信息化技术应用于静脉血栓栓塞症护理的研究进展

冯心语，田凌云，罗慧，李卫娟，谭欣，杨海帆，李映兰，2

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism , VTE)包括深静脉血栓形成和肺栓塞[1]。据统计，每年每1 000人中有1～3人患有VTE，患病风险随年龄增长而增加，且经常复发，是导致住院患者发病率和病死率增高的重要原因之一[2-4]。VTE的发生还导致高昂的卫生保健费用，造成重大疾病负担[3-4]。VTE护理服务是疾病防控与诊治中的关键力量。《“健康中国2030”规划纲要》[5]提出，支持完善健康信息化服务体系建设，鼓励发展基于互联网的健康服务，探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康医疗移动应用。近年来，信息化技术在护理领域中的应用已初见成效。护理信息化是指利用现代网络技术、计算机技术、通信技术等，将护理工作进行信息化处理和应用，具有及时、高效、方便储存的优势，解放了护理人力资源，推动了临床护理和护理学科的现代化建设与发展[6]。信息化技术的应用可以有效提高VTE患者疾病管理质量，深化优质护理内涵[7-8]。本文对信息化技术在VTE护理中的应用形式、效果及局限性等进行综述，旨在为VTE护理临床发展和科研提供参考。

1 信息化技术在VTE护理领域的应用现状

1.1VTE风险预测 信息化系统可以帮助研究人员充分调取病历资料，研究VTE患者疾病特点与现状，寻找VTE发生危险因素并计算权重，构建科学、智能的VTE风险评估工具或进行验证性评价[9]。已有多项研究通过公共健康大数据完成了VTE风险评估模型构建，如癌症相关血栓形成风险评估模型[10]、密歇根PICC相关性血栓(PICC-RVT)风险评估表[11]、 PICC-RVT线上风险计算器[12]等，帮助医护人员及时发现VTE高风险患者，有效调整和优化患者诊疗及护理方案。余红梅等[13]设置系统强制性术前风险评估，住院患者VTE风险评估率由0.5%上升至75.5%，出血评估率由1.4%上升至75.8%，同时，临床中一些发病隐匿、临床症状不典型的VTE检出显著增加，医院VTE相关病死率由14.03‰下降至1.78‰，极大程度地保障了住院患者生命安全。但该研究并未将内科患者纳入强制性评估范围，未来期望进一步完善，将强制性VTE风险评估应用于所有住院患者。此外，基于大数据、云平台等，医护人员还可以对短期内VTE事件的预期发病率进行计算，方便医院安全质控部门实时掌握院内动态[14]。

1.2VTE警报接收与上报 电子预警(e-alert)的独特优势在于：可以根据风险评估结果自动向医护人员发送警告，并为医生推荐循证措施，且具有强制性，促使医护人员及时处理警报并上报，避免了医护沟通不恰当、护理工作繁忙等外部原因所致的预警遗漏[15]。虞正红等[16]搭建的医护合作VTE管理信息化平台，在高危患者黄灯闪烁提示基础上，增加后台发送手机短信同步提醒，最大程度地避免VTE高风险人群的遗漏与误差，并强调医护之间循环反馈、紧密合作，为医护人员共同识别与管理VTE高危患者提供了便捷。陈亚萍等[9]建立的VTE信息化上报系统，上报内容相对完善，主要包括患者出现VTE时的上报信息，如临床表现、预防措施等，以及出现VTE后的监控信息，如腿围监测、彩超检查等，并充分结合电子病历和临床决策支持系统，实现了上报内容和描述性语句的自动抓取，简化了护理工作流程，确保了患者VTE发生、发展全过程监测。Figueroa等[17]设计了一款加强版电子警报系统，即在原有视觉警告的基础上添加了新的窗口，当决策者没有下令采取措施时弹出，发挥二次警示的作用，并要求决策者在空白栏填写理由，减少VTE高危患者被忽视或遗忘的可能性，以此确保干预措施下达、核查与落实。

