公共医疗资源配置不均衡:表现、原因及应对策略

张俊浦,刘丹菁

(四川文理学院 康养产业学院,四川 达州 635000)

公共医疗资源作为人们医疗水平基本的条件,不仅对社会发展起推动作用,而且为国家的稳定起保障作用,因此做好公共医疗资源的合理均衡配置,对群众、社会以及国家都有巨大的影响.我国公共医疗资源配置随着经济的增长和需求的增加,对其配置的要求也不断提高.除了公共医疗资源的数量要求,越来越多的关注到公共医疗资源配置的质量以及合理性,其中对配置的伦理讨论也十分众多.

在我国,公共医疗资源配置不均衡的现象十分突出,最明显的是在城乡之间.公共医疗资源的配置本来作用应该是调整城乡间这类公共医疗资源不平衡的现象,但由于各种因素,导致公共医疗资源配置并没有发挥其调节作用,反而加剧了这种差距.因此,许多研究者看到这种适得其反的现象,进行了多角度的研究.例如从公平与效率的关系中试图用剖析现有政策作为改变城乡原因来解释不平等现象,以及以国外的一些相关公共医疗资源配的法律措施为借鉴来探寻解决的方法,更加深入的通过伦理的框架去解析卫生公共资源的分配的合理化.以上观点都从不同视角和方法对公共医疗资源进行探究,但其中要么以伦理为中心,要么以政府的责任为重点,没有将公共医疗资源配置作为一个透过层层环节的过程来加以分析.除了各类影响因素外,如何有效的运用伦理的意识和方法去反思公共医疗资源配置过程中各个环节的作用与影响,以得到公共医疗资源公平合理的配置结果是公共医疗资源配置所需要解决的问题.

1 公共医疗资源配置不均衡的主要表现

公共医疗资源作为医疗资源集合中不可或缺的部分,其配置的均衡状况除了受公共医疗资源的源头力量的影响,更重要的是在配置过程中发挥优化作用,即:对即将承受公共医疗资源的地区和对象要有深入的了解,对已存在的配置情况和表现进行合理性分析.公共医疗资源配置不均衡主要体现在经济发展水平差异大的地区之间以及性质与规模多元化的医疗机构之间,一定程度上也是公共医疗资源配置不均衡的宏观与微观的体现.

1.1 发达地区与落后地区的配置

发达地区和落后地区的经济水平发展存在巨大差异,而公共医疗资源配置在很大程度上受到经济水平的影响,因此公共医疗资源配置在地区之间存在巨大差异.在现阶段,公共医疗资源配置不均衡主要表现在城市与农村区域之间的差异.

对于较为发达的城市,经济水平的提高推动着医疗卫生事业的发展.实有床位的增加,卫生人力资源的增多,专业设备的齐全等条件,不仅为公共医疗资源配置提供有利的承受基础,又在其基础上吸收更多的公共医疗资源,形成互相促进的良性循环.但这种良性循环仅限于发达的城市区域.而在相对经济水平发展较低的农村地区,更容易形成不利于公共医疗资源配置的恶性循环.在经济水平无法促进医疗卫生事业发展的情况下,本地政府有限的财政支出可以暂时缓解一系列公共医疗资源存在的问题,但医疗人员的技术水平较低、医疗职业种类的单一、专业设备得不到满足和及时完善等根本问题难以得到根本解决.因此广大农村地区的医疗需求得不到满足而不得不转向发达城市地区,这又进一步制约了本地医疗水平提升和经济发展.这不仅在农村地区形成了公共医疗资源配置的恶性循环,而且还进一步拉大了城市与农村的公共医疗资源配置的差异.

1.2 公立医院与民营医院的配置

公立医院作为国家财政出资、政府举办的公共医疗服务机构,是我国医疗服务系统的主体,肩负着全社会基本医疗卫生服务及公众健康需求满足的重任,是政府公共健康保障目的的实现者.[1]因此,公立医院在我国拥有庞大的体系,占公共卫生事业的主体,具有主导地位.私立医疗机构是非公经济成分全资设立或控股的医疗机构,随着经济的发展也逐渐增多.由于两者之间性质和规模的不同,其配置也相对应有差异.性质和规模决定了公立医院与民营医院之间明显的区别,如资金来源不同、管理体制不同、经营方式不同等等,所以两者的公共医疗资源配置有不同的重点偏向性.

