基于气血水理论谈特发性膜性肾病治疗

石 楷，袁 军，谭 瑶，李晓兰，吴 健，付彤飞

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430000)

特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人原发性肾病综合征常见的一种类型。近年来，IMN的发病率在国内外均呈上升趋势，且在国内肾活检中IMN占原发性肾小球疾病的比例也在逐年增加，可能成为原发性肾小球疾病最主要病理类型[1-2]。在治疗IMN上，2020年版KDIGO指南(非正式版)中仍以免疫抑制方案为主，利妥昔单抗成为治疗原发性膜性肾病的前沿药物。而无论是用传统免疫抑制剂(如环磷酰胺)，还是生物制剂(如利妥昔单抗)等均存在复发率高、感染风险大的问题[3]。中医学中并无“特发性膜性肾病”之名，根据其水肿及蛋白尿等临床表现，可将其归属于“水肿”“尿浊”“虚劳”的范畴[4]。研究表明，中医药治疗IMN安全可靠，不良反应较小，且对于免疫抑制剂治疗无效的患者仍有较高的有效率[3]。气血水是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血水三者关系密切，生理上同源互化，相互为用，如“气为血之帅，血为气之母”“津血同源”等；气血水在病理上相互影响，交互为患，如“气不行血，气不行水，血病及水，水病累血”等。IMN病因复杂，目前暂无统一认识[5]，然无论是外感、内伤还是其他因素，最终均会波及气血水。因此，气血水失调是IMN的基本病机，为贯穿该病发生发展始终的基本矛盾。本研究基于气血水理论，讨论IMN治疗，以期为临床治疗该病提供参考。

1 气血水探析

1.1 生理上同源互化，相互为用

气属阳，血和水属阴，气血水均是构成和维持人体生命活动的基本物质，在生理上同源互化，相互为用。一方面，气血水同根同源，均由中焦脾胃运化的水谷精微化生而来，如《黄帝内经·灵枢》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者……蒸津液，化其精微……乃化而为血。”另一方面，气血水之间能互化互用，如《医论三十篇》言：“气阳而血阴，血不独生，赖气以生之；气无所附，赖血以附之。”气能生血水、行血水、摄血水，血水又能生气载气，即“气为血之帅，血为气之母”。此外，血与水相互倚行，互宅互生，在气的作用下，水能渗入脉中合营气化血，如《黄帝内经·灵枢》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，血液也能渗出脉外化为水液，即“(水)津血同源”。

1.2 病理上相互影响，交互为患

1.2.1 气水相因 《黄帝内经·素问》曰：“肾为胃之关，关门不利，故聚水而从其类也”，张介宾《景岳全书》云：“气不能化，所以水道不通，溢而为肿……若气不能化，水必不利”，说明人体水液代谢依赖于人体气化功能的正常运行，若人体气虚或气机失调，以致气化失司、气化不利，进而人体正常的水液上不能化汗，中不能转化精微，下不能化尿，代谢废物停聚，上下溢于肌肤，则发为水肿等病。此外，水液代谢障碍形成的痰饮水湿等病理产物又会阻滞气机，消耗正气，导致人体气机不利或气虚。如《四圣心源·水胀》言：“气水交病，则气中亦有积水，水中不无滞气”，即气病能导致水病，水病亦能导致气病，两者互为因果。

1.2.2 气血相因 一方面，在生理上“气为血之帅”，气具有推动血液、固摄血液、温煦血液的功能，若阳气虚损，或无力行血，或无权固摄，均可导致血脉瘀滞，而气虚之甚为阳虚，血得温则行，若阳虚生寒，血遇寒则凝滞，即《读医随笔》所云：“阳虚血必凝。”又有“气行则血行，气滞则血瘀”，若气机阻滞，致使血液运行不畅成瘀。另一方面，瘀血作为病理产物蓄积于局部，也能阻滞气机。

1.2.3 血水相因 《金匮要略·水气病篇》云：“血不利则为水，名曰血分”“先病水，后经水断，名曰水分”，瘀血作为有形之邪，若阻滞于水道，则水液运行障碍，泛溢肌肤，发为水病，即血停则水停。若水邪积聚于脉道，影响血液运行，则又会形成瘀血。《金匮要略·水气病篇》中将妇人先闭经后发水肿称为“血分”，先发水肿后闭经称为“水分”。《黄帝内经》提出“去菀陈莝”法治疗水肿。这均说明血水不仅同源，而且在病理上联系紧密，相互影响，正如唐容川所言：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”

