新形势下公立妇幼医院经济运营存在的问题与对策研究——以L市妇幼保健院为例

马文娟

（兰州市妇幼保健院，甘肃 兰州 730000）

妇幼保健是预防医学的一个分支，是公共卫生系统不可或缺的重要体系，是关系到整个妇幼群体切身健康利益的重要环节。公立妇幼保健院作为中国特色医疗卫生事业的重要组成部分又有着其特殊的存在价值。进入21世纪以来，随着《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》和《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》等政策性文件的陆续发布，以促进高质量发展、强化内部运营管理、提高医疗服务质量、提升社会服务能力和服务水平为目的新医改也逐步进入了攻坚克难的具体实施阶段。

一、公立妇幼医院经济运营的重要意义

公立妇幼医院是我国医疗服务体系在该领域的服务主体和重要承载者。它既要为妇女儿童的基本医疗和预防保健提供系统性、专业化的服务，又承担着妇儿群体的健康监测、科研流调和健康教育等公共卫生服务职能，还要对辖区内下级妇幼保健机构、社区卫生机构、幼儿托管服务机构的具体业务工作提供技术指导、业务培训和管理监督。兼具营利性与公益性双重特征。

随着“新医改”的不断深入，公立医院将逐渐融入商海大潮，完全依靠商业化的经济运营谋生存、求发展。将市场经济规则、商业运营模式、现代企业制度引入公立医院的经济运营活动中，将有利于确保国有资产的保值、增值，提高医院管理者的经营能力和整体管理水平，不断降低运营成本并提高资金使用效率，提高医疗装备水平和服务能力，提高医护人员工资待遇并不断吸引人才，提高医疗服务水平和创造高质量的医疗服务品牌，为社会提供更加充分、完备的公益性服务。

二、案例分析

L市妇幼保健院创建于1952年，集医疗、教学、科研、保健于一身，属市级妇幼保健机构。1973年4月建成“L市妇产科医院”，1982年10月更名为“L市妇幼保健院”。现为L市卫计委直属公立医疗机构，实际开设病床210张；现有在岗职工500人，其中专业技术人员460人；全院共设置医疗及职能科室41个；该院属事业性二级预算单位、财政差额补助单位，执行政府会计制度。

（一）基本医疗人次

2019-2021年，该医院的妇幼专科医院门（急）诊人次分别为14.99万、11.64万和12.20万。2020年与2019年同比下降22.3%，2021年与2020年同比增长4.8%，2021与2019同比下降18.6%。总体呈下降态势，2020和2021年的门（急）诊人次均低于三年的平均值12.94万。

各年的出院人次分别为0.80万、0.65万和0.57万，同比分别下降19.3%和12.4%，病床使用率也同比例下降。

（二）专科医疗收入

2019-2021年该医院各年的总收入为11584.05万元、11378.80万元和9893.32万元，同比分别下降1.77%和13.05%。其中财政拨款收入为3011.37万元、3976.63万元和3417.84万元，平均3468.61万元，各年基本持平。财政收入占总收入的比例分别高达26.0%、34.9%和34.5%。

各年的事业总收入为8554.90万元、7339.22万元和6474.03万元，同比分别下降14.21%和11.79%。

2020年在财政拨款大增32.1%的情况下，总收入与2019年同比仍下降1.77%。直接反映医院经济运行情况的“总收入”和“事业收入”两项指标均逐年下降，且降幅明显。

（三）医疗收入结构

2019-2021年该医院各年的医疗收入分别为8554.90万元、7282.32万元和6456.08万元，平均7431.10万元/年，与事业收入基本相同。其中药品收入平均为1391.43万元，占比18.7%；卫生材料收入平均为493.39万元，占比6.6%；检查收入平均为1877.41万元/年，占比25.3%；化验收入平均为1103.97万元/年，占比14.9%；医疗服务收入平均为2893.83万元/年，占比38.9%。

（四）医疗收支

2019-2021年该医院各年的总支出分别为13340.57万元、11813.37万元和11153.99万元，同比分别下降11.5%和5.6%。虽然总支出逐年递减，但总收入也在逐年递减，2020年医疗盈余-434.55万元，2021年医疗盈余-1260.67万元，同比亏损进一步加大。

