腹腔镜肝切除术中控制出血的研究进展

马嘉盛，汪建初

（1.右江民族医学院 研究生学院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院 肝胆外科，广西 百色 533000）

肝承载着人类器官中相对复杂的管道结构，术中出血是阻碍腹腔镜肝切除技术进展的关键，腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）曾一度被认为是不可能进行的操作。然而1908年Pringle首次提出的血流阻断技术使得肝切除术成功突破瓶颈［1］。1991年Reich等［2］所报道的腹腔镜下肝良性肿瘤切除术开创了微创外科在肝手术中的新纪元，1994年周伟平成了我国LLR的开创者［3］。经过近20年的发展，LLR已逐渐被外科医生掌握并应用在疾病诊治中，随着微创和精准肝切除理念的提出和推广，LLR逐渐成为主流。各种控制出血的方式也已逐渐被外科医生尝试、改良并应用于手术中［4］。本文将对减少肝手术术中出血的方法逐一进行综述。

1 腹腔镜肝切除术血流阻断技术的研究进展

外科技术的最新进展拓宽了肝病外科治疗的指征，术中出血是影响手术预后的已知指标之一，表明在肝切除过程中控制血管的重要性。尽可能多的保留残余肝在预防肝切除术后肝衰竭中起着至关重要的作用［5］。尽管有足够的证据证明了LLR的优势，但出血仍然是临床实践中最重要的挑战。Pringle法的问世在一定程度上控制了出血，但随之而来的并发症也不容小觑。基于此不良后果，历年来研究者们正不断改良并探索各种对患者有利的减少术中出血的方法。根据出入肝情况，可大体将术中出血的管道系统分为两类，一个是由肝动脉和门静脉组成的入肝系统，另一个是由肝静脉组成的出肝系统。在进行肝切除时，可以通过不同手段控制出入肝系统以减少出血［6］。另外，也有文献表明合理控制中心静脉压也能达到控制出血的目的［7］。通过结合诸多研究者的经验、技术，择优选择控制出血的方法在腹腔镜肝切除术中卓有成效。

2 入肝系统阻断法

2.1 全入肝血流阻断法 同时阻断门静脉和肝动脉的血流阻断技术是由英国外科医生Pringle［1］于1908年首次提出，其控制出血效果较好，是目前常用的减少出血的方法。Pringle法不用过多解剖第一肝门，控制出血效果确切，操作便捷，安全性高，但由于阻断了入肝血流，肝长时间缺血、低氧导致正常肝功能受损，尤其伴有肝硬化等慢性病的患者，肝功能损害程度将进一步加剧［8-9］。另一方面，Pringle法对血流动力学影响较大，阻断门静脉后肠系膜静脉无法通过肝回流参与循环，导致肠道淤血，肠黏膜损伤，肠道菌群紊乱失调，影响术后肠道功能恢复［10］。基于此并发症，陈培升等［11］总结前人经验教训后提出了另一种替代方法即缺血预处理，即在实施Pringle法之前先对肝进行短暂的缺血再灌注处理。研究结果表明缺血预处理是一种有效的保护措施［12］。其作用机制可能是缺血预处理可诱导机体自噬表达，抑制凋亡通路，减轻肝切除时肝门阻断造成的肝缺血再灌注损伤［13］。大量文献指出该方法在减轻肝缺血再灌注损伤方面的有效性［14-16］。

2.2 门静脉阻断法 门静脉起源于腹腔消化器官，是肝血的主要来源，约占75%，其对肝的供氧能力与肝动脉相当。基于此特点，有文献指出可以通过选择性阻断门静脉来减轻全肝血流阻断法（即Pringle手法）对肝造成的再灌注损伤［10］。其研究结果显示相较于Pringle法，门静脉主干阻断确实可减少肝功能损害，促进术后康复，减少并发症发生，但对术中的影响无明显差别。相较于选择性肝段血流阻断法，门静脉阻断对血流动力学及胃肠道功能的影响较大，导致肠道淤血及肠道黏膜损伤，增加术后感染机会［17］。为了解决这一难题，贾长库等［18］提出了选择性阻断术侧门静脉及肝动脉，其安全性及可行性是确切的。