公立医院其存在的目的是为了提高社会的医疗水平,提升公众的健康水平,其资产的性质是非营利性国有资产,并不是为了获得经济收益或资产增值.[2]政府的财政投入使得公立医院的公共医疗资源较为雄厚,因此公立医院在公共医疗资源配置的过程中起的作用十分重要,并且对于配置的公平与效率都有极大的影响.而公立医院庞大的体系让在配置过程中存在效率低下、配置不公平、资源紧缺与堆积并存等等的不合理现象,使得公共医疗资源配置的不均衡.对民营医院来说在一定程度上作为公立医院的补充,其医疗资源的配置呈现出个性化、专门化、效率化的特征.在企业化管理和以病人需求与医疗市场变化为导向的基础上,存在选择面的单一和利益至上的排他性.

2 公共医疗资源配置不均衡的后果

公共医疗资源配置的平衡被打破会带来两个对立的后果,一个是公共医疗资源出现稀缺,另一个是公共医疗资源呈现滥用的现象.但这两个后果并不因为其中一方面的出现和严重而导致另一方面的缓解与消失,更多的是相辅相成的共同存在关系,即在公共医疗资源不平衡而公共医疗资源造成的稀缺问题时其滥用现象也会一直存在.

2.1 公共医疗资源的稀缺现象

这里的公共医疗资源的稀缺并不是传统意义上笼统的各类医疗资源的缺乏,而是指在上述中发达地区和落后地区两者不同原因造成的公共医疗资源稀缺的现象.

落后地区的公共医疗资源稀缺主要是公共医疗资源总体缺乏,即公共医疗资源总体的缺乏,例如床位数不够、医疗人员水平层次不齐、基础设施设备的单一和老化等.卫生投入不足和医疗发展有限使落后地区的公共医疗资源无法在当地形成有效的公共医疗资源内生循环,从而造成需求大于供给的稀缺现象.而对发达地区来讲,理论上是不存在公共医疗资源短缺问题的,但现实中出现的人均公共医疗资源分配不足导致的稀缺现象也屡见不鲜.虽然在源头上发达地区的公共医疗资源供给压力较小,但人口的流动以及人们思想的固化也很容易加重其承受能力.比如落后地区的人们在当地无法得到医疗满足就会寻求发达地区的医疗资源以及“小病大医院看”的思想依旧被人们普遍认同.最终由于公共医疗资源的不均衡,导致医院医疗资源特别是优质医疗资源的严重稀缺.

2.2 公共医疗资源的滥用现象

相比于公共医疗资源的稀缺,其滥用现象大多出现在公共医疗资源真正使用的过程中,其中以诊断检查中和药物治疗中为主,除此之外还有医疗人员、患者、医疗机构三者不同程度造成的滥用.

医生作为主导医患关系的人,对公共医疗资源的使用有很大的权力,在对患者的诊断检查和药物治疗中都容易造成医疗资源的滥用.例如重复不必要的检查项目,开取以利益为主的药物给患者等等.患者缺乏对医疗服务数量和质量进行判断的知识和能力,患者只能通过医生的诊疗认可后才能真正利用卫生服务.[3]因此患者在信息不流通且不透明的情况下,很容易随之滥用公共医疗资源.除了被动造成的滥用,由于患者作为承受病痛的主体,对于治疗抱有一种快速有效的希望,认为更贵的检查和治疗方案能够减轻痛苦,患者也会主动要求进行某些不必要的检查和药物治疗.随着经济水平的发展和需求的提高,一些医疗机构采用了一种VIP 特权机制,通过提供高于普通医疗服务的个性优质服务来获取更高的报酬,部分有身份地位的人可轻易获得多于自身需求的公共医疗资源.这对一些民营医院来说是可增加其利益的有利渠道,但对于公立医院来说,为民众提供基本公共医疗服务是其基本职责,而过多的VIP 服务将不可避免地导致医疗费用的上升、医疗服务资源的利用率降低.[4]

3 公共医疗资源配置不均衡的原因

3.1 制度不完善与系统僵化

公共医疗卫生政策是医疗事业顺利进行的基础,是城乡均衡的保障,国家公共医疗卫生政策的完善,对于优化医疗资源配置、促进城乡医疗公平有着重要的意义.[5]目前我国的医疗资源配置主要采用的是以卫生行政部门为主管部门并联合其他多个相关部门同时实施管理的体制,多部门都对医疗资源具有相应的管理权限.这种从上到下的配置制度,虽然在一定程度上可以减少下层医疗机构的医疗浪费,但更多的是将公共医疗资源堵在了上层医疗机构.这就使得公共医疗资源向下渗透困难,从下到上的医疗需求得不到有效的满足.更容易造成公共医疗资源配置的不均衡,即拥有雄厚医疗资源的大型综合医院无法完全满足所有需求而小医院又没有更多的医疗资源能力承接的恶性循环.

