内分泌科护士对国家标准化代谢性疾病管理中心认知的质性研究

杨敬随，薛会元，姜芳，季淑，田勇

（河南中医药大学人民医院/郑州人民医院 内分泌代谢科，河南 郑州 450000）

糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，临床症状以多尿、多饮、多食、体质量下降等为主［1］。同时，DM不仅会引起血糖代谢紊乱，长期血糖控制不佳也可导致各器官的慢性进行性病变、功能不全及衰竭，严重影响患者的生存与健康［2-3］。据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）最新统计数据显示，截至2019年，全球20～79岁的DM 患病人数约4.63亿，而随着全球经济水平上升、生活方式改变、人口不断增长以及老龄化程度加深等因素的影响，预计至2045年这一数字将会剧增至7.002亿，未来全球范围内的高血糖已将成为人类过早死亡的第三大高危因素［4-5］。而我国作为人口大国，DM人数更是占据全球DM患者的1/4，严重影响国民身体健康与社会稳定［6］。因此，面对当下国内DM患病率日愈严重的局面，如何针对DM患者进行科学有效的预防、筛查及预后管理已成为迫切需要解决的重大长远问题。尽管国内许多医疗机构对此进行了相当程度的探索，并取得较好的临床疗效，然而，不同地区经济、文化、医疗水平等的差异使其很难进行同质化推广与应用，缺乏有效统一的标准化疾病管理模式。2016年，为解决国内DM统一化管理及诊疗等问题，由中国工程院宁光院士与中国医师协会内分泌代谢科医师分会发起建立了首个国家标准化代谢性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC），项目贯彻“一个中心、一站式服务、一个标准”的服务理念，旨在全国范围内构建推广代谢性疾病管理体系，为DM患者提供科学的管理及诊疗路径提供了新的创新思路［7-9］。相关研究表明，通过MMC平台为DM患者提供严格的标准化诊疗流程，能够实现对患者的线上、线下、院内、院外多重诊疗及管理，形成医、护、患共赢的新型诊疗关系，从而保障患者治疗的延续性和时效性，改善DM患者的预后［10］。目前国内已有700余家医院加入MMC，并取得较好的效果［8］。不过国内关于MMC科学管理的研究多以量性研究为主，因此本研究从护理人员的角度出发，采用现象学研究方法，深入挖掘内分泌代谢科护士对MMC管理平台的认知与感受，旨在为MMC的科学持续推进与DM患者更加规范化管理提供借鉴与支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2021年1—2月郑州市某三甲医院内分泌代谢科护士为研究对象。（1）纳入标准：①具备护士资格证；②从事MMC工作至少3个月；③条理清晰，能够清晰表达自己的认识及看法；④自愿参与本研究。（2）排除标准：休假、转科、进修及试工的护理人员。研究样本量以信息饱和、分析不再出现新的主题为原则。共纳入研究对象8名，受教育程度为本科，年龄（35.23±3.41）岁，其中护师6人，主管护师2人，工作年限为（13.63±3.66）a，从事内分泌科护理工作（11.00±2.93）a。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用半结构式深入访谈法进行资料收集。访谈前征得受访者本人同意，并告知其本研究目的及内容，承诺保密原则及保护受访者隐私，受访者姓名用编码N1～N8代替。根据研究目的并咨询相关领域医生制定访谈提纲，共4个问题，分别是：（1）你对MMC工作是如何理解的？你认为MMC的开展有哪些意义？（2）你认为患者加入MMC会有哪些收获及受益？（3）你认为哪些因素阻碍了MMC工作的实施及进展？（4）你对今后科室推进MMC工作有哪些建议？访谈场地安排在安静舒适的场景，以受访者感到自热舒适为宜，如科室示教室等。访谈过程中采用录音及笔录2种方式同时进行，注意受访者表情、语气的变化，每次访谈时间大约为30 min。

1.2.2 质量控制 研究者事先接受相关访谈技巧的培训与学习，并对访谈内容和研究具有充分的了解。在访谈过程中不给予任何的暗示、评价及引导等，鼓励受访者充分表达自我的内心感受。所得资料由2名研究人员进行独立编码与分类，分析比较所汇总的主题。

1.2.3 资料整理与分析 每次访谈后的24 h内反复听取录音内容，并结合现场文字笔录整理为文字资料，并将访谈资料采用现象学Colaizzi七步分析法［11］进行整理、编码及分类，形成主题，必要时返回受访者处求证。

