以解剖结构为主导的晶状体病教学方法的探讨

彭亚军 沈 炜 赵佳玮 高广平

（海军军医大学长海医院眼科，上海 200433）

晶状体病是眼科教学中比较重要的一个章节[1]，由于此章节中涉及的眼科教学重点疾病-白内障也是临床防盲治盲工作中的主要疾病，所以教学效果上的要求不同于眼科学中的其他章节，此章节的教学效果要求做到学生必须弄懂且确保掌握[2]。如何保证教学效果？本研究根据以往的教学经验，创造出以学生比较熟悉的解剖结构为先导，顺其自然地导入需要学生掌握的重点教学内容，用这种教学方法取得了比较好的效果。具体做法如下：

1 以解剖结构为主导讲授白内障定义，紧扣临床防盲工作

白内障是一种常见的眼病。目前，我国防盲治盲的重点工作还是白内障的复明手术，而且白内障是眼科学教学中的重点疾病和重点章节。所以，在讲授白内障章节时，要做到让学生领悟深刻和透彻，掌握好其定义、机制和原则[3-4]，并能和未来的临床防盲治盲工作相衔接，做到不让课堂上的医学知识和未来临床工作相脱节。

采取了以解剖结构为主导的教学方法，在讲授白内障的定义之前，先回顾复习有关晶状体的解剖结构特点和生理功能，特别是针对晶状体的眼球居中位、双凸面、有弹性、透明、透光、无血管、无神经支配的解剖结构特点和聚焦调焦的生理功能进行复习，然后在此基础上，再引入白内障的概念和定义：即晶状体由透明透光的正常状态变成不透明混浊而阻挡光线进入眼内的病理状态，由于晶状体在解剖结构上并没有感觉神经纤维支配，所以，晶状体这个由透明透光变成混浊不透光的病变过程，是一个无痛性的病变过程。回顾完基础知识，接下来开始和未来的临床防盲治盲工作紧紧相衔接，提出“是否晶状体内任一部位的混浊在临床上都一样重要吗？”的问题。特别强调：在解剖结构上，实际上只有瞳孔区域内的晶状体部分参与了对入射到眼内的光线进行聚焦和调焦的过程，其他部分的晶状体由于在解剖结构上处在虹膜后方，其前方入射至眼内的光线被虹膜遮挡而未能参与对光线的聚焦过程。所以说，当混浊出现在瞳孔区内的晶状体部分和瞳孔区外的晶状体部分特别是赤道部时，对视力的影响程度是不尽相同的，其临床意义也完全不同。因此，在白内障的防盲治盲工作上只关注瞳孔区域内的晶状体混浊部分。这样以解剖结构为主导的白内障定义的讲述就和未来的白内障防治工作同步了，做到了白内障的理论课讲授与将来的临床实践工作不脱节。

2 强调前房角解剖结构特点，讲透皮质性白内障膨胀期诱发青光眼机制

年龄相关性白内障即老年性白内障是白内障中最重要的一种类型。把年龄相关性白内障各个时期的临床表现症状和发生机制讲深讲透，是在晶状体病教学中的重点。而皮质性白内障是年龄相关性白内障最常见的类型，皮质性白内障在其疾病发展的初发期、膨胀期、成熟期和过熟期4个阶段分期中，膨胀期和过熟期可能会诱发青光眼。

首先，在讲解皮质性白内障膨胀期诱发青光眼发病机制之前，先对正常状态下眼内的眼前节解剖结构和房水循环进行个复习。用眼球模型展示加动画视频的方式，清楚展示眼前节相关的解剖结构：角膜、虹膜、巩膜、前房角、巩膜静脉窦、瞳孔、睫状体突等；再将房水自眼内生成到排出眼外的路径交待清楚：房水由睫状体上睫状突上皮细胞分泌出来，穿过悬韧带入后房，绕过瞳孔进入前房，经前房角穿过小梁网渗入巩膜静脉窦内，再入眼外静脉回流入体循环静脉系统内。然后强调在这个房水循环过程中，前房角的夹角开放程度直接影响着房水的滤出效率，也直接影响到眼内压的高低走向。

而在年龄相关性白内障的皮质性白内障类型中，由于晶状体纤维蛋白变性出现混浊而使得体积增大，整个晶状体也因此发生膨胀而进入皮质性白内障的膨胀期。此时由于晶状体的体积变大而导致晶状体把虹膜向角膜方向前推，使得晶状体虹膜隔往前移，这会直接导致虹膜周边部的位置发生变化，周边部的虹膜更向前方的角膜更靠拢而导致前房角趋向更狭窄更容易关闭。如果发生前房角一定范围的急性关闭，就很容易诱发出因前房角的急性关闭而导致的闭角型青光眼的急性大发作。这就是临床实践中对于已影响到视力、处于膨胀期的年龄相关性白内障的皮质性白内障要尽早手术的原因，尽早手术可以解除因晶状体膨胀、前房角关闭诱发闭角型青光眼急性大发作的隐患。

3 以房水循环解剖路径为主导，讲解皮质性白内障过熟期诱发青光眼机制

用这种以解剖结构为主导的教学方法，详细回顾了相关的解剖结构和生理功能以及对皮质性白内障膨胀期易诱发闭角型青光眼急性大发作的透彻讲解之后，对皮质性白内障另一个时期过熟期也会出现青光眼发作情况的讲授就显得轻而易举了。