供给与需求的混乱交错,让公共医疗资源配置的标准无法统一,加重了不合理公共医疗资源配置的情况.特别是在公共医疗资源的分配与使用过程中,没有一个标准作为标杆,就很难管控其中不可靠因素,甚至部分阻碍因素会打破公共医疗资源配置的平衡状态.除此之外,更强有力的可以针对公共医疗资源配置的法律法规还并没有出台实现,因此对公共医疗资源配置的结果以及后果的约束力就更小,不利于其规范化管理.

系统作为负责公共医疗资源配置过程中的核心,它不仅在很大程度上决定了公共医疗资源如何分配,而且还在配置过程中起关键作用.因此从系统本身的功能和作用出发,我国公共医疗资源配置系统存在僵化不灵活和同步适应性较差等问题,即:系统内部无法灵活有效的运转,对先前模式的依赖性较强,在此情况下,与外部信息条件等变化性的因素更加难以结合使用,又加剧了系统内部按部就班的僵化状况.

3.2 医学伦理意识欠缺

在公共医疗资源配置过程中,伦理意识潜在的影响着配置方式与结果.但这种潜在的伦理意识并没有形成一系列可供参考的思想方向,因此所突显的伦理矛盾也逐渐加深.伦理意识的单一性和伦理学习的缺乏使得公共医疗资源配置在某些程度上并不合理,阻碍了公共医疗资源配置.

造成医学伦理意识欠缺的原因主要为以下三点:一是医学伦理意识培养意向较弱.在社会经济发展快速的今天,追逐利益最大化成为大家追求的主要目标.伦理意识作为一种思想指导不能直接增强利益竞争的作用,在功利性较强的社会实用意识大于伦理意识,因此阻碍了组织和个人医学伦理的培养意向.二是适合伦理学习的环境较少.对从事医疗或等其他相关职业的人来说,更多是为了工作需要而学习伦理知识,流于形式的认识现象较多.除了专业的研究者外,对伦理知识认真研究学习的环境并不多,有且仅是单独的兴趣圈子.事实上在当今时代的舆论社会,言多必失的担忧也禁锢了伦理讨论的学习氛围；三是伦理知识的混杂.虽然在医学伦理领域已经有了很多理论著作和观点,但更多呈现的是多而杂的个人观点,没有形成理论体系,再加上伦理知识含有晦涩难懂的哲学知识掺杂,对伦理学习的人来说举步维艰,不知如何下手,并且产生了一种高深莫测的高门槛印象,更不利于伦理学习的研究与发展.

3.3 地方政府认知和选择偏向

由于我国的公共医疗资源配置方式以行政手段为主,因此政府对于公共医疗资源的配置有着极大的权利,即地方政府对其认知和选择会对公共医疗资源配置有很强的影响.而一些地方政府对公共医疗资源配置的认知不足和把医疗卫生事业放在发展的最后等选择的做法,是造成公共医疗资源配置不平衡的原因之一.

经济利益是许多地方政府发展的头号目标,甚至有些地方政府为了实现GDP 的增速而不惜环境、卫生等代价.近年环境政策的出台控制了环境污染的现象,但公共医疗资源作为投入多收益少的卫生事业,地方政府为了增加收益而把有限的财政投入到其他增值产业,而忽视了医疗资源的投入与发展.这种为了利益而又明显偏向性的选择使得地方公共医疗资源配置陷入不良循环.特别是地域偏僻经济较为落后的地方政府,由于地方财政困难,对卫生投入严重不足.国家制定的卫生投入政策不能很好的兑现落实,卫生发展相对滞后,与经济社会发展不协调.

除了经济利益外,部分地方政府的责任意识缺乏也是公共医疗资源配置出现严重问题的因素之一.由于政绩考核所迫及任期局限等因素,部分地方政府只是一味的追求好看的数据,并没有把当地公共医疗资源配置发展即人民的医疗水平的提高作为责任而担当起来,这就对公共医疗资源配置的持续健康发展产生极大的不良影响.

3.4 医疗机构能力与责任不匹配

不同类型的医疗机构作为具体公共医疗资源配置主体,对公共医疗资源具有更加细致灵活的处理空间,是真正让公共医疗资源落实到普民大众的机构.由于医疗机构没有明确自身能力与责任的大小,造成了能力与责任不相匹配,从而导致公共医疗资源配置的效率低下.