2 结果

2.1 MMC核心认知与意义

2.1.1 改善DM患者诊疗及预后 MMC通过“一个中心、一站式服务、一个标准”的服务理念，构建全国DM患者大数据中心，实现全国范围内诊疗一体化、规范化的DM全程管理模式，进而实现DM患者并发症的早期预警、早期治疗［8］。同时，“一站式的服务”也为患者诊疗及项目检查节约了奔波时间，有效提高患者疾病治疗的积极性与管理效果。N1：“MMC也就是一个中心、一个标准、一站式服务（沉思），就是患者来医院看病的时候，在这1个中心可以实现他的挂号、开单、检查，还有医生的读取报告、诊疗一系列的服务，可以大大节省患者在医院就医的时间和体力，为患者提供轻松的就医体验。”N3：“让患者在1个科室就能进行诊断和治疗并发症，不用再来回奔波于各个科室，减轻患者麻烦，并通过标准化的诊疗，使患者得到更高效的受益，省时、省力。”N4：“我觉得患者每次到随访时间来检查的时候，可以通过这个来帮助他们观察病情发展程度和他的并发症情况，就比如说第6、12个月的筛查，我就碰到了很多糖尿病患者在回访检查中发现眼底病变和血管病变的。”N6：“患者加入MMC后可享受全面检测和院外管理等全方位的诊疗服务，极大减轻了他们自身的管理负担，在MMC管家APP上也有疾病相关健康小知识，患者可随意查阅，只有患者认识了自己的疾病，才会足够重视自己的疾病，当然，医生和护士的引导也很重要。”

2.1.2 实现院内-院外血糖管理无缝化对接 MMC管理通过“互联网+”技术，实现以互联网健康信息平台为基础的DM管理新模式，而医、护、患在互联网式平台联合下，进一步实现对患者自身血糖水平和预后的无缝化对接与实时管理。N2：“患者加入MMC后自己可以在微信管理群和MMC管家APP上学到更多的管理糖尿病的新知识和方法，提高自己管理疾病的能力，另外还有科室MMC医护人员定期随访跟踪，了解病情、用药及生活方式。”N5：“患者从我们科出院之后可以通过移动终端自主上传血压、血糖、运动、饮食等检测数据，接到服药/复诊提醒，查看报告和记录，并预约下一次就诊。”N1：“我认为患者加入MMC后对于自身是很有益的，在医院治疗中能够实现高效的诊疗，在院外也能得到全程血糖管理。（微笑）从我们医院管理这个综合数据显示我们管理的患者综合达标率就是糖化血红蛋白小于7%，从基线17%点多明显提升到40%多。”

2.2 MMC开展障碍因素

2.2.1 患者依从性 患者自身对疾病程度的认识与掌握对其自我依从性有着直接的影响，而DM患者自身依从性的高低往往关系着患者自我管理与及时复诊工作，进而影响其病情全程管理的连续性、有效性［12］。N1：“我觉得主要就是患者对疾病的不认识，他觉得没啥不舒服，不需要定期复查，所以就阻碍了我们后续的随访工作。”N4：“在MMC工作的这段时间，有时候体会最深的就是会有部分患者依从性差，不能按时来进行复检，不能长久坚持，自我管理较差，这对他们的病情其实真的没有好处（苦恼状）。”N8：“患者刚入组时还好，可是大部分患者后期自我健康关注度下降，不复诊，不上传信息，我们无法进行健康的评估，致使管理放松，并发症随之而来，甚至发生急性并发症或者不可逆的损害。”

2.2.2 离院距离 患者居住位置也在一定程度上影响其来院随访复诊的积极性，离院位置过远的患者往往对随访工作的开展有着被动的消极心理，MMC因场地问题，并发症筛查在2个地方，而相对分散的检查会使患者奔波于不同楼层之间，消耗了患者的耐心、精力与时间，从而降低了患者疾病治疗的积极性［7］。N2：“有的患者不在本地，给他们打电话预约复诊筛查的时候答应了要来，不过到了检查当天很多没有过来，再询问患者是太远了或者其他原因。”

