关节镜清理术治疗膝骨性关节炎临床研究进展

2022-12-31穆亮天津市第一医院天津300230

中国医疗器械信息 2022年13期

穆亮天津市第一医院（天津 300230）

内容提要：膝骨性关节炎一般是指膝关节炎，是一种常见退行性病理改变的疾病，在中老年人群较为多见。膝骨性关节炎以膝盖红肿、疼痛、运动时酸痛不适为主要症状表现，部分患者会存在弹响、积液等症状表现，严重者还会导致关节畸形、残废等严重后果，不仅严重威胁患者健康，还会大幅度降低患者生活质量和水平。关节镜清理术是针对膝骨性关节炎的有效治疗手段，在临床有着广泛应用，技术日益成熟，并取得了良好的治疗效果，得到了医生、患者的广泛认可。关节镜清理术对比传统治疗手段，具有经济性好、操作便捷、有利于关节功能与膝关节内环境改善等优点，并且可为中断关节腔内恶性循环，以及调节关节液正常分泌环境提供良好基础。文章围绕关节镜清洁术治疗膝骨性关节炎，通过查阅相关文献资料，并结合临床实践，从多角度对其进行了综述。

近年来，我国社会经济发展迅速，现代人的生活方式、生活习惯、饮食结构等发生明显改变，膝骨性关节炎的发病率整体呈逐年上涨的趋势，已经成为影响中老年群体下肢健康的重要威胁[1]。膝骨性关节炎是一种病理特征常见软骨下骨小梁降低、关节软骨下骨皮质厚度增加、关节边缘骨赘形成的慢性关节病[2,3]。膝骨性关节炎会直接影响患者的运动功能，疾病早期患者多见膝关节肿痛、红肿、酸痛不便等表现，随着疾病的恶化，患者可能出现积液、膝关节变形、残疾等严重后果[4]。膝骨性关节炎在老年人群的发病率最高，随着现代人均寿命进一步延长，膝骨性关节炎的发病率也有一定的升高趋势，如何开展有效的临床治疗，改善患者预后也得到了越来越广泛的关注[5]。临床对膝骨性关节炎的治疗主要分为两种，一种是保守治疗，一种是手术治疗，关节镜清理术属于后者，在1974年首次临床用于膝骨性关节炎的治疗，经过多年的发展与完善，其技术已经逐渐成熟，并取得了较好的临床疗效[6]。本文即从膝骨性关节炎入手，就关节镜清理术的治疗和应用进行了总结，现汇报如下。

1.单纯关节镜清理术

1.1 关节镜清理灌洗术

临床给予膝骨性关节炎患者关节镜清理灌洗术可使50.0%～80.0%患者的症状得到较明显的改善和缓解，并且临床随访结果显示，该治疗方案可维持较长时间的良好疗效，一般在1～5年左右[7]。关节镜清理灌洗术的基本机制，主要是通过灌洗手段，改善关节腔内渗透压，并直接清除关节内的部分炎性因子，中断关节腔内的恶性循环，改善内部环境，为滑膜分泌滑膜营养液创造良好条件，进而达到缓解病症，改善患者膝关节功能的目的。国内相关学者在研究中选取82例符合临床诊断标准的膝骨性关节炎患者为研究对象，全部行关节镜下关节清理联合灌洗治疗方案，单膝灌洗等渗盐水设定为4000～8000mL，根据患者疾病严重程度，部分严重患者给予1次重复清洗。术后正常放置引流管，观察引流管流量，24～48h引流管流量降低至50mL以下，即可拔出引流管[8]。术后给予患者患肢抬高、弹力绷带、抗炎治疗等辅助手段，并根据患者实际情况给予早期运动护理。在术后1个月、6个月、12个月分别对患者进行随访，采用Lysholm评分对患者治疗前后以及术后不同时间段的治疗效果进行评估。关节镜清理灌洗术治疗效果显著，对比术前患者各项症状均得到明显改善，Lysholm评分有显著提高。说明尽早给予膝骨性关节炎患者关节镜清理灌洗术可通过较小的代价完成较好的治疗目的，可显著缓解患者各项症状，有效避免或推迟膝关节置换，减少患者痛苦。另一方面，关节镜清理灌洗术对部分病情较严重、年龄较大的患者，尤其是关节内已经存在严重破坏的患者疗效并不理想。对此，尽早确诊、尽早给予患者科学的处理，是保证膝骨性关节炎良好疗效的关键。

