导管消融联合左心耳封堵一站式手术治疗非瓣膜性房颤的临床应用进展

尹月娇，孙守刚

兰州大学第二医院心血管内科，兰州 730000

心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常和老年性疾病。近期，由黄从新教授牵头进行的我国AF患病率流调数据显示，我国成人AF患病人数已超过2 000万［1］；相关研究显示，AF患者发生缺血性脑卒中的风险高于非AF患者，且AF相关性脑卒中具有较高的致残率及致死率。故2020年ESC心房颤动指南推荐抗凝治疗预防缺血性卒中作为AF患者综合管理的基石［2］。导管消融术虽可有效控制AF症状，但因其术后具有较高的复发率，当前的指南和专家共识均建议不论消融手术成功与否，仍需根据患者CHA2DS2-VASc评分进行抗凝治疗［3-4］。LAAC作为NVAF患者预防缺血性脑卒中抗凝治疗的重要补充及替代疗法，近年来取得较大进展。因此，导管消融联合左心耳封堵一站式手术应运而生。一站式可通过同一路径一次性达到卒中预防和症状控制的目的，且具有降低患者围术期并发症的发生率、缩短患者术后住院和抗凝总时间、提高患者抗凝依从性、减少总医疗开支等优势［5-7］。一站式手术作为治疗AF的一项新技术，当前相关的研究数据有限且缺乏循证医学证据，在临床应用中存有较多争议。现就导管消融联合左心耳封堵一站式手术的临床应用进展综述如下。

1 一站式手术治疗非瓣膜性房颤的临床获益

1.1 有效降低AF相关性卒中的发生率基于左心耳封堵术对NVAF患者卒中预防的疗效，一站式手术对患者的安全性及有效性备受关注。2012年SWAANS等［8］首次开展了一站式手术治疗NVAF患者的前瞻性研究，其通过对患者进行术后1年的随访，不但未发现患者缺血性卒中、心血管死亡和全身性栓塞等不良事件，并且93%的患者术后达到完全封堵及70%的患者随访期间无AF复发，初步证实了一站式手术治疗NVAF的可行性。随后，国内外相关领域的研究者迅速开展了一站式手术治疗NVAF的观察性研究。2015年，ROMANOV等［9］开展了高质量的随机对照研究，将符合手术条件的96例NVAF患者随机分到单纯肺静脉隔离手术组（PVI）和一站式手术组（PVI+LAAC），跟进24个月的术后随访，其结果仅个别患者在术后早期出现器械相关血栓形成（DRT），通过给予口服抗凝药干预后均完全消除，并于末次随访时未发现卒中或血栓栓塞事件；一项大型多中心、真实世界的临床研究对行一站式手术治疗的NVAF患者进行长达35个月的术后随访，其结果显示，未进行抗凝或介入干预的患者缺血性卒中发生率为3.2%，而一站式术后患者卒中发生率仅为0.9%，其中尽管有超过一半的患者出现AF复发，但缺血性卒中和出血率大大降低［10］。PHILLIPS等［11］开展的一站式临床研究2年的随访结果显示，92%的患者术后停止了抗凝治疗，其缺血性卒中、TIA及全身性血栓栓塞的发生率为1.09%；同期，JIANG等［12］首次汇总了截至2019年4月所有国内外发表的一站式手术临床研究，共纳入1 154例患者，平均随访时间为21个月，通过荟萃分析得出与上述研究相似的结论，从而进一步夯实了一站式策略在AF卒中预防和节律管理协同治疗的证据。

1.2 有效改善症状及远期预后，提高患者生活质量部分AF患者可有心悸不适症状，日常生活受到严重干扰，故部分患者主因症状驱动而就诊。目前，控制心室率及节律的常用方法有抗心律失常药物治疗和导管消融术，CABANA试验在导管消融与抗心律失常药物治疗AF的对比性研究中发现，导管消融不仅可减少51%的阵发性AF复发，并且对合并心力衰竭的AF患者具有改善心功能、提高患者生活质量等优势［13］，因此其被推荐作为控制节律的一线治疗。尽管AF患者行导管消融术有很多优点，但因消融治疗后存在一定复发率，对高卒中风险的AF患者消融术后仍需长期抗凝。而一站式通过一次手术完成两项治疗，不但节约时间、提高医疗效率，并且可成为AF患者的“双保险”治疗方案。目前，我国在开展一站式手术这一领域占据领先地位，WANG等［14］汇总了国内外关于一站式和单独射频消融术的对比性研究，进行了涉及699例的荟萃分析并得出一站式手术与单独射频消融术均可有效控制症状且具有相似的复发率结论。袁明［15］采用量表评分法比较两种手术方式对持续性NVAF患者的生活质量影响，结果显示相对于单独导管消融术，一站式在改善NVAF患者精神健康（MCS）方面更具优势。同一时期，我国的各临床实践中心亦开展了一站式与单独LAAC的对比研究，如2020年我国的一项大型真实世界研究数据显示，一站式与单独LAAC的术终窦性心律比例分别为96.7%、34.8%，充分证实了一站式在未增加手术并发症条件下可显著提高患者术中窦性心律，有效控制症状和提高患者生活质量［16］；朱世杰等［17］研究发现，行单独LAAC的NVAF患者手术前后心功能并未发生明显变化，而行—站式的NVAF患者术后心功能相关指标均较术前改善，并且患者因心衰或AF的再住院率明显降低；ROMANOV等［9］研究发现，患者缺血性卒中的发生率明显降低，并且一站式组和射频消融组有相似的症状控制效果。通过上述国内外关于一站式分别与单独射频消融、单独LAAC术的对比研究发现，AF复发对患者术后生活质量的改善存有负面影响，一站式不但可达到心源性卒中的预防和控制症状的疗效，并且可改善NVAF患者心功能及远期预后，提高患者生活质量，展现了其“1+1＞2”的效果。

