循证护理对利妥昔单抗治疗难治性重症肌无力患者的影响

王明月

(南华大学附属第二医院,湖南 衡阳 421001)

难治性重症肌无力[1]系指应用足剂量、足疗程糖皮质激素和至少两种其他免疫抑制剂后，干预后状态无改变甚至恶化，或者症状持续或伴药物不良反应导致的功能障碍。这类患者容易出现全身骨骼肌无力、现呼吸肌麻痹、吞咽功能障碍，甚至可能危及生命，临床治疗和护理难度大。同时，难治性重症肌无力患者病程长，疗效不理想，且大多需要使用比较昂贵的免疫抑制药物，诸多因素叠加往往给患者造成不同程度的精神压力，易产生焦虑抑郁等不良情绪，从而直接影响其心理弹性水平，不利于病情恢复。循证护理[2]是通过权威的资料来源收集实证资料，对提出问题并寻找和利用当前最佳的证据，制定更有效的护理措施。本研究探讨循证护理对利妥昔单抗治疗难治性重症肌无力患者的焦虑抑郁程度、并发症发生率以及生活质量各指标的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究经过我院医学伦理委员会同意，选取2019～2021年使用利妥昔单抗治疗的难治性重症肌无力120例的住院患者，随机分为研究组60例和对照组60例。纳入标准：符合美国重症肌无力基金会制定的重症肌无力诊断标准，且应用足剂量、足疗程糖皮质激素和至少两种其他免疫抑制剂后，干预后状态无改变甚至恶化，或者症状持续或伴药物不良反应导致的功能障碍。排除标准：难治性重症肌无力患者合并有意识障碍、严重肝肾功能等脏器功能衰竭、恶性肿瘤、认知功能障碍以及既往有精神病史患者。

1.2护理方法：两组均检测重症肌无力相关免疫学抗体(AChR抗体、MuSK 抗体)，治疗药物均为溴吡斯的明、利妥昔单抗、糖皮质激素。合并有中重度焦虑抑郁患者，心理疏导基础上加用抗焦虑抑郁药物。合并肺部感染、泌尿系感染患者予以相应抗生素治疗。

1.2.1对照组：常规护理，干预措施主要包括健康宣教、生命体征监测、观察病情变化、用药护理及其他护理常规。

1.2.2研究组：在常规护理基础上采用循证护理干预，具体措施如下：①组建循证护理团队：由护士长、组长及责任护士3级管理组成，明确循证护理的各级职责和任务。②明确循证护理问题：循证护理团队共同研究患者具体病情，提出需要循证的护理问题。③循证查询方法：以中文或英文为检索关键词计算机检索生物医学信息检索系统(PubMed)、斯坦福大学图书馆期刊数据库(HighWire)、中国知网、万方数据库等查询相关文献，查阅并评估相关文献资料，获取难治性重症肌无力相关护理问题的循证证据。④制定护理干预方案：循证护理团队根据循证查询相关的证据结论，结合每个患者具体病情，制定相应的护理干预方案。

1.2.3循证护理内容：①呼吸道管理：重症肌无力危象时，需要气管插管或切管切开呼吸机机械通气患者，注意呼吸机的参数和工作状态，呼吸曲线是否正常，根据患者呼吸状态和血气分析结果及时调整呼吸机技术参数。患者气管插管或气管切开，患者声门反射减弱或消失，难于进行自主咳嗽排痰，容易导致气道分泌物蓄积，应定期给患者翻身，辅以震动排痰仪促进痰液引流；若仍然不能自主排痰，则需要及时予以吸痰护理，吸痰前吸入纯氧5 min左右，每次吸痰时间不宜超过15 s，吸痰间歇期时间3～5 min，吸痰管要插入气管插管末端以下，尽量减少刺激，达到有效吸痰。②用药护理：难治性重症肌无力需要使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，需严密观察其不良反应并做好相应的处置预案，警惕大剂量激素使用时可能导致症状突然恶化。利妥昔单抗需要经过静脉滴注给药，通常情况下，需要首先以较低速度开始，如果患者没有特殊不适，以后每30 min增加1倍的速度，通常增加到初速度的4倍后就不再继续提髙，维持该速度直至滴注结束。每名患者必须予以严密监测，监测是否发生细胞因子释放综合征，对于出现严重呼吸困难，支气管痉挛和低氧血症患者应及时停药，并通知医师及时处理。③心理护理：难治性重症肌无力患者病程时间长，治疗效果不理想或病情反复发作，且治疗费用较昂贵，往往导致患者产生不同程度的焦虑和抑郁。采用焦虑抑郁量表对患者进行评估了解其心理状态与诉求，结合其文化背景、性格特征，耐心细致进行针对性心理疏导，减轻心理负担，让其重新建立正确的疾病认知，增强战胜疾病的信心，更好地发挥主观能动性配合治疗。④并发症护理：难治性重症肌无力患者，容易出现肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症。应定期翻身叩背协助患者排痰，对于需要卧床的患者，配备气垫床，根据患者实际情况调整更换体位的频率，减少局部受压时间。加强会阴部护理，对留置导尿管的患者，每天冲洗膀胱、定期更替导尿管。

1.3观察指标：①采用抑郁自评量表(SDS)与焦虑自评量(SAS)评估心理状态，SDS、SAS分界值均为50分，分值越高抑郁、焦虑程度越重；结果判定标准：<50分为正常，50～59分为轻度，60～69分为中度，>70分为重度。②肺部感染、泌尿系感染、压疮常见并发症发生率比较。③生活质量指标比较：SF-36 健康调查问卷[3]，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、 精力、社会功能、情感职能、精神健康 8 项内容，各项评分越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较：两组年龄、性别构成、病程时间、AChR抗体阳性率、Musk抗体阳性率比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)，n=60]

