肝移植术后并发肠穿孔患儿的护理

2022-12-31鲍谢雨卢芳燕

护理与康复 2022年5期

鲍谢雨，卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

儿童肝移植手术是目前治疗患儿终末期肝病、肝功能衰竭及常规治疗无效的肝脏恶性肿瘤的最佳手段之一[1]。随着肝移植技术的不断进步，移植后1年生存率达90%，15～20年生存率达75%[2]。术后早期消化道穿孔的发生率低,但病死率高,尤以胃肠道穿孔为主，其发病率为6.4%～20.0%，死亡率为30%～50%[3]。儿童免疫系统发育不完善，且存在表达与沟通障碍，护理难度较成人更大。肝移植术后并发肠穿孔早期诊断、及时处理是挽救患儿生命的关键，手术修补是最主要的治疗方式之一。2020年10月浙江大学医学院附属第一医院肝移植科收治1例先天性胆道闭锁患儿，行背驮式肝移植术后突发肠穿孔，经急诊手术探查修补及护理后患儿胃肠功能恢复，康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿，足月生，女，年龄8个月1 d，体质量4.4 kg，身高54 cm。因确诊先天性胆道闭锁，于2020年10月13日收治入浙江大学医学院附属第一医院。入院后经过评估及完善术前检查，于10月14日在全身麻醉下行背驮式肝移植手术。手术历时5.5 h，术后入住肝移植监护室，机械通气时间18 h。术后医嘱予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合利奈唑胺注射液抗感染，更昔洛韦注射液抗病毒，肝素钠、华法林抗凝，他克莫司胶囊联合激素抗排异治疗。每日动态监测移植肝B超、肝功能及凝血功能实验室检查指标。术后第7天患儿突然发热，最高体温40.1℃，伴呕吐，腹腔穿刺引流管引流出200 mL淡黄色混浊液体，降钙素原>100 ng/mL，白细胞计数15.7×109/L，予急诊行剖腹探查术。术中探查发现十二指肠水平部近屈氏韧带约5 cm处后壁可见一穿孔破口，大小约0.5 cm。予修剪十二指肠穿孔处组织，6-0缝合丝线修补穿孔，放置腹腔双套管。手术结束后返回肝移植监护室，予心电监护，呼吸机压力控制模式辅助机械通气，腹腔双套管持续0.9%NaCl注射液加温低负压冲洗引流，免疫抑制剂抗排斥，肠内肠外营养支持。患儿修补术后第3天体温波动在37.5～38.0℃，白细胞计数15.7×109/L，降钙素原85 ng/mL，超敏C反应蛋白56.1 mg/L。术后第7天拔除口插管改为双鼻塞吸氧(氧流量3 L/min)，血氧饱和度维持在95%以上。术后第10天体温波动在37.0～37.4℃，腹腔引流液两次细菌培养无细菌生长。术后第12天停腹腔冲洗。术后第14天予拔除腹腔双套管后加强腹部切口换药，白细胞计数5.7×109/L，降钙素0.24 ng/mL，超敏C反应蛋白19 mg/L。术后第15天转普通病房进一步治疗。术后第23天康复出院。

2 护理

2.1 腹腔双套管低负压冲洗

据报道，患儿肝移植术后初次肠穿孔死亡率为50%，再次并发肠穿孔的死亡率为78%[4]。剖腹探查行肠穿孔修补和腹腔冲洗，及时终止肠液对腹膜的刺激，控制感染，对肠穿孔的治疗较为重要。腹腔双套管持续冲洗可以稀释漏出的消化液，减少瘘液对腹腔脏器的腐蚀，避免坏死组织及肠内容物阻塞引流管，确保引流管通畅[5]。患儿修补术后第1天采用0.9%NaCl注射液以30 mL/min的速度用输液泵均速腹腔冲洗，加温器加温37～38℃，吸引压力设置在20 kPa行低负压引流，冲洗量控制在700～750 mL/d，每4 h记录冲洗出入量及颜色，24 h更换吸引装置及输液管道。冲洗术后第1～5天分别引流出705～785 mL澄清液体。修补术后第10天患儿体温波动在37.0～37.4℃。术后第12天停止腹腔冲洗，体温正常，腹部触诊柔软。术后第14天拔除腹腔双套管，加强切口换药，降钙素由85 ng/mL降至0.24 ng/mL，白细胞计数由15.7×109/L降至5.7×109/L。

2.2 婴幼儿人工气道管理

肝移植术后肺部感染率约为8%～23%，病死率>50%[6]。患儿由于术中长时间全身麻醉，术后使用免疫抑制剂，术后第2天患儿肺部CT影像学资料显示肺部感染，极易导致呼吸机相关性肺部感染的发生。本例患儿遵医嘱采用布地奈德气雾剂雾化吸入联合呼吸机压力控制模式辅助通气，潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率25～30次/min,压力设置15～18 cmH2O。给予布地奈德气雾剂1 mg+0.9% NaCl注射液5 mL雾化吸入，床头抬高30～45°，气囊压力维持在20～25 cmH2O。雾化前协助患儿侧身，对患儿背部进行由下至上、由外至内的叩击并遵循无菌原则吸痰。结束后采用棉球或小儿护理棒擦洗患儿口腔后固定口插管。于术后第7天拔除患儿气管插管，改成双鼻塞吸氧，血氧饱和度维持在95%以上。