1.3VTE抗凝防治管理 计算机临床决策支持(Computerized Clinical Decision Support, CDS)系统结合电子病历系统的应用可以使医院拥有更先进的临床分析技术，为医护人员科学采取合理剂量或强度的抗凝预防与治疗提供参考[18]。Woller等[19]研究显示，应用CDS模块可以缩短患者治疗窗内时间，降低国际标准化比值，减少VTE复发，目前已被广泛应用于抗凝患者的华法林常规管理，在优化急诊、住院等珍贵医疗资源分配、降低额外医疗成本方面展现出重要意义。然而，研究者发现CDS应用前后的出血事件发生率具有显著差异，CDS用于抗凝治疗管理有增加患者大出血发生的风险，可能由于CDS促进了临床常规预防和随访，更多患者被系统决定为需要预防或被给予了不恰当预防。因此，如何依据人群临床特点划清处置界限，提高临床决策支持系统的准确性，规避过度预防，降低并发症发生风险，是需要探讨的问题。

1.4医护人员VTE继续医学教育 积极参与继续医学教育的临床医护人员更有可能及时识别VTE高风险患者并提供适当预防[20]。徐园等[21]采用三阶梯式培训对全院护士自上而下开展VTE继续教育，通过组建VTE护理信息亚组，建立“血栓圈”微信群，为护理人员之间交流学习与反馈监督提供便利，使临床护士VTE知识水平和操作技能得到提升和规范。朱新青等[22]基于Access数据库开发了护士培训管理系统，针对护士信息更新、层级评定、标准化培训、各层级核心能力培训实施、考核与督察、资质准入、学分管理等方面的问题，实现了护理培训的系统化、多维度和闭环式管理，护士满意度高，护理管理时间显著缩短，推动了院内护士继续医学教育的高效开展。此外，通过创建微信公众号，面向大众打造护患教育共联的VTE防控专业科普平台，由专业骨干护士负责定期撰写和推广科普文，鞭策护士自主学习的同时，对VTE的预防实践和知识传播亦具有重要意义。

1.5VTE患者疾病预后管理

1.5.1健康教育 移动健康的应用有助于健康教育的有效落实，激发患者的学习主动性，提高患者及家属对疾病知识的掌握，促进慢性病患者坚持自我管理[23-24]。刘华华等[25]开发了一款症状管理App，护士首先通过指导患者应用App进行一对一参与式评估，随后，App可以根据症状评估结果，向患者直接推送对应课程链接和每日提醒，课程内容主要包括症状简介、防护措施以及康复训练视频，平台可以记录患者学习或训练的次数及时长，为护患之间提供专属的交流渠道，便于护士从后台直接获取数据，解决了目前临床上普遍存在的护患交流不及时、不到位的问题，最终显著降低了脑卒中患者深静脉血栓形成发生率。Lee等[26]研究团队设计了一款移动健康App，通过提供药物提醒、症状监测、家属联系和护患沟通渠道，提高老年患者自我管理技能和对抗凝治疗的认知。患者普遍表示该App方便适用、容易操作。移动技术已经越来越多地用于医疗卫生保健，未来建议优化程序界面和后台承载，使挂号预约、病历查询等操作流程更加简易、灵活、便捷，增加用户对移动健康产品的使用舒适度。此外，开通医疗卫生保健官方账号，通过大众媒体或自主研发、购买的移动App，符合现代互联网“快餐式”“碎片化”的娱乐趋势，制作VTE相关短视频提供患者学习，也许更加符合患者和照顾者的兴趣喜好和日常习惯，更有助于促进患者自主学习能力和预防意识的培养与提升。

