弱眼保护机制，进而发生各种眼部并发症。健康的眼睑可保护眼睛免受外伤和干眼症的伤害[8]，眼部正常的瞬目帮助完成眨眼和闭眼运动[9]。正常的眨眼活动使眼泪在眼表均匀分布，其既可为眼表提供湿润、含氧的环境和营养，又可冲洗和清除眼表有害细菌或异物[10]。眼部结构各项生理功能相辅相成，当其某一生理功能发生改变，间接影响眼部其他生理功能的实现。

2 俯卧位通气患者眼部并发症高危因素识别

文献[5,11]报告，患者本身意识障碍、颅面部损伤、眼窝周水肿、眼窝静脉压高，眼部并发症发生风险增加。国外一项前瞻性研究[12]报道，患者肌松剂、镇静剂或神经阻滞剂的使用、氧疗、机械通气等已被证明是眼部并发症发生的危险因素。在使用抗心律失常药物(如胺碘酮、强心苷、β受体阻滞剂)、抗生素药物(如青霉素、利福平、甲硝唑)和抗凝剂治疗的患者中，眼部并发症发生率较高[13-15]。荣敏娜等[16]纳入90例研究对象进行24 h眼压测量，结果发现，随着体质量增加,眼压升高。此外，眼部护理不足、ICU环境以及停留时间也是眼部并发症发生的重要危险因素[12]。由于俯卧位通气俯卧姿势和俯卧时间长，使眼部并发症发生率明显升高[17]。俯卧位通气可损伤机体的眼保护生理机制,影响眼部结构各项生理功能发挥。因此，应早期识别俯卧位通气患者眼部并发症的高危因素，对可逆的危险因素提前干预，不可逆的危险因素提高风险预警，以减少俯卧位通气患者眼部并发症的发生。

3 俯卧位通气眼部并发症干预

3.1常规干预 有研究[18]推荐的重症患者眼部护理实践包括眼部评估、眼部清洁、眼部护理和护理记录4部分内容。眼部评估从入院开始，每2～4 h评估一次，评估内容包括眼表分泌物情况、眼睑闭合程度、角膜混浊的程度及结膜充血和水肿情况。眼部护理包括清洗眼睑及眼球表面、保持角膜湿润、维持眼睑闭合状态，整个过程进行动态评估并记录。俯卧位通气时患者头部需侧向旋45°，并每隔4 h轮流转动头部，当单侧眼部受压间歇期进行常规的眼部护理[19]。由于患者身体和头部位置改变影响眼压变化，需密切监测眼压变化，进行科学有效的眼压监测[20]。对疑似眼部并发症患者，可定期行眼科筛查，并邀请眼科专家会诊。

3.2针对性干预 目前，国内外俯卧位通气眼部护理方法尚未统一。由于俯卧位通气所需治疗时间长，常规的眼部护理常无法完全预防和处理相关眼部并发症。因此，针对性干预显得尤为重要。相关眼部并发症主要包括角膜炎、结膜炎、眼部外伤、急性角闭合、缺血性视神经病变、视网膜血管阻塞及眼眶综合征等[11]。

3.2.1暴露性角膜炎 俯卧位通气患者由于俯卧体位、无眨眼反射，导致暴露性角膜炎发生的风险增加[21]。目前，临床采取多种措施预防和治疗暴露性角膜炎，有独立的敷料覆盖、滴眼剂润滑、眼膏涂抹或3种相结合的方式。Ahmadinejad等[22]一项152例研究对象的随机对照研究对比眼药膏、聚乙烯薄膜和眼睑贴敷3种方法；研究结果表明，聚乙烯薄膜覆盖后涂眼药膏和眼睑贴是预防睑裂最有效的方法。另一项研究[23]结果显示，聚乙烯薄膜在预防暴露性角膜炎的效果上要优于与人工泪液。Badparva等[24]研究结果表明，眼部润滑软膏比维生素A软膏更有效。鉴于角膜保护措施的具体疗效及优劣尚无明确定论，在俯卧位通气治疗处理暴露性角膜炎时应结合患者具体情况，并在护理实践中不断完善。

3.2.2细菌性角膜炎 细菌性角膜炎继发于暴露性角膜炎，俯卧位通气吸痰护理不当可导致细菌性角膜炎的发生。研究[25-26]表明横跨患者头部吸痰播散到眼表的气溶胶以及吸痰装置触碰眼表，都可导致细菌性角膜炎的发生。国外一项从ICU患者采集的272份结膜拭子样本中，分离出呼吸道定植细菌铜绿假单胞菌[27]。因此，为防止眼表受污染，建议在其侧面吸痰并使用密闭式吸痰装置[28]。眼表涂药时使用单独的滴涂器，避免滴涂剂直接与眼表接触[28]。若眼结膜拭子结果呈阳性，分离出呼吸道定植细菌，应根据抗生素敏感性试验选取抗生素治疗[27]。当角膜出现固定的白点时，可在裂隙灯下通过荧光素染色进行识别[21]。