三、L市妇幼保健院经济运营中存在的问题

（一）事业收入不足，日常运行依赖财政补贴

该医院2019、2020和2021年财政拨款占医院总收入的比例分别达到了26%、35%和35%，事业收入则呈逐年递减现象，这与医疗行业全面市场化的新医改大方向显得极不协调。

（二）经济运营中收支结构不合理

收支结构整体不合理，医疗服务收入比例偏低，收支结余率亟待进一步优化。2019-2021年医疗服务收入占医疗收入的比例分别为40.4%、37.9%和38.2%，收支结余率分别为-15.2%、-3.8%和-12.7%，距《XX省妇幼保健机构绩效考核评分细则（2021）》要求的医疗服务收入占比“不低于55%的满分标准”和“收支结余率0-40%的满分标准”尚有较大差距。

（三）成本核算体系不健全

新形势下，医院面临着医疗市场的激烈竞争。药品和耗材“零加成”机制的运行直接影响了医院的事业收入。受公立医院绩效考核制度影响及医院自身软硬件条件的限制，“医疗服务”的增收难度在不断加大。囿于成本核算体系尚不健全、成本核算和与之配套的相关管理制度尚不健全等主客观因素的限制，经济运营过程中缺乏精细化的成本核算。医院层面的“全过程全成本”核算工作始终未能落到实处。多年的“粗放式”管理致使医院经营成本常年居高不下，虽有相当额度的政府财政资金补贴，但经济运营的整体压力依然巨大。

（四）全面预算管理体系建设滞后

没有做到事前预判、事中调控和事后监督的全过程监管。造成这一局面的首要原因是医院的预算管理目标不明确，管理层对全面预算工作重要性、迫切性和必然性的认识不足，对全面预算工作缺乏积极的态度，没有将制度运行落到实处。限于传统的经验管理思维模式，管理层往往认为全面预算管理需事前考虑的不确定因素较多，编制、执行、分析、考评各环节的具体操作容易与实际工作脱节，实际执行起来有较大难度。同时预算需在政府部门的行政监督下严格执行，结果可能会与最初的编制初衷产生偏差，严重者甚至可能影响医院正常的经济运行。另外，医院中间执行层对全面预算管理制度认识的层面也不尽相同，思考和处理问题的出发点、着手点则更多的是本部门的利益。受“利益差”驱使，管理层与中间执行层之间以及中间执行层不同部门之间对全面预算管理目标的理解和利益追求不尽相同，达成统一管理目标的难度相对较大，实现目标过程中的执行力度也就难尽如人意。全面预算管理是将人、财、物各种资源进行分配和管理的系统，只有管理者身体力行，所有业务部门的深度参与，全员认真执行、严格落实才能发挥全面预算管理制度应有的效能。

四、对策与建议

新形势下公立专科医院应如何生存、发展已成为一个现实且急迫的问题。本文分别从政府（外部）和医院（内部）两个维度提出相应的对策与建议。

（一）政府维度

1.政府主管部门应进一步加强政策层面的引导与支持。通过优化完善现有医保体制，建立科学、合理、便于操作的费用结算制度，加速推进“DRG”等工作的实施，引导不同医院发挥各自的技术和经营优势，改变现有粗放、以规模扩张为目标的经营模式，转向更加注重内涵的发展，转向更加注重体现医疗技术服务的内在价值。以医疗质量和医疗效果为核心目标，在综合医院与专科医院间、不同层级的医疗单位间开展互助互补的良性竞争，建立起完善、层级分明、各具特色的新型医疗服务网络。

2.政府主管部门应差别化增加对公立（妇幼）医院的资金投入，改善医院的医疗条件。通过资金和医疗硬件的差别化投入，有针对性地引导各类医院发挥各自所长向不同方向发展，避免医疗同质化。同时对于承担公共卫生职能的公立妇幼医院，政府应对执行给予一定的合理补偿，以避免医院在经营中有意无意地弱化其社会职能。