2.2.3 宣教、沟通力度不足 在医院这个多元化社会背景之下，沟通是医护与患者之间信任的桥梁，通过双方充分的交流，使患者对自身疾病有更为深刻的认知，而良好的沟通与宣教可以拉进医患、护患之间的关系［13］。N1：“很多时候主管医生要与患者沟通到位，讲解MMC究竟是做什么的，以及患者需要做什么和定期随访的重要性，从而提高患者的依从性。”N4：“对于加入MMC管理的患者，医生、护士没有及时进行个体化随访及追踪患者情况，久而久之，患者不相信、不来了。”N6：“有的时候医务人员并没做到知情谈话，没有针对个体化患者给予讲解，患者可能就不了解MMC是干什么的，对疾病也是一知半解，何谈有好的依从性。”N7：“在患者随访时要再次强调复诊的重要性，加入管理的优势就是给予宣教，如果主管医生随访会更好一些。”

2.3 MMC推进建议与启示

2.3.1 提高患者依从性 患者对自身疾病认识程度及良好的依从性更有利于后续诊疗和随访工作的开展。N3：“我个人认为其实应该尽量选择愿意加入我们MMC管理的患者，这样会有利于后期的随访和管理。”N4：“建议增加患者的依从性，让患者了解MMC能给自己带来的益处，做好自我管理。”N7：“像我在病房中平时接触的一些患者就有小部分人对健康的理解意识偏颇，认为不影响自己的生活，去医院又麻烦，就一直能拖就拖着。”

2.3.2 中心管理和服务融合 简便患者就医流程，创造有利于患者轻松就医体验的诊疗场所，节省患者往来奔波于各项检查的精力与时间。N2：“在本院MMC部分场地未统一的情况下，我觉得应该设立MMC绿色通道，增加就医便捷度，提高患者就医感受，也能提高MMC患者到访率和工作的完成度。”N5：“各项检查还是应该集中在一起，这样患者可以在1个MMC完成糖尿病并发症等检查，大大节省患者在不同楼层间往返的时间和体力。”

2.3.3 做好沟通宣教，提高共情 受访的大部分护士表示在MMC的全程工作中，做好和患者的交流与管理宣教有利于工作的开展，并且医护人员良好的同感体验更能拉近和患者之间的距离，并取得MMC工作的顺利开展。N1：“我们在平时一定要定期的开展MMC教育活动，让患者更多的了解MMC，正确认识MMC，接受MMC，让患者知道这些定期复查是疾病管理过程中必不可少的。”N3：“然后还有就是我们要和患者沟通清楚，比如说后续定期需要复查哪些指标啊，什么时候复查，前期沟通好，这样方便后期的随访，提高随访率。”N5：“入组后的患者得按照时间要求进行电话随访，随访方式和方法很重要，对于犹豫不决的患者要灵活沟通，引导患者前来复查（停顿思考10 s），而管床医生及责任护士要把MMC宣教渗透到日常的工作中，针对每位符合入组的患者应抱着珍惜的态度进行沟通宣教。”N6：“我觉得还是要加强宣传，带动其他科室，其他科室或许并不知道MMC是什么、优势是什么及加入条件等。”N8：“医护人员应该具有同情心，让患者觉得真正是为他们着想，并且在平时的MMC宣传中，不能官方化，以患者能理解的口吻交流更好。”

3 讨论

3.1 MMC能够科学管理患者病情，改善预后 随着当今社会的进步与发展，居民生活水平的不断提高，健康观念也在不断改变，人们对疾病本身有了更深的了解和认知，对疾病的关注不再仅仅是简单的转归和康复，更加注重疾病的预后与自身生活指数的提高，而DM作为一种终身慢性疾病，其治疗周期长、反复发作给广大患者造成严重的困扰［14］。因此针对该病特点，贯穿患者终身的全程化血糖控制成为必然，“三分靠药物，七分靠管理”已经成为DM患者治疗的常规模式。然而，传统健康教育管理多难以对出院后的DM患者形成连续的护理及监测，给患者的血糖控制和病情预后造成较大的困扰。因此，探索科学有效的患者全程管理模式仍是势在必行。本研究中，多数受访者表达了对MMC管理的高度评价和认可。并且研究表明，MMC平台能够为DM患者提供严格的标准化诊疗流程、疾病管理、家庭自我管理，实现对患者的线上、线下、院内、院外多重诊疗及管理，形成医患、护患共赢的新型合作诊疗关系，保障了患者治疗的延续性和时效性［10，15］。另外，少数受访者认为随着网络信息化的到来，尽管患者获取DM的知识途径很多，但内容并非全部正确，往往错误的知识会误导患者的认知。而加入MMC后，患者可通过MMC平台手机客户端获取疾病相关健康知识，平台“控糖小助手”也会定期向患者进行控制血糖知识与膳食结构的推送，进而加深患者对DM知识的掌握。患者也能使用预约功能享受MMC院内医生“一对一”的个体问答诊疗服务，而医务人员可以通过患者实时数据进一步调整诊疗方案与管理模式，使患者与诊疗团队之间进行有效的互动，从而保证患者对自身血糖及病情的控制。《黄帝内经》之《素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也”，这一思想对DM与其并发症的早期防治同样具有深刻的指导意义［16］。MMC通过依托医院为支撑，形成全面一体的DM并发症筛防及管理系统，对患者病情进行监测与预防，从而为患者通向健康高峰搭建起便利的脚手架。