社会经济的发展催生出越来越多的民营医院,专业化和个人化的服务填补了公立医院的不足.许多民营医院虽然某方面能力技术突出,但由于追求的目的始终是利润,因此并没有较强的责任意识和担当.东窗事发后易推卸责任,在有能力的情况下不愿意承担相应的责任,从而逼迫更有能力的大医院承担医治的责任.这不仅使得公共医疗资源进行多次重复使用而形成不必要的浪费,而且模糊了公共医疗资源配置的方向,无法准确的确定公共医疗资源配置的主体.更严重的还会造成公共医疗卫生事件,在危害人们健康的同时造成公共医疗资源的紧缺.一些小型的乡镇医院由于公共医疗资源的不先进,无法对与超出其能力范围的患者实施有效的救治,还是以转诊大医院为最后的办法,实际上加重了大型医院的负担以及过度重复使用了大医院的医疗资源.

3.5 医疗监督机构作用弱化

医疗监督机构的作用是对有违反医疗规则的医疗机构和医疗行为进行监督管理,减少和避免违规行为的再次出现.这本来是一个可促进公共医疗资源配置的强有力的环节,但由于医疗监督机构官僚主义、形式主义抬头,不能发挥预期效果的监督作用.由于人力物力资源的限制,医疗监督机构发挥的作用容易受社会关注度大小的变化而变化,更多倾向于对明显有一定社会影响的问题进行制止而进行选择性执法.在公共医疗资源配置等具体涉及医疗资源分配不均衡问题上除一些紧缺性的公共医疗资源之并不能很好的进行监督,积极主动性较差,被动监督现象严重.

4 公共医疗资源配置不均衡的应对策略

4.1 完善配置制度

公共医疗资源是有限的,但通过配置制度的完善和多元化配置方式就可以让有限的公共医疗资源最大限度的发挥应有的作用.在完善公共医疗资源配置制度方面上,应在保证公共医疗资源从上至下分配的基础上,把下层医疗机构的需求作为分配的主要方向.确立好各层级医疗机构的目标和任务,根据其任务方向再相应配置合适其内容的公共医疗资源,在分散公共医疗资源的情况下自然分散集中的需求人群,做到需求和供给相适应.

建立公共医疗资源及其配置的标准,合理化配置公共医疗资源,让公共医疗资源配置在实施过程中有据可依,为相关工作者指明方向并增强其规则意识,减少浑水摸鱼等损害医疗资源和形象的违规行为.除此之外,还应加紧制定出台有关公共医疗资源及其配置的法律法规,不仅起警示作用,还能规范化管理公共医疗资源配置的后果及其影响,为公共医疗资源配置发挥的最大作用而保驾护航.

对公共医疗资源配置系统来说,实施维护,适当优化.在原有基础上,保留系统中有利于公共医疗资源配置的部分,将落后低效率的方面做改良,引入大数据,实时把握动态为增强灵活变通提供支持.通过内部优化外部升级的方式,逐步适应并找到不同的配置方式,解决单一配置方式带来的低效率问题,加强同步适应性.

4.2 强化医学伦理的功能发挥

我国公共医疗资源发展起步晚但速度快,因此出现了公共医疗资源配置与其伦理意识和学习并不匹配的情况.为了同步伦理思想和学习的发展,首先要增强伦理意识的培养.伦理意识作为一种思考方式,并不局限于固定的职业或爱好,而是人人都需要拥有的思想.因此,要重视伦理意识,认识并强调其重要性,普及伦理意识的基础内容,让大家对伦理思想不再陌生.可以通过对某些研究者提出的前沿伦理观点进行学习,如研究者试图按照医疗卫生服务对于身体正常种类功能干预轻重缓急的程度来安排资源配给秩序的观点是否合理、医疗资源分配是以正当优先还是善优先等等.可以对这些观点进行理性的讨论,得出自己的伦理结论进行分析交流.其次根据我国国情建立具有中国特色的医学伦理体系,为人们学习伦理知识提供参照.这不仅有利于扩展相关伦理知识和学习的范围与内容,还为完善其体系奠定基础.医学伦理的理论学习体系的建立不仅作为伦理学习的支撑,还能鼓励相关研究者的深入研究,为创建更好的伦理知识条件和环境做出强有力的指引.理论与实践的相结合.伦理意识的培养和伦理学习的加强都是为完善伦理的理论方面,如果伦理思想不与现实相结合的话,所有的伦理都是纸上谈兵毫无意义,因此对于伦理在社会实践的运用是相当重要的.可通过对社会现象的解读,衍生出不同的伦理思想与意见,再对这些想法进行分析,并且平时生活的一些小伦理事件也可适当运用讨论出的伦理方法,尝试解决相应的伦理问题.如此可在实践中补充完善伦理知识,并且还能够缓和某些伦理矛盾.