3.行政主管部应根据医疗市场变化情况实时调整本地区医疗及服务品类的价格目录，适时提高医疗服务价格的同时，应加大公立综合医院与妇幼医院在相同诊疗项目上的价差并向专科医院倾斜。在体现医疗服务机构的服务价值和不同医疗机构专业水平的同时，客观上拓展患者的就诊渠道，引导患者主动“按病就医”。切实将“分级诊疗”制度落到实处，并在社会面达成广泛共识，进而促进社会公共医疗资源配置的不断优化。

（二）医院维度

1.持续推进公立医院全面预算管理，围绕医院发展战略，运用信息技术，构建广泛的涵盖人员、资金、物资等有形资产和知识产权、技术专利、发明创造等无形资产在内的全资产、全方位预算管理体系。通过严格执行财务纪律，强化预算管理，适时跟进核查、监督、审计等措施，最大限度地提高资金使用效率和公共资源利用率。通过建立完善的全面预算管理制度，不断强化经济运行管理工作，可以合理控制运营成本，减少直至杜绝不必要的支出。通过优化分配方案，高效合理地利用既有资源。做好全面预算管理，可以为决策层协调近、中、远期发展规划，制定年度经营目标，合理确定资金投入方向提供有力的技术支撑。

2.持续深入推动“全员全过程全成本核算”工作，全员既是医疗活动的参与者，又是经营成本的直接控制者。医院须从每一项医疗活动、每一个操作环节入手，开展全员全过程医疗成本管控。事前精心拟定项目预算，事中认真操作、精准执行，事后严格监督执行效果，确保每一支出项都控制在预算拟定的成本额度内。实施全成本核算，持续内部挖潜，优化配置现有资源。通过由管理层引领、执行层推动、全员主动参与，逐步建立起一套适合医院自身特点、成熟完善、具有较强操作性的成本核算机制和较强可执行性的运营绩效考核体系，进而实现对医院全过程经营活动成本的及时、全面、有效、完整监控。

3.在日常经济运营活动中，公立医院需要有意识地持续优化收入结构及比价关系。如前所述，妇幼医院的医疗收入结构不尽合理，医疗服务性收入占比尚有不小的优化空间。在新医改的大背景下，公立医院应坚守医疗道德，不断提升社会责任感，并通过合理治疗，规范临床诊疗行为；合理用药，降低药品使用占比；合理检查，降低检查检验占比；优先采购使用国家集采药品，降低医疗成本等措施，力促医疗收入结构合理。同时应采取各种技术、管理等措施，努力降低病患人均医疗费用，切实增强群众就医满意度，同时将就诊病患人数维持在合理区间，保证医疗收入的相对稳定。

4.重视并加强医疗科技管理建设，加大人才培养力度，向管理要效益。首先，医院要正视并重视医院科技管理的重要作用，合理设置相关管理机构，配置一定数量的专职工作人员。其次，应加强医院科技管理队伍的专业化建设。可以有计划、有针对性地选拔一些具备科研经历的并有一定管理能力的人员，充实到科技管理部门锻炼培养，逐步使其成为既有较为丰的富医疗经验和科研实践能力，又熟悉本医院管理流程和管理方式的复合型人才。最后，可以与高等院校、政府专业主管部门、发达地区先进医院开展交流与合作，采取灵活多样的方式对从事科技管理工作的人员开展多层次多方位的岗位培训和继续教育。从源头上解决医院科技管理人员不足的矛盾，在运营实践中加强医院科技管理队伍的系统化、专业化和专职化建设。

五、结束语

作为我国全民公共医疗卫生体系的主导力量和绝对核心，公立医院必须拥有强大的财政基础，否则就不可能有医院长期稳定的发展。但是公立医院的公益性、社会性和服务性又决定了公立医院不能以追求利润为核心目标。目前造成公立医院经济运营困难的原因众多，公立医院出现财政困难时，财政补贴是纾困的重要手段，但补贴解决不了医院的全部问题。解决困难最好的办法还是来自医院内部的管理与革新。公立医院要专注于解决多年来形成的僵化体制和管理痼疾，完善绩效管理制度。只有增强服务意识、提高医疗水平，确保病患从中获得高质量的医疗服务才是根本的生存之道。