1.2 关节镜下骨赘清理术

骨赘是膝骨性关节炎患者的重要病理表现，一般在软骨的非负重区发生。国外学者提出，骨赘可能起源于骨膜内层细胞，或滑膜细胞，以细胞因子、机械应力等因素为主要成因和影响因素。国内部分学者在研究中随机选取80例膝骨性关节炎且具有增生骨赘的患者为研究对象，随机分为对照组和治疗组两组，对照组行关节镜下有限清理治疗，治疗组行关节镜下有限清理联合骨锥清除治疗[9]。治疗后，分别使用VAS评分和Lysholm评分对疗效进行评估，结果显示，两组患者各项症状均得到不同程度改善，但治疗组改善程度明显优于对照组，且治疗组关节疼痛得到了有效缓解。关节镜下有限清理联合骨赘清除术包含关节清洗、游离体取出、增生滑膜组织清除等操作，以上均是对病因的针对性处理操作，且与老年人膝关节生理解剖结果符合，因此可得到较良好的治疗效果。

1.3 关节镜下软骨刨削成形术

在关节镜的辅助下，使用电动器械对硬化骨进行刨削处理，可以由此形成对股骨髁纤维软骨修复与再生的刺激。患者在术后6个月内需对负重进行限制，治疗有效率在78%以上。部分患者术后站立位正位X射线片结果，会有内侧关节间隙增大表现，发生率约为50%。这种现象可能由于纤维软骨修复导致。关节镜下软骨刨削成形术的早期疗效良好，远期疗效还需进一步确定。

1.4 关节镜下钻孔术

膝骨性关节炎的病因较为复杂，膝关节骨内压升高是其中最主要的一项因素。给予患者关节镜下钻孔，可有效降低骨压，达到降压治疗的目的，同时对于刺激软骨修复，有着积极的作用。

2.关节镜清理术联合治疗

2.1 关节镜清理术联合玻璃酸钠

玻璃酸钠以透明质酸为主要成分，滑膜B细胞会在关节腔内分泌该物质，其本身具有良好的弹性、黏性、溶滑性和高持水性特征，在关节运动过程中起到吸收震荡、润滑等作用。国内学者在研究中纳入符合诊断标准的膝骨性关节炎患者80例，并随机分为两组，对照组给予关节镜下关节清理术治疗，研究组在此基础上给予额外的玻璃酸钠关节腔内注射治疗，治疗后采用膝骨性关节炎严重性指数评估治疗效果[10]。研究结果显示，研究组对比对照组疗效显著，单一的关节镜下关节清理术虽然可以有效清除内部炎性因子，中断内部恶性循环，但可能由于清理处理对内环境造成负面影响，此时给予关节腔内玻璃酸钠注射，一方面可调节内环境，在内部创造康复的良好条件，另一方面可有效消除患者术后常见的关节干涩、运动时膝关节不适等不良反应。总的来说，关节镜清理术侧重清除关节腔内的炎性因子，中断内部恶性循环，对于改善内环境有一定积极效果，但容易造成关节干涩等不良反应，配合给予患者玻璃酸钠关节腔内注射，即可在阻止关节炎症状恶化的基础上，缓解患者疼痛，提高疗效。