2.3 肝动脉阻断法 肝动脉对肝的血供仅占25%左右，但由于肝动脉是腹主动脉的分支，压力较门静脉大，在肝手术中其出血量也不容小觑，尤其对于肝恶性肿瘤。研究表明肝癌的血供主要来源于肝动脉，在进行肝癌切除术时，阻断肝动脉可明显减少术中出血，甚至预防肿瘤破裂出血［19］。

2.4 半肝血流阻断法 基于对Pringle法弊端的深入认识，1987年Makuuchi等［20］提出了半肝血流阻断法，根据病变部位选择性阻断左或右半肝血供，以减轻内脏充血和再灌注损伤。研究表明，半肝血流阻断下腹腔镜肝切除术优于传统的Pringle手术，尤其是在肝硬化患者中，缺血再灌注损伤更少［21-22］。另外，相较于全入肝血流阻断，选择性半肝血流阻断可减轻肠道淤血对消化道造成的损伤，有利于术后恢复，降低并发症发生率［23-25］。然而也有文献指出，与Pringle法相比，半肝血流阻断法除了能够减少肝切除术后肝功能的损伤外，无其他优势［26］。李传涛等［27］进行meta分析结果也得出相同结论。综上所述，是否选择半肝血流阻断法需综合考虑各方面利弊，对于肝功能良好的患者建议使用Pringle法，而伴有严重肝硬化患者，需尽可能减少肝损伤可能，可行半肝血流阻断术。

2.5 肝段血流阻断法 更小的创伤、更好地保护剩余肝功能已成为目前肝胆外科医生共同努力的方向。肝节段性血流阻断技术由Shimamura等［28］首次提出，是指只有病变所在的肝段血供被阻断。各肝段分界处无大的血管和胆管是安全实施此技术的前提，沿此边界进行肝切除可有效减少术中出血，且不损伤胆管，避免术后胆漏的发生［29］。对于局限于某一肝段的病变，以肝段为基础的精准肝切除是目前较常用的方法，既可保证足够的切缘及非病变组织，又能最大限度地减少创伤，进而保护肝功能［30］。但是，随着手术部位的进一步精确，对医生的要求也更高。微创和肝手术方面的专业知识是必不可少的先决条件。另外，手术器械的选择也是手术成功的决定因素。

3 出肝系统阻断法

3.1 血流控制方法 入肝血流的控制相对容易，无论哪种方法均能有效控制来自肝动脉和门静脉系统的出血，而肝静脉系统的血流控制相对困难，目前主要有两种办法［31］，一种是肝静脉阻断术，另一种是低中心静脉压。研究表明，肝流出系统控制技术可以安全地添加到肝腹腔镜手术中［32］。

3.2 肝静脉阻断法 有文献指出，术中大量出血和输血对于患者围手术期并发症发生率和远期生存率均有负面影响［33］。Pringle法提出后，肝静脉成为肝切除过程中出血的主要来源［34］。由于肝静脉血管壁薄且有很多筛孔，出血时难以钳夹或电凝止血，导致出血控制效果不理想［35］。因此，如何有效控制出血，尤其来自肝静脉系统的出血是临床医生思考的重点。肝静脉阻断法可通过快速对多个静脉血管进行阻断控制以尽量减少第二肝门血流量，从而降低术中出血量［36］。另外，阻断肝静脉可有效避免CO2栓塞的发生风险［37］。然而，肝静脉阻断法在肝切除术中的推广应用目前仍存有争议。有研究认为，肝静脉阻断可能加重肝实质淤血，在肝切除过程中导致更多出血；其次，肝静脉解剖过程中可能导致大出血及空气栓塞［38］。因此，肝静脉阻断术的应用需结合患者具体情况综合考虑，当肝静脉解剖困难时应放弃此方法，以防空气栓塞、出血甚至更加严重并发症的发生。