2.2两组患者护理前、后SDS、SAS评分比较：护理前，两组SDS、SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，研究组SDS、SAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后SDS、SAS评分比较分，n=60)

2.3两组患者并发症发生率比较：统计肺部感染、泌尿系感染、压疮例数，研究组共10例，并发症发生率为16.66%；对照组并发症出现24例，发生率为40.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)，n=60]

2.4两组患者护理前后生活质量指标比较： 护理前，两组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等得分差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后，研究组上述各指标评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。

表4 两组患者护理前后生活质量指标评分比较分，n=60)

3 讨论

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，目前的治疗方案主要包括胆碱酯酶抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换、激素、免疫抑制剂。一般而言，经过规范合理的诊治，大部分患者临床症状能得到较好的改善或控制，但仍有一部分患者重症肌无力患者演变为难治性重症肌无力，足剂量、足疗程糖皮质激素和至少两种其他免疫抑制剂后，干预后状态无改变甚至恶化，或者症状持续或伴药物不良反应导致的功能障碍。利妥昔单抗是针对 B 淋巴细胞表面 CD20 抗原的人鼠嵌合型单克隆抗体[4]，临床上主要是用于治疗多种自身免疫性疾病以及血液系统的疾病[5]。近年来的研究表明，利妥昔单抗治疗[6]难治性重症肌无力可有效降低复发风险并减少肌无力危象的发生次数，特别是对难治性重症肌无力患者具有良好的有效性和安全性[7]。

难治性重症肌无力患者病程时间一般较长，药物疗效不理想，病情迁延难愈，容易产生焦虑抑郁等负面情绪，临床症状容易反复，病情可突然恶化，出现重症肌无力危象的概率较高，出现吞咽困难、呼吸困难或呼吸机麻痹而危及生命。这类难治性重症肌无力患者病情一般较严重，其护理需求较高，涉及到很多护理环节，若其中任意一个环节出现纰漏，可能引发严重或致命的后果。传统的常规护理方式能在一定程度上满足部分患者的临床需求，但对于难治性重症肌无力这类患者群体而言，整体护理效果不很理想。近些年，循证护理被引入临床护理实践中取得了较好的效果。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合获取证据，作为临床护理决策依据的过程。本研究采用循证护理，从焦虑抑郁改善程度、并发症发生率及生活质量指标评分3个方面，探讨循证护理对利妥昔单抗治疗难治性重症肌无力患者的影响。

难治性重症肌无力患者往往需要长程合并多种药物治疗，但病情易反复，疗效变差或病情突然恶化，需要多次住院治疗，花费巨大但临床转归大多不理想，很容易导致患者产生焦虑抑郁情绪，逐步丧失治疗的信心，遵医嘱的依从性下降，难坚持定期复诊，这将更加不利于患者病情恢复。有研究已经证实[8-9]，良好的情绪能明显改善难治性重症肌无力患者的长期预后。本研究中对照组和研究组护理前均存在不同程度的焦虑和抑郁，两组采取不同的护理干预措施后焦虑抑郁评分均明显下降，但研究组改善程度明显优于对照组，提示循证护理和常规护理相比，能更加有效改善患者的焦虑抑郁情绪。循证护理通过应用真实世界中的经过实证的心理护理方法[7]，让患者对难治性重症肌无力重新建立正确的认知，树立战胜疾病和治疗的信心，发挥主观能动性积极配合治疗及护理，对难治性重症肌无力患者的长程管理产生有利影响。

难治性重症肌无力对常用的药物溴吡斯的明、激素及传统的免疫抑制剂疗效不佳，易出现全身型肌无力，导致四肢运动障碍或瘫痪需要卧床。累及呼吸肌和延髓支配的肌群出现呼吸肌麻痹，不能维持有效的换气功能而频发重症肌无力危象，可能需要多次入住重症监护室，需呼吸机辅助呼吸。研究证实，难治性重症肌无力出现肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症的概率较高，本研究中对照组采用常规护理方法，并发症的出现比例高达40%，和既往的研究数据类似[10]，研究组通过采用经过实证的循证护理方法，对需要机械通气患者根据具体病情及时调整好呼吸机的参数和工作状态，科学的做好气道管理，定期翻身拍背，有效吸痰排痰；根据患者实际情况调整更换体位的频率，减少局部受压时间；加强会阴部护理，对留置导尿管的患者每天冲洗膀胱、定期更替导尿管。用药护理方面，注意正确使用激素及利妥昔单抗的使用方法，包括详细了解注意事项及配伍禁忌，使用过程需严密监测，出现明显不良反应及时做好相应的处理。研究组并发症的出现比例为16%，明显低于对照组，结果提示循证护理能有助于减少并发症的发生比例。本研究采用 SF-36 健康调查问卷来评价护理前后生活质量水平，从生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力、社会 功能、情感职能、精神健康 8 个要素进行评价，结果显示护理前两组各项评分差异均无统计学意义，研究组采用循证护理后，上述的8个要素评分均明显高于对照组，结果提示研究组的生活质量明显高于对照组，循证护理对难治性重症肌无力患者临床转归能产生明显的有利影响。

循证护理通过组建循证护理团队、明确循证护理问题、查询护理实证证据、制定循证护理方案、根据患者具体护理问题执行循证护理内容，从生理和心理两个方面入手，介入到护理流程的每个环节，能有效改善焦虑抑郁程度，减少并发症发生率，提高生活质量。