1.2.4 气血水交阻 气血水交阻为病亦十分常见，其是临床上很多水肿病的内在病机[6]。唐容川提出：“水病则累血，血病则累气”；《医碥》也提出：“气血水三者，病常相因。有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者，有先病血结而后水随蓄者。”以上均说明气血水三者在病理上互相影响、交互为患的特点，最终形成气血水同病的局面。

2 气血水失调与特发性膜性肾病的发病

IMN的病理性质为本虚标实，本虚以元气不足、气化无权为主，是其发病的始动因素，标实以气滞、血瘀、水停为主，气血水胶结生癥积是其发病的中心病理环节。元气不足，气化无力，脏腑之气虚衰，气血水随之失调，逐渐形成气滞、血瘀、水停的局面。气滞、血瘀、水停三者错杂为患，相因为病，壅结更甚，日久乃生癥积之邪，邪愈盛而正愈虚，因此病位日益加深，病势日益加重。

2.1 元气不足，气化无权是特发性膜性肾病发病的始动因素

IMN的临床表现以水肿和泡沫尿为主[3]，究其根本乃患者元气不足、气化无权所致。张介宾《景岳全书》云：“若先天元气亏于下，则后天胃气失其本，而由脾及肺，治节所以不行，是以水积于下。”元气根于下焦肾，其化生的元阴元阳之气通过三焦而布达全身，元气充足，五脏六腑之气化生有源，才能协调血与水的运行和代谢。若元气不足，脏腑之气虚衰，气化无权，则脾气不能转输布散水液，肺气不能宣降以行水，肾气不能蒸腾气化水液，肝气不能疏泄促水行，三焦不能决渎利水道，水液不归正化，溢于肌肤发为水肿，即张介宾所云：“若气不能化，则水必不利，惟下焦之真气得行，使能传化，惟下焦之真水得位，始能分清也。”除水肿外，IMN还会表现为(蛋白)泡沫尿，中医认为蛋白属于血中精微物质，由水谷之精化生而来，若元气不足，气化无权，则肾气不能封藏，脾气不能升清，蛋白溢出脉外流失于尿液中。除水肿及泡沫尿外，元气不足还有神疲乏力、少气懒言、气短、头晕目眩等表现，若累及不同脏腑，表现亦有不同，或在脾则表现为食少纳呆、脘腹胀满、便溏、肢体困重等；或在肾则表现为腰膝酸软、夜尿频多、男子滑精早泄、女子经带失约等；或在肺则表现为咳嗽、气喘、自汗、易于感冒等，或在肝则表现为情志抑郁、胸胁少腹胀痛等。然不论累及何脏，总以元气不足、气化无权为本，此乃病发之始动因素。

2.2 血水互患，正虚生积是特发性膜性肾病的中心病理环节

IMN标实除水停外，血液瘀滞也是关键因素。研究表明，IMN虚证以脾肾气(阳)虚为主，而实证以血瘀证为主[7]，血瘀是发病的中心病理因素。除从中医宏观辨证血瘀的症状，如面色黧黑萎黄、腰痛固定、舌质暗紫或有瘀点瘀斑外，结合微观辨证也十分必要，中医认为IMN出现的高脂血症、血栓栓塞并发症及高凝状态，均可视为“血瘀”表现[8]。此外，IMN区别于其他肾小球疾病，还在于其病理表现的特殊性，这些病理表现如免疫复合物沉积、肾小球基底膜增厚、肾小球硬化等，在中医微观辨证上也被视作“癥积”[9]，无论是血瘀还是癥积，均为血分的病变，血瘀或因气病及血，或因水病及血，病势轻病程短，而癥积是由血瘀进一步发展而来，病势重病程长，如张介宾所言：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者。”此种癥积的形成与气血水失调有关，若正气不足，气化无权，水与血代谢障碍，形成瘀水互结的局面，而瘀水互结又进一步阻滞气机，此时郁气、瘀血、水邪纠缠于肾络，日久则生成有形之癥积，如《诸病源候论》所言：“积者，脏病也，阴气所生也……虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”唐容川则直接提出：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。”