3.3 控制性低中心静脉压 麻醉医生作为外科手术的重要组成部分，在手术顺利完成中起着不可或缺的作用。近年来，随着麻醉技术的革新和快速发展，通过控制性低中心静脉压来辅助减少肝手术出血已逐渐应用于临床。有研究表明，术中应用低中心静脉压技术（low central venous pressure，LCVP）可有效减少肝切除术中出血［39］。一项回顾性分析结果指出，与对照组相比，LCVP组术中总血液损失减少，且两个研究组的围手术期不良事件相当［40］。另一项meta分析结果显示，术后5 d，LCVP组的谷丙转氨酶水平降低，肝、肾功能指标和灌注参数无明显差异，两组并发症发生率相似［41］。维持较低的静脉压能够促使腔静脉与分支静脉塌陷，有利于肝的游离，由肝血管损伤导致的大出血得到控制后，可提高肝手术的安全性［42］。上述结论表明，LCVP在肝切除术中是有效且安全的，建议采用LCVP技术来减少肝切除术中的失血量。另外，肝下腔静脉阻断是降低中心静脉压的另一条途径。肝下腔静脉阻断术被认为是降低肝切除术中中心静脉压和减少术中出血的有效方法，其通过减少下腔静脉回心血量来降低中心静脉压，从而达到减少术中出血的目的［43］。研究表明，肝下下腔静脉阻断技术可有效减少回心血量的60%～70%，从而使中心静脉压迅速降为4～5 cmH2O（1 cmH2O＝98.06 Pa）［44］。Xiao等［45］的回顾性分析结果显示阻断组中度至重度肝硬化患者的总失血量和实质横切过程中的失血量减少，但并发症和住院时间相当，这些数据表明肝下腔静脉阻断术是安全有效的。有文献指出，肝切除术中采用肝下下腔静脉部分阻断控制出血 可以达到与全阻断相同的效果，具有维持血流动力学稳定的优势，且对肾功能无不良影响，是一种安全有效控制出血的方法［46］。大量研究结果进一步证实了血流阻断技术联合肝下腔静脉阻断的安全性及有效性［47-48］。

4 无血流阻断法

无血流阻断法是一种不需要解剖肝门等复杂结构的手术操作方式，通过定位肝表面解剖学标志进行肝切除，在有效切除病灶的前提下，最大限度地保证残余肝的结构及功能完整，避免血流阻断后导致的再灌注损伤，从而保护患者的肝功能。根据肝内管道分布情况，在技术支持的情况下完全可以做到。张明仪等［49］发现不阻断入肝血流肝切除术特别适宜于肝硬化程度较重的肝肿瘤及分离困难的肝癌患者。黄纪伟等［50］采用不阻断肝血流的办法，使用超声吸引刀配合双极电凝成功实施了15例肝尾叶切除术。江宗泽等［51］回顾性分析45例接受肝切除术的患者，研究结果显示在医生经验及手术器械允许的情况下，不阻断肝血流或许能取得更好的结果。有研究指出，阻断肝血流组与无血流阻断组的术中出血、手术时间、并发症、术后住院时间、术后肝功能指标、并发症无明显差异，但无血流阻断组术后1、3 d谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平低于阻断肝血流组，因此，可认为不阻断入肝血流的切肝手术可能更有益［52］。邸亮等［53］通过实验进一步验证了上述结论并得出相同的结果。相比其他肝血流阻断方式，掌握好适应证后不阻断肝血流的肝切除术同样安全有效，且具有更好的应用价值。

5 小结与展望

腹腔镜技术凭借其创伤小、术后恢复快等优点已向腹部外科的各个领域渗透。LLR已成为目前肝外科常用的诊治手段。出血成为决定肝手术成功的关键。目前，研究者们已发明了多种控制肝血流的方法来减少术中大出血，但每种方法都有其优、缺点，其中主要的术后并发症为肝功能损害。因此，研究者们尝试从提高自身操作水平以及更新、改良手术器械出发，从全肝血流阻断到部分血流阻断，最后选择不阻断肝血流来减少出血，同时做到最大限度保护肝功能。随着阻断位置逐步精确，对医生的要求也更加高，需经验丰富的外科医生才能完成手术。因此，临床医生需继续努力，克服当前困难，找到更好的方法，既能减少出血，又能减轻肝损伤，且能达到手术目的，为肝手术提供更多的手术方式。