3.2.3结膜水肿 结膜水肿在俯卧位通气中较常见。研究[29-30]显示，机械通气患者俯卧位时会发生严重的面部水肿及结膜水肿。机械通气影响眼眶静脉回流，且气管插管固定带会加剧组织液渗漏进入眼周组织[31]。因此，俯卧位通气患者气管插管固定带应松紧适宜。有学者[19]提出，俯卧位时保持患者的头部位置高于心脏水平，使用眼部敷贴保护上眶和颞眶，可减轻对眼球的直接压力。

3.2.4眼外伤 患者仰卧位翻身至俯卧位、俯卧位通气治疗中或将患者转回仰卧位均可导致眼外伤，眼外伤中最常见的是角膜擦伤，其护理方法推荐使用红霉素软膏和充足的眼部润滑[32-33]。研究[34]发现,脊柱手术俯卧位患者眼外伤的发生风险是侧卧体位的30倍。有研究[19]表明，眼外伤导致的眼部红肿且疼痛可用荧光素进行识别，并用氯霉素软膏涂抹患眼，4 次/d，持续5～7 d。

3.2.5急性角闭合 俯卧位通气被认为是急性角闭合的危险因素，它可使眼压快速升高，导致患侧眼睛红肿、瞳孔增大、恶心或呕吐等现象[7,35]。国外学者[36]调查了ARDS患者俯卧位持续时间为14 h并延长头部交替转动时间对眼部并发症的影响，研究表明，俯卧持续时间的增加是眼压升高的危险因素。此外，使用升压药、血液透析和补液，都可导致眼压升高[37-39]。由于急性角闭合是威胁视力的重要并发症之一，因此及时识别眼压升高的危险因素至关重要。可配备便携式回弹眼压计，便于动态监测俯卧位通气患者的眼压[40]。

3.2.6缺血性视神经病变 缺血性视神经病变(ischemic optic neuropathy, ION)，眼部外观正常且无痛，其危险因素包括高血压、糖尿病、周围血管疾病、冠状动脉疾病、既往卒中和颈动脉狭窄等病史[41]。因此，有以上基础疾病患者进行俯卧位通气时需密切观察。长时间俯卧位可加剧ION的发生,其发生率达0.2%[42]。眼球直接受压使眼压升高也会导致ION发生，应将眼保护敷贴保护范围扩大至眼眶颞部和上方并定期检查眼部受压情况[43]。因俯卧位通气患者减少俯卧时间和频率显然不太可行，可对高危患者提前使用降眼压药物，以避免眼压增高[44]。但目前对降眼压药物使用尚无明确标准，未来仍需进一步的研究。

3.2.7视网膜静脉阻塞 视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是常见的致盲眼病之一。一项Meta分析结果显示[45]高血压、高脂血症、糖尿病、高水平脂蛋白等是其主要危险因素，其中高血压患者发生RVO的风险为无高血压的3.08倍。眼部按摩、局部降压治疗针对此并发症无效，且目前尚无明确的治疗措施[46]。因此，预防性的管理措施显得尤为重要。眼科医生应尽早关注有心脑疾病基础疾病史俯卧位通气患者眼部管理，并加强随访。

3.2.8眼眶综合征 俯卧位通气治疗可导致眼眶综合征的发生[19]。眼眶综合征是一种罕见的眼部急症，通常由面部或眼眶外伤出血引起；其发病机制目前尚不清楚，可能是由于俯卧位通气治疗中面部和眶周水肿、眼压升高和眶静脉压增高引起[47]。俯卧位时可在眼周使用保护垫，并保持患者头部高于心脏水平位置，以避免眼部受压引起眼压升高[19]。患者腹内压增高也可导致眼眶综合征的发生，特别在肥胖患者和补液治疗患者中[48]。针对眼部直接受压、腹内压升高等危险因素，病房可配备便携式回弹眼压计、阻断腹内压升高的危险因素，其对眼眶综合征的预防及识别具有一定的指导意义。

综上所述，俯卧位通气作为一种非药物治疗策略，在改善患者氧合指标、降低病死率等成效上，早已得到证实。但俯卧位通气造成的眼部并发症发生率高，由此产生的不良后果严重干扰患者康复后的生活质量。医护人员的关注重点在威胁生命的器官支持上，眼部护理关注延迟仍是全球范围内的普遍问题。因此，首先应加强医护人员对俯卧位通气患者眼部并发症的关注与重视，早期识别俯卧位通气眼部并发症的高危因素并进行动态评估。其次，需在多学科团队合作的基础上，采取相对应的干预措施减少俯卧位通气眼部并发症的发生。目前，并没有形成俯卧位通气眼部并发症最佳科学证据预防策略，基于循证指导下的俯卧位通气患者眼部保护方案是今后研究的方向。