1.3 减少治疗费用，经济效益良好我国AF人口众多，但接受综合治疗的人数仅有10%，远低于欧美国家（70%～80%），其中治疗费用问题占很大原因［4］。据相关统计，按目前的NOAC价格计算，行一站式手术治疗的相关费用相当于服用利伐沙班6.9年以及服用达比加群11.2年；从卫生经济学角度来看，对于计划行导管消融的有高卒中和/或高出血风险的NVAF患者，一站式在患者综合管理策略中临床获益明显，并且越早行手术治疗经济方面获益越大［18］。由于我国目前的医保政策对一站式手术的报销比例不太乐观，多数医疗机构仍建议患者导管消融和LAAC术分次完成；然而，考虑到我国看病难的现状，二次手术对多数老百姓比较困难，相信我国今后对一站式手术的医疗报销政策将会有针对性改进。同时，随着技术的发展以及国产左心耳封堵器的广泛投入使用，相对于进口器械，将大幅度降低患者一站式手术的医疗开支，使越来越多的中国NVAF患者从一站式手术中获益。

2 一站式手术的现存问题

2.1 并发症发生率高一站式手术在治疗NVAF患者中的安全性及疗效已被证实，但毕竟是有创性且增加了更多血管及心房内的操作，使术中并发症发生的风险增高。据相关临床研究显示，目前—站式手术并发症的发生率在3.1%～20%，高于单独LAAC术的并发症发生率［5，10，19］；其中常见的手术并发症主要有封堵器边缘分流、DRT、心包积液等。WINTGENS等［10］多中心回顾性研究入选了349例行一站式手术治疗的NVAF患者，所有患者术后随访35个月结果显示，一站式手术治疗的总体并发症发生率为7.2%，其中心包积液及DRT发生率分别为1.5%、1.1%，术后30天严重不良事件的发生率2.2%（包括心包填塞、冠脉内空气栓塞、封堵器脱落），而尤为显著的是封堵器边缘分流发生率，在患者术后3个月随访时，29%的患者出现封堵器边缘分流（＜5 mm），并且完全封闭率从植入时的93%降至70%。截至目前，一站式手术的并发症发生率虽较早期临床研究时降低，但仍难完全避免，尤其是发生动脉内空气栓塞、心包填塞、封堵器脱落等任何一种严重并发症时，若处理不及时，均可引起严重后果，可能致死。一站式手术相关并发症问题应引起临床高度重视，要以降低风险、保证安全为前提，严格遵守操作规范及加强术后管理与随访将风险降至最低化。

2.2 消融和封堵的先后顺序仍存争议目前，大量研究虽已充分证实在一站式手术中先封堵或是先消融的策略均是安全有效的，但对其执行的先后顺序仍存争议，其主要原因是一站式术后患者复查时出现封堵器边缘新发残余分流或分流增多的情况［8，10］。近年来，我国较权威的部分单中心临床研究亦展现出一站式策略与术后新发残余分流或分流增多高度相关；如北京朝阳医院开展了一站式（先消融后封堵）与单独左心耳封堵的对比研究，当患者术后45 d随访时发现，一站式术后封堵器压缩比明显减小，残余分流的程度增大，提示肺静脉水肿对封堵器的位置和密闭性有一定影响［20］；DU等［21］为探讨一站式治疗的最优化手术策略，回顾性分析了两种联合策略（先消融VS先封堵）的消融成功率、封堵成功率及封堵器边缘分流等数据，发现两组消融成功率及术中完全封堵率较高且无统计学差异，而先消融和先封堵组术后新发残余分流比例比较差异有统计学意义，且先封堵组患者术后45 d新发残余分流的比例明显减低。与上述研究相比，2020年我国的一项单中心回顾性研究通过倾向性匹配法对76例行一站式的NVAF患者进行术后2年随访，其在手术中和45 d复查TEE或CTA时，封堵周围残余分流达到了与LAAC术相似的完全闭塞率，残余分流率明显降低［22］。目前，针对封堵器边缘分流的问题解释是当选择先消融后封堵的联合策略时，消融后嵴部水肿影响心耳开口形态，给封堵器尺寸的选择带来挑战，若术中选择尺寸相符的封堵器，当水肿消退后可能出现新发残余分流或者引起残余分流增多，从而影响手术的成功率及远期预后。目前，多数临床中心仍习惯先消融后封堵的手术策略，其残余分流率逐渐减少，可能与术者的经验积累和国产分体式封堵器的大量投入使用有关，其残余分流的增多可能与患者术后随访时的检查手段存在差异有关，因此需更多一站式手术的临床研究进一步探索，使患者最大限度从中获益。

综上所述，一站式手术使NVAF患者在临床综合治疗策略中获益明显，但仍有手术相关并发症、手术时间延长及特殊人群术后抗凝策略的选择等问题，需要更多研究去推进一站式治疗方案的优化。如今，随着技术的成熟及国产器械的投入使用，一站式的并发症发生率及医疗开支将会减少。目前，部分医疗机构在逐渐开展不同器械对一站式的影响、左心耳电隔离联合封堵、左房后壁BOX消融联合左心耳封堵以及其他影像技术（如ICE）对一站式的推动等研究，并且在临床治疗中的一站式手术还有LAAC术与房间隔缺损封堵、冠状动脉介入治疗等常见联合方式。相信一站式治疗方案在今后的开展中将实现“把风险降至最低化、使患者临床获益最大化”的目标。