4.3 调动地方政府的积极性

地方政府对公共医疗资源配置的态度很大程度上决定了当地公共医疗资源配置的发展,因此调动地方政府对公共医疗资源配置发展的积极性对公共医疗资源均衡配置有很大的影响.

首先要制定并严格执行医疗资源配置政策.为防止地方政府把国家下放的医疗财政拨款投入其他地方使用,国家应制定并落实公共医疗资源配置投入的政策,对地方政府的医疗财政拨款使用进行严格监管并对完成落实任务的地方政府给予正面鼓励,促进地方政府主动对公共医疗资源配置发展的积极性.其次是要应该强化地方政府的医疗卫生职责.通过开展组织座谈会、讲座等学习类的活动,让地方政府对公共医疗资源配置有一定的认知,并且在活动中让其加深认识到发展好公共医疗资源配置是对经济良性循环发展中不可或缺的一环,促进公共医疗资源配置的良性发展.最后是地方领导应该制定在任期内的任务和目标,并且对任期内的任务和目标进行详细的规划,即把公共医疗资源配置作为主要任务之一而逐步发展.通过更新、引进高科技设备和人才等措施,带动当地医疗卫生事业的发展,也为公共医疗资源配置的良性发展营造良好氛围.

4.4 加强医疗机构能力与责任双向建设

医疗资源的分配问题,既是一个经济问题,也是一个伦理问题,因为如何分配不仅要受经济的制约,更要体现一定伦理价值取向.[6]医疗机构的能力是支撑医疗资源配置良性发展的重要支柱,医疗机构的责任是其发展的条件和保障,能力与责任若不能相互促进就难以避免公共医疗资源配置不均衡的问题.

为增强医疗机构的责任感,可以从培养和加强医疗机构人员的伦理道德标准和价值取向为开始,让其对职业产生深刻的认识和理解,有助于医疗机构从事人员更加认同其职业的责任重大.除此之外,政府应出台政策,无论是专业类的医院还是养老保健等医疗机构,对能力强但责任不强,容易推诿责任的各类医疗机构进行公共医疗资源配置的限制以及处罚.反之,也可通过公共医疗资源配置来增强各类医疗机构的责任意识,使能力与责任之间形成相互推动促进的良性循环.对有强烈的责任态度却没有能力分担大医院责任的小医院,可通过大医院与小医院的联系互补,以及公共医疗资源配置的帮助来实现能力与责任的相互匹配,以减少公共医疗资源的浪费.

4.5 发挥监督机构的监督能力与调整功能

医疗监督机构可以规范公共医疗资源配置,防止在配置过程中以及公共医疗资源使用过程中出现违规现象,还能进一步收集信息为公共医疗资源配置提供有力的信息支持并起到对公共医疗资源的调整功能.

为了让医疗监督机构的作用能够发挥出来,就需要落实监督责任,增强监督权力,调动监督机构的积极性,减少被动监督的惰性.对于公共医疗资源配置这类不容易监督到位的问题,应建立完善的规章制度,让其监督行为具有规范性,减少与其相关医疗机构的冲突与矛盾.合理扩充监督机构的公共医疗资源的调整功能,通过收集最新信息为更加合理的公共医疗资源配置打下基础,让监督机构并不只是实行单一的监督行为,促进公共医疗资源配置不均衡问题得到有效缓解.

结 语

公共医疗资源配置不是一个简单的以政府力量为中心的资源分配行为,而是公共医疗资源在经过了社会不同环节而形成的最终有利于人民健康的过程.政府行政力量固然是不可或缺的一部分,但它并不能主导整个过程.必须优化公共医疗资源配置的各个环节,才能实现公共医疗资源配置的均衡.制度的完善、系统的优化、医学伦理的增强、医疗机构的责任担当、监督部门的恪尽职守等都是实现公共医疗资源配置均衡的基本条件.只有多方合力,公共医疗资源配置不均衡现象才能得到改变,公共医疗资源配置才可以更加的公平有效.