1.5.2延续护理 多数VTE患者表示他们缺乏医疗保健意识，并且在出院过渡期或随访期缺乏与医护人员的沟通[27]。信息化技术突破了时间、空间的局限，加强了护患沟通与合作，目前已被广泛应用于出院患者的延续护理。杨倩等[28]建立微信公众平台为老年VTE患者实现健康教育、康复咨询及预后管理相结合的远程健康管理服务，患者出院后仍可以通过线上交流获取所关心问题的解答，操作简单、便捷、免费，贴合患者需求，提高了老年VTE出院患者的治疗依从性和生活质量，一定程度上减少了VTE复发和并发症的发生。柳小琳等[8]研究搭建的护理随访系统，通过实时监控随访工作完成情况，生成随访分析数据，并提供自动筛选和逾期提醒功能，避免遗漏或遗忘所致失访，为患者提供同质化、规范化的电话随访服务，显著提高了VTE出院患者服药依从性、用药信息了解以及护理服务满意度，减少了再入院，对改善患者结局、提升医疗服务质量具有借鉴意义。

2 信息化技术在VTE护理应用中的阻碍因素

2.1知识转化与证据应用的临床滞后性 中华医学会[29]曾明确建议使用Caprini血栓风险评估工具为患者进行VTE风险评估，但我国不同地区各大医院在评估工具的使用上并不规范[30]。近年来，为解决不同国家、不同病种之间的血栓防治存在的异质性，国内外已有多家权威组织机构发布并定期更新指南[1,29,31]。然而，许多医护人员出于质疑或保卫临床实践中的自主权仍不遵从指南。此外，许多可用指南因其内容包揽不全面、格式重复，限制了其可读性和适用性，知识转化和证据的临床应用存在严重滞后性。目前，我国VTE防控多数处于独家医院初步探索的阶段，临床实践多使用外来修订或院内自制的评估工具及防控指南，决策支持系统尚未嵌入权威可靠的指南库，系统的科学性和全面性存在不足，专家指南和临床实践之间存在巨大鸿沟[32-33]。培养具备循证实践意识的医护人员，以现代信息化技术为载体，基于循证的专业知识库为核心，开发科学集成、动态更新的决策支持系统将成为未来VTE护理信息系统发展的新方向。

2.2医疗资源因素

2.2.1物质资源因素 我国医院信息化发展程度不均衡，信息共享不足，大部分医院面临着资金投入有限、建设方向不清晰的困境[34]。Golemi等[27]也表示VTE护理在不同层级的医疗系统中存在差距，医疗水平欠发达、网络尚未覆盖、建设进程迟缓的地区则缺乏对信息技术的可及性。如朱新青等[22]研发的Access数据库信息系统要求计算机版本为Windows 7/Windows XP 2002 以上，以及需要有区域网络支持才可以实现多用户使用，并且在多用户同时使用时，系统运行速度将受到一定影响。由此可见，医院信息化发展水平将在很大程度上决定VTE护理质量。此外，医院VTE疾病管理并非由单一系统独立支撑，当前，基于“互联网+”的医疗模式使医院内网不再封闭，电子病历系统、医学影像系统、药物管理系统、住院安全管理系统等多个信息平台通过大数据相互关联，计算机病毒、黑客侵入、频繁的程序更新、卡顿等均容易导致系统发生瘫痪，从而影响全院信息系统的稳定运行，甚至造成大规模的隐私泄露，给患者和医院带来巨大损失。鉴此，建议医院建立护理学、临床医学和信息学等多学科融合的VTE预防小组，政府部门重视均衡不同层级医院信息建设的资金投入、人才培养和技术支持，进一步完善和突破网络防御技术，构建安全、稳定、有序、可信的医院网络环境，为VTE护理信息化的稳步建设提供保障。

2.2.2人力资源因素 护士人力资源投入与患者护理安全结局有关，配备数量越多，护士素质越高，不良事件发生率和致害率越低，护理信息化越得以顺利进行。护士VTE相关知识掌握情况不理想，对有关VTE机械与药物预防措施、危险因素、临床表现等方面的知识掌握较欠缺[35]。不仅如此，护士对自己评估患者VTE风险和有效实施机械设备的能力几乎没有信心[36]，而患者对知识水平欠缺的医护人员十分敏感[27]，更容易导致患者对治疗人员和方案的信任和依从性降低。另一方面，目前国内临床人力资源紧张，护士信息素质一般，对护理信息化仍缺乏全面了解，提示建立信息化专科培训体系的必要性[37]。建议医院管理者明确院内VTE预防工作流程，优化人力资源配置,加强VTE知识薄弱区的针对性培训，规范护士行为，提高护士综合护理素质。