3.2 重视患者自我管理，提高依从性 DM作为一种终身性疾病，患者的自我管理能力始终是其疾病控制中的重要一环［17］。研究表明，自我管理能力较高的DM患者能够通过一系列的科学规范化手段获取疾病知识，并通过自己积极主动的日常生活行为管理来合理应对疾病所带来的生理或心理问题，进而实现个人健康与治疗的一致性，达到控制血糖水平与延缓疾病发展的目的［18］。然而在本次的研究中，大多数受访者都表达了患者在MMC诊疗中自我管理较差导致依从性低的问题，虽然许多患者已经在医院治疗期间获悉关于疾病控制的相关知识，但是因为短期见效不大就不再坚持。因此，加强DM患者对自我管理的认识，提高其依从性仍旧是医护人员需要关注的重点。医务人员应从临床、行为、心理教育等方面全方位对患者进行综合管理，使其产生较为明确的DM自我管理观念，进而保持个体健康与临床治疗效果的一致性。另外，护理人员可根据加入随访患者的依从性高低进行自我管理能力水平评估，有针对性地给予个体化健康教育指导，改变其知信行。同时，护理人员可适当加强患者家属的疾病健康知识教育，将家庭作为护理健康教育的重要延伸，家属作为患者的陪伴者，其在患者疾病控制与康复中扮演着重要的角色，重视家属在DM患者康复中的作用，将有利于提高患者自我管理能力及病情的预后。

3.3 提高沟通，做好宣教 最好的护患沟通，最温馨的人文关怀，良好的护患关系是推动一切护理工作的前提。美国护理学专家Peplau在其《护理中的人际关系》一书中认为护患关系是两者通过共同协作的互动性治疗过程，良好的护患沟通更能使患者产生信任感、亲切感［19］。因此，在对患者诊疗和随访的过程中，医护人员应积极主动和患者进行沟通，发挥自我人格特质，拉近与患者的距离，形成良好的信任合作关系，从而使患者得到人性化的照顾并产生积极的治疗心态。另外，本研究中多数受访者认为应在患者的MMC全程管理中做好宣教工作，提高其对DM的相关知识掌握度。研究表明，DM患者良好的疾病认知能够有效提高自身治疗的积极性，个体知识掌握程度越高，血糖自我防控水平越好［20］。然而，很多患者对DM的认识只是知其然而不知其所以然，生活中不了解疾病的相关知识、获取疾病知识的途径过少或网络上错误的信息误导患者认知等问题都对患者血糖水平的控制和预后带来负面的影响。因此，做好患者的健康知识宣教工作极为重要，医务人员应在患者诊疗、随访和复诊过程中为其提供最大力度的相关知识普及，同时可以适当动员患者家属，帮助家属掌握疾病相关知识，发挥其在患者疾病控制中的积极效能作用。同时，医疗机构可以定期开展义诊活动，鼓励患者积极参加，提高患者的疾病防控知识和意识。

4 小结

本研究通过深入访谈了解三甲医院护士对MMC的认知，结果显示护理人员对MMC科学管理持有积极的肯定态度，然而在具体的实践过程中尚有一些阻碍因素。同时由于本研究仅从护理人员的角度对MMC进行质性的深入探讨，缺乏患者主体和临床医生的真实性认知。因此，在今后的研究中将进一步关注患者和医生对MMC的认知现状，对本研究结果进行补充完善，并为MMC更为有效的持续科学推动提供参考。