3 基于气血水治疗特发性膜性肾病

IMN病机关键在于气血水的失调，气虚(气虚及阳)、水停、血瘀这三个病理因素贯穿整个疾病发生发展始终。因此，益气(温阳)、活血、利水也是治疗特发性膜性肾病的基本大法。由于疾病处于发展变化中，气血水病变的偏重不同，因而在治气、治血、治水上也各有侧重，如《金匮要略·水气病篇》所划分的“气分”“水分”“血分”，只有抓住主要矛盾，才能正确辨证论治，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

3.1 大补元气，治病求本

治气自补元气始。《黄帝内经·灵枢》曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”真元之气由先天肾精所化生，即“肾为生气之根”，又依赖于后天脾胃运化水谷精微的充养，因此补元气，应从补脾肾入手。补肾以补肾精为主，可用金匮肾气丸，方中以熟地配伍山药、山茱萸，补肾填精以化元气，于“阴中求阳”，茯苓、泽泻利水渗湿治水病，丹皮入血配伍桂枝可调血分瘀滞，佐以少量桂附，寓“少火生气”之意，诸药合用，补肾精，利水湿，行血滞，气血水同调，本方也可用桂枝改肉桂，加牛膝、车前子，即济生肾气丸，增加其温阳利水之力，《医宗金鉴》称其“补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者。”补元气也可从健脾气入手，后天以充先天，可用补中益气汤，方中黄芪、人参、白术、炙甘草补气健脾，陈皮、升麻、柴胡调理气机，使大气得转，当归养血活血，诸药合用，补元气，健脾气，水湿得行。正如《丹溪心法·水肿》云：“水肿因气虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行……切不可下”，亦可用参苓白术散加活血药，增加其利水湿之力。

3.2 调畅气机，恢复气化

3.2.1 益气利水 元气不足会导致脏腑之气虚衰，而脏腑气虚以肺气虚、脾气虚为主。若因元气不足导致肺卫气虚者，症如头面水肿、汗出、恶风、身重、脉浮或反复感冒，治宜补肺气以利水，常用防己黄芪汤或玉屏风散加减。脾气虚者，症见水肿以下肢为主，伴食少纳呆、脘腹胀满、便溏、肢体困重等，治宜健脾利水，常用参苓白术散加减。黄芪是益气利水的主药，张大宁教授治疗肾性水肿善用大量生黄芪以补气利水[10]，赵进喜教授治疗水肿时生黄芪用量可达150 g[6]，可见益气利水是治疗水肿病的常法。

3.2.2 化气利水 若气虚及阳，阳虚水泛者，症见水肿日久，下肢肿甚、尿少、畏寒肢冷等，治以温阳化气利水，若见腰膝酸软、冷痛等肾虚症状，方用金匮肾气丸加减；若见脘腹胀闷、纳呆便溏等脾虚症状，方用苓桂术甘汤。正如《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，说明张仲景对于水饮内停者，也主张温阳化气以去之。若患者寒象明显，可用真武汤或实脾饮加减，以增强其温阳利水的力量。

3.2.3 行气利水 若因脏腑气滞，气不行水者，症见情志抑郁、胸胁胀痛等，可行气以利水，方用茯苓导水汤或柴胡疏肝散加减，使肝主疏泄功能恢复正常，气行则水行。伍炳彩教授主张从肝论治水肿，用逍遥散疏肝行气以善后[11]。张琪教授则应用茯苓导水汤治疗顽固性水肿病[12]。赵玉庸教授运用行气利水法时，常用陈皮、枳实、香附、佛手等药[13]。对于形少气差之人，刘渡舟教授运用茯苓导水汤时，常重用麦冬或另加大剂量黄芪[14]。

3.2.4 降气利水 若因肺气不利，肺失宣降者，症见全身水肿以头面为重、咽喉疼痛或咳喘等肺气郁闭者，可开宣肺气使肺得宣降以利水，根据影响肺气宣降之病邪不同，选方亦不同，如外感风寒者用麻黄汤加减；外感风热者，用越婢加术汤加减；外感疮毒者，用麻黄连翘赤小豆方合五味消毒饮加减；痰涎壅肺者，用苏子降气汤加减。该治法古人多有论述，称之为“提壶揭盖法”“启北畅南法”。《类证治裁·肿胀脉案》中记载：治疗产后浮肿病常法不效，加入苏叶、杏仁等宣降之品后，浮肿自消。姚正平教授治疗水肿也常用宣肺降气利水治法，方中常用苏梗、杏仁[15]。