虽然皮质性白内障膨胀期和过熟期出现青光眼的发病机制都牵涉到房水循环，特别是都牵涉到房水的排出障碍，但在障碍产生的机制上还是有所不同的：在皮质性白内障膨胀期时，影响到的是前房角的开放和关闭；在皮质性白内障的过熟期，由于太长时间的晶状体囊膜和晶状体皮质纤维蛋白的变性，晶状体皮质已逐渐出现了乳糜化改变，囊膜也变得容易发生自发性破裂，一旦前囊膜发生破裂，乳糜状的晶状体皮质颗粒进入前房内，随房水流动到前房角内的小梁网上，这些颗粒不能通过小梁网进入巩膜静脉窦，而呈机械性地阻塞着小梁网，使得正常的房水不能自小梁网排入巩膜静脉窦而排出到眼球外入静脉循环系统，导致眼内压力不断升高，出现青光眼的症状。

4 借用解剖复位的理念，多维度讲授白内障吸除+人工晶体手术

我国防盲治盲的重点工作还是白内障的复明手术，也是眼科比较重要的一个手术。所以，在晶状体病的教学目的中，要求做到：让学生熟悉白内障手术治疗的步骤过程、了解目前常规手术治疗的不足和改善空间、手术新技术的研发方向，以激发学生未来临床研究探索的兴趣。鉴于学生多数都已完成了外科学特别是骨科学的教学，才进入眼科学教学阶段，所以我们借用了骨科学教学中骨折修复评价的解剖复位和功能复位的概念，类比用于白内障手术治疗的教学过程里。在骨折复位的评价中，如果骨折复位后修复得完好如初，即结构修复后完全达到了骨折前的解剖位置、结构的修复完全满足各项功能之用，这被称之为骨折的解剖复位；如果骨折复位修复后并没有完全恢复到骨折前的解剖位置以及结构状态，但已满足了各项功能的运用，这被称之为骨折的功能复位。

实际教学中，首先利用图示、动画加手术录像视频[5]，向学生展示白内障超声乳化吸除结合人工晶体植入手术的整个手术步骤和过程，然后又以解剖结构为主导，重点强调人自身晶状体的解剖位置居中、质地透明透光和聚焦调焦的生理功能。据此为基点，用以比较手术后人工晶体替代手术前人自身晶状体的解剖和生理功能修复状态，类比于骨折中的解剖复位和功能复位评价，让学生自然而然得出目前的白内障超声乳化吸除结合人工晶体植入手术，还只能是一个部分的功能性修复手术：在人工晶体植入手术后，人工晶体替代了原有的人自身晶状体，恢复了透明、居中的解剖特点和聚焦的功能，但是并没有恢复调焦能力。

针对目前白内障超声乳化吸除结合人工晶体植入手术的不足和可改善空间，随之引出和介绍了新的技术研究发展方向。有在人工晶体的焦点设计上做文章的，力图解决人工晶体的调焦功能：设计出双焦点人工晶体、三焦点人工晶体和多焦点人工晶体等；有在利用剩余晶状体囊袋和悬韧带做文章的，如可调节性人工晶体。但即使是这样，也没有完全恢复到原有的人自身晶状体的完好如初的解剖修复状态。通过这种结合研究进展的讲授，可以极大地激发学生的探索兴趣和未来投入眼科临床工作的激情。

5 以悬韧带解剖结构为引导，讲析晶状体脱位性病变

晶状体病的病变类型除了白内障之外，还有一个大类就是晶状体的位置出现了异常，也即临床上说的晶状体的脱位性病变，有晶状体半脱位和全脱位之分。在讲述晶状体脱位性疾病之前，仍然是以解剖结构为先导，首先向学生回顾性讲述：透明透光的晶状体既没有血管的供应也没有神经的支配，而却能完完全全地保持居中位置，恰好位于光学视轴的中央，关键在于有一个360°全周的密集的悬挂式纤维牵拉，纤维的一端牵附在晶状体的赤道部，另一端牵附在睫状体睫状突的上皮上，靠众多的悬韧带既牢牢地固定住晶状体，又因悬韧带的放松启动晶状体变凸产生调节能力。

而一旦这个悬韧带有了病变，比如因为外伤而断裂、因为变性而松弛失去张力和牵拉力量（常见有马凡氏综合征Marfan's syndrome）等，由于悬韧带全周对晶状体牵拉的力量不等或完全缺如，导致的晶状体位置不能居中，各种各样的情况出现了：可能会出现晶状体一部分被固定牵附，另外一部分甚至晶状体完全一周却没有被固定住，而出现偏位、脱位甚至是全脱位游离的病态。在讲述相应的临床表现之前，再重申晶状体的居中、透明透光的解剖结构特点和聚焦调节生理功能，自然而然地引导出相应的临床表现：虽然此时晶状体还保持着透光透明的状态，但是由于悬韧带的各方向作用力量的不均等或完全缺如，调节能力受到影响或消失，导致晶状体没有居中在视轴中央，所以会出现因聚焦的不准导致视力的下降、出现复视等现象。

总之，从学生已经学习过的眼解剖学内容中，提取出与晶状体病紧密相关的部分，容易带入，容易理解，容易记住，加上使用图示、模型、动画、模拟视频和手术录像等多媒体形式，演示和强化这些关联度比较大的解剖结构特点[6-9]，自然引导出晶状体病相应的发病机制、临床表现和治疗方法以及治疗效果等教学内容，能够做到透彻的讲析。有了这些解剖学为主导的讲述，学生对教学内容易学易懂易掌握，保证了教学效果，不失为一种好的教学方法。

也正因为如此，笔者建议在基础医学解剖学课程教学时，能够重点要求学生掌握晶状体的眼球居中位、双凸面、有弹性、透明、无血管、无神经支配的解剖结构特点和聚焦调焦的生理功能，并在眼科学教学开始的眼解剖学回顾中再次得到温习，这样，以解剖结构为主导的教学方法就能更有序有效地展开了。