2.3信息化技术使用依从性

2.3.1医护人员因素 研究发现，超过一半的电子安全警报会被医生忽视，同一患者每增加一次额外的警报，被忽视的可能性增高30%，并且每增加5%的重复警报，概率就会增高10%，表明临床医护人员对安全警报的依从性下降，可能与同一患者重复提醒次数的增加、警报阈值设置过低等有关[38-39]。这种现象通常被称为医护人员的“警觉疲劳”。医护人员“警觉疲劳”现象可能是电子警报系统无法有效改善医院VTE预防充分执行的原因之一，频繁的非特异性警报可能导致医护人员对VTE警报的忽视[40]。医护人员在没有仔细阅读的情况下关闭警报会使患者生命安全受到威胁，减少同一患者VTE警报重复次数、减少警报错误、提高VTE警报特异性、简化弹窗界面、减少不必要的工作中断可能是缓解医护人员“警觉疲劳”、提高其警报依从性的有效措施。此外，Nendaz等[41]研究表明，CDS系统、PDA在临床工作中并没有得到充分利用，医护人员未完全遵循CDS系统推荐的措施。虽然信息化技术作为临床辅助工具，其目的并非取而代之，临床诊治与照护工作始终需要融入医护人员的自主思考，一味依赖电子预警容易导致潜在VTE病例的漏评漏检，过度强调决策工具的使用容易导致医护人员丧失个性化的临床实践思维。因此，如何开发一种能够提供精确VTE风险分层、预判出血风险的自动适应警报系统，提高辅助工具的使用价值和可信度，减少医疗失误，减轻临床工作负担，仍是医院管理和技术工程未来将要面临的重大挑战。

2.3.2服务对象因素 患者文化程度、年龄、经济水平可能会影响其对移动设备的使用依从和操作掌握能力[42]。已有学者专门编制了针对老年人的移动设备熟练度问卷[43]，拟对患者进行基础知识、娱乐通信、软件管理等8个领域的测试，再根据初始评估结果将患者分配至不同班级进行相应难度的培训，最终达到提升老年患者移动设备运用能力、增强自我管理独立性的目的，是有效和可靠地衡量老年群体移动设备熟练程度的方法。国外有研究者开发了一款老年移动助手智能应用程序[44]，通过医务人员远程配置与监控，为患者提供个性化服药提醒和指导，治疗过程可随时向家属报告。该程序虽将患者、医护、药剂师与家属连接起来，且不受地理位置影响，但整体功能较为单一，支持终端尚不能被老年群体广泛接受，实际推广性不强。国内尚未发现专门面向老年VTE信息化的相关成果，建议未来技术开发考虑各年龄层的纳入，设计对老年人友好的模块，包括提供更大型号字体、更醒目的警示、更详细的指引说明、添加语音功能等，并嵌入个性化表单，患者可以根据喜好和自身情况选择，同时也方便医护人员统一管理，医院也可以考虑加大规模，给病房配备大型固定设备，但要注意防范患者隐私泄露和交叉感染。

3 小结

信息化技术在VTE护理领域已占据重要地位。本文总结了信息化技术对指导VTE风险控制与抗凝管理、发展VTE继续医学教育、改善患者疾病预后的研究进展，但仍然面临着循证实践临床滞后、医疗资源供给不足、信息技术使用依从性不高等障碍。未来应注重基于证据的临床实践，加强VTE信息化建设资源投入，针对医护及患者信息化工具使用特征，构建与研发适用性强、面向医护及患者的多功能VTE信息化工具，为VTE护理信息化发展提供参考。