2.2 关节镜清理术配合中药离子导入

膝骨性关节炎并不是现代出现的疾病，在漫长的疾病发展和治疗史中中医治疗起到了重要的作用。中医对膝骨性关节炎有自身独特的认识和理解，给予患者中医药治疗，不仅历史久远、疗效确切，并且中医药的毒副作用更小，更适用于老年患者，也更容易被患者接受。现阶段，中药离子导入是临床较常见且得到广泛认可的一种治疗方案，操作较为简单，可有效改善患者全身不良反应。中药离子导入的基本机制，就是利用同性相斥原理，不借助血液循环直接将药物离子渗入组织内部，进而使其在组织内保持较久持续时间和较高药物浓度的方式。国内学者就仙方活命饮加减离子导入治疗的疗效，在100例膝骨性关节炎患者中进行了对比研究[11]。研究结果显示，对比单一的关节镜清理术，给予仙方活命饮加味离子导入治疗，可进一步缓解患者疼痛，且患者白细胞介素-l 水平与肿瘤坏死因子- 水平有显著改善，更有利于患者膝关节功能的恢复。

2.3 关节镜配合臭氧治疗

臭氧属于强氧化剂，其对于前列腺素的合成有明显抑制作用，对抑制性中间神经元有明显刺激作用，且NO在免疫性关节炎中有着重要作用[12]。同时，臭氧对血管内皮细胞释放NO有刺激作用，可促进血管扩张，从而灭活炎症物质，达到抗炎、镇痛的治疗目的。在临床给予患者臭氧，还可有效改善患者局部的缺氧问题，分离关节内发生粘连的组织，缓解化膜组织水肿，强化治疗的调节免疫与抗炎镇痛作用。临床研究指出，臭氧对炎性细胞因子有显著的抑制作用，可加强人体对自由基的清除能力，减轻关节软骨受到的破坏，但臭氧对于已经存在的炎性细胞因子没有清除作用，因此需配合关节镜清理术以达到良好的治疗效果[13]。

2.4 关节镜配合电针治疗

电针属于增强针刺的一种，在针刺基础上增加了电脉冲刺激。电针联合关节镜可进一步改善患者的膝关节运动能力，促进膝关节肌力平衡，对于缓解患者疼痛也有着积极的作用[14]。关节镜配合电针使用主要具有以下优点，关节镜的有限清理可进一步清除关节内的炎性因子，配合电针治疗，可促进局部微循环的协调，加速局部组织的修复和代谢，在远期疗效方面更有利于患者膝关节功能的改善和提高。

2.5 关节镜联合髌外减压

膝骨性关节炎患者如长期不能得到有效处理和治疗，髌骨流动性会明显降低，长期劳损会导致髌外侧产生挛缩病灶，由此会导致多种恶性循环，进一步加重髌股和胫股压力，最终增加患者膝关节疼痛和软骨破坏[15]。对于此类患者，单一的关节镜清理术只能一定程度上缓解患者疼痛，且疗效不稳定，不能给予患者根本治疗。此时，给予患者髌外侧减压，可改善膝关节因长期受力不均导致的髌股力线问题，进而减少髌股关节压力，减低膝关节受到的股四头肌收缩力。

2.6 关节镜配合射频汽化术

射频汽化技术是关节镜手术器械发展过程中的一次重要创新和改革，近几年在关节镜手术中有着越来越广泛的应用。与一般高频电刀相比，射频汽化技术仪器的电流提高了1倍，在双极工作模式下，可以达到对软组织的消融、止血、皱缩等多种功能。给予患者射频汽化术，当治疗整体处于“冷熔”状态时，即温度在40.0～70.0˚C时，对骨软骨边缘烧熔减少疼痛，可达到局部的去神经化减轻疼痛的目的，同时可达到电凝止血的作用。在临床治疗中，与关节镜清理术联合使用，会进一步提升治疗效果。关节镜治疗的优势，主要在于清楚、准确地了解患者膝关节腔的具体信息，可以对病灶进行精准地处理，缓解、降低膝关节疼痛，促进患者膝关节功能恢复，联合射频汽化技术则可以更有效地减少对相邻组织的损伤，实现更有效地止血，减少术后可能的积液问题，促进患者疾病康复。另外，射频汽化设备的安全性良好，属于冷融合，可以仅对组织层约100.0µm的厚度进行切割，只在表面进行作用，不会对周边组织造成热损伤。对比常规电切电凝治疗，常规电切电凝的温度一般在400～600˚C，在与人体接触的过程中，必然会对临近组织造成热损伤，且不可逆，因此二者相比射频汽化技术具有良好优势。