2.3 住院期间用药护理

2.3.1免疫抑制剂药物的护理

肝移植术后患儿需长期服用免疫抑制剂预防排异反应。他克莫司胶囊(FK506)是目前抗排斥反应核心药物之一，提倡免疫抑制剂使用剂量最小化，降低术后感染，减少并发症[7]。本例患儿他克莫司血药浓度术后3个月维持在8 ng/mL左右。由于患儿食管括约肌压力低，贲门括约肌发育较差，胃呈水平位且容量小，容易出现恶心呕吐，免疫应答较成人更强烈，且目前尚缺乏患儿专用型排异药剂量，为确保排异药用药准确性，护理人员采用患儿专用刻度注药器温水稀释全药量，完全溶解后取相应药量通过胃管管饲。本例患儿术后12 h开始胃管管饲，他克莫司胶囊0.25 mg 每12 h一次。服药前2 h和服药后1 h严格禁食。用药期间严密观察患儿精神状态、体温、腹胀、腹痛及尿色等急性排异反应症状。术后1个星期内每日监测他克莫司血药浓度。患儿术后2 d内他克莫司血药浓度波动在6～7 ng/mL，遵医嘱改剂量为0.5 mg 每12 h一次胃管管饲他克莫司胶囊。术后第3天管饲他克莫司胶囊结束30 min患儿呕吐一次，遵医嘱给予0.25 mg他克莫司胶囊重新管饲后未发生呕吐现象。遵医嘱继续予他克莫司胶囊剂量为0.5 mg 每12 h一次胃管管饲。患儿术后第6天血药浓度最高至17.0 ng/mL，精神较软，医嘱予晚上暂停服一顿。术后第7天查他克莫司血药浓度10.0 ng/mL，继续予他克莫司胶囊0.5 mg每12 h一次胃管管饲，患儿未发生恶心呕吐等反应。术后第13天拔除胃管，使用注药器抽取相应药量诱导患儿吮吸，结束后再入2 mL温水冲管，确保药物剂量准确。本例患儿住院期间他克莫司血药浓度维持在6.0～11.0 ng/mL，未出现急性排异反应。

2.3.2抗凝药物的护理

移植术后肝动脉及门静脉血栓是移植术后的重要并发症之一，及早使用肝素钠、华法林可预防血栓形成。本例患儿术后12 h肝断面引流管引出淡血性液体25 mL，遵医嘱给予肝素钠抗凝治疗。初始肝素钠注射液剂量为1 500 U加入0.9%NaCl注射液稀释至总量50 mL，以1 mL/h持续静脉微量泵注射给药。术后第7天遵医嘱改用华法林胃管管饲，初始剂量0.3 mg/d。根据患儿凝血功能指标调整，抗凝全程国际标准化比值目标为2.0～2.5，活化部分凝血活酶时间40～60 s。每4～8 h行凝血功能检查，关注血浆凝血酶原时间，观察凝血酶时间、患儿肝断面引流管引流液情况、胃管内是否有血性液体引出、暗血便等情况，及时评估患儿颈内置管处及动脉穿刺点有无渗血，口腔及痰液分泌物，皮肤黏膜有无出血点，监测肝脏B超、肝动脉、肝静脉、门静脉血流和血管内径变化等。本例患儿抗凝期间，未发生栓塞及出血等。

2.4 肠内肠外营养支持

本例患儿由于肝移植术后肠道愈合能力弱又并发肠穿孔，且受到激素等免疫抑制剂的影响，禁食时间较普通患儿长，禁食期间实施胃肠外营养支持。遵医嘱给予20%脂肪乳1～3 g/( kg·d)、5% 18种复方氨基酸1.5～3.0 g/ (kg·d)、50%葡萄糖6～8 g/(kg·d) 以及10% NaCl，总热卡为50～90 kcal/(kg·d)，匀速10 mL/h在24 h内输液泵经颈内静脉输注。患儿术后第1天的体质量指数为13.71～13.89 kg/m2。术后第8天遵医嘱予5%葡萄糖液经胃肠营养输注泵胃管匀速滴入，起始速度10 mL/h，患儿胃排空好，肠内营养耐受评分0分(无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、肠鸣音正常)，腹软。术后第9天改特殊医学配方奶粉1勺化入温开水30 mL持续胃肠营养泵20 mL/h胃管管饲。胃管管饲期间患儿呕吐1次，为白色胃内容物约20 mL，肠内营养耐受评分7分，予减慢胃管管饲速度至15 mL/h后未发生呕吐、腹泻等不适情况。术后第10天改特殊医学配方奶粉1勺化入温开水30 mL，持续胃肠营养泵30 mL/h胃管管饲并停胃肠外营养，肠内营养耐受评分0分。术后第11天开始配方奶60 mL每4 h一次经口喂养，暂停胃管管饲，喂奶期间暂停胃肠减压，肠内营养耐受评分0分。术后第13天拔除胃管，按需配方奶喂养。配方奶喂养期间患儿排便正常，无腹泻、呕吐等现象。住院期间营养风险筛查评分2～5分，住院30 d体质量由4.4 kg增至4.8 kg，体质量指数升至14.05 kg/m2。