3.3 利水消肿，兼顾气血

若病在水者，全身水肿较重，气虚和血瘀表现不明显，应重在治水，治宜利水消肿，佐以益气活血，益气药可选用如人参、黄芪、白术等，活血药可选用如川芎、泽兰、益母草、牛膝等，一者增强其利水之力，二者预防水病累气累血。

3.3.1 淡渗利水 《金匮要略·水气病篇》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”淡渗利水法即利小便法，是治疗水肿病的常法，方药以性味甘淡之品为主，如茯苓、泽泻、薏苡仁、猪苓等，皆因淡能渗泄水湿，使水邪从小便去也。常用五苓散、猪苓汤、防己茯苓汤等加减。

3.3.2 化湿利水 湿为水之渐，水为湿之积，湿邪无形弥漫三焦，日久积聚为有形之水邪，发为水病，因此利水与化湿常并行，以防湿积化水。化湿不外藿香、苍术、白豆蔻等辛香温燥之品，若见水湿聚于中焦，常用胃苓汤或参苓白术散加减，以运脾化湿；若见水湿弥漫上下，可用三仁汤加减，以分消上下、祛湿利水。

3.3.3 攻下逐水 《金匮要略·水气病篇》云：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，说明若见水肿者水势太盛，而正气未衰，可用攻下逐水之法，即《黄帝内经》所提“去菀陈莝”法。攻下逐水法强调患者正气未衰，形体壮实，才可急则治其标，一般选用大陷胸汤、舟车丸 、疏凿饮子、十枣汤等方，使用时注意中病即止，以防伤正。刘渡舟教授运用攻下逐水法，常用牡蛎泽泻散以攻下逐水、通利二便，中病后再以补脾养正之剂善后[14]。

3.4 活血化瘀，扶正消积

病在血者以血瘀为主，瘀久则生成癥积。因此，在发病期应活血利水，缓解期宜扶正消积，对于水肿日久者，根据“久病入络”学说[16]，即使无明显瘀象，临床上亦可合用川芎、泽兰、益母草、牛膝等活血药。

3.4.1 活血利水 《金匮要略·水气病篇》云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治”，水肿若病在血分，常见于水肿日久，消长反复，此病难治，治法更加复杂。这一病理阶段瘀与水互为因果，瘀水互结，瘀久生癥积，单用活血化瘀治法，难奏全效，必须血水同治，治宜活血利水。利水多以五苓散为主方，而对于活血来说，需根据血瘀和癥积之不同，使用活血化瘀药和破血消癥药，活血化瘀药如川芎、泽兰、益母草、牛膝、丹参等，或直接合用桃红四物汤，或血府逐瘀汤；而破血消癥药除三棱、莪术外亦常用水蛭、地龙、全蝎、僵蚕等虫蚁搜剔之品和鸡血藤、清风藤、络石藤等藤类通络药，亦可直接辨证使用蒲灰散、大黄甘遂汤等活血利水方加减。

3.4.2 扶正消积 对于疾病缓解期，水肿消退后，宜以扶正消积法善后，即“养正积自除”。若元气虚者用人参、黄芪大补元气，气血虚者用八珍汤补益气血，阳气不足者用肾气丸温阳化气，气行不畅者用逍遥丸疏肝理气。此外，对于扶正消积，吕仁和教授重视生黄芪、当归的使用[17]，邓跃毅教授善用紫河车、鹿角胶等血肉有情之品[18]。总之，可根据患者虚损情况，辨证论治。

4 结语

《黄帝内经》云：“间者并行，甚者独行”，治疗特发性膜性肾病不应生搬硬套，按图索骥，而需在辨证论治基础上，辨明气血水三者各自病变的轻重，采取不同治法。例如，气病为主，治以大补元气、调畅气机；水病为主，治以淡渗利水、化湿利水、攻下逐水；血病为主，则治以活血利水、扶正消积。此为甚者独行，以求药力精专。若气血水相兼为病，应气血水同调，如温阳益气、活血利水之法，标本兼顾，间者并行。