血管迷走性晕厥患者心率变异性和心率减速力特征的分析

杜 晶，朱宜明，高秀平，孙忠伟

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 功能检测科，云南 昆明 650102)

血管迷走性晕厥(VasovagalSyncope，VVS)是神经介导的反射性晕厥中的一个分类，是由迷走神经系统反射异常，引起的周围血管扩张和心动过缓，进而引起血压降低、大脑缺氧从而发生晕厥。根据患者不同血流动力学表现，分为心脏抑制型、血管抑制型、混合型。心率变异性(HeartRateVariabiLity，HRV)是指心脏两次相邻的跳动差异变化情况，可以作为间接反映交感神经与迷走神经的协调作用的一个重要指标。本次主要研究时域指标和频域指标：(1)时域指标主要包含：SDNN为全部窦性心搏间期标准差、代表HRV的总体变化情况，SDNN降低代表迷走神经功能降低，交感神经功能占优势。(2)频域指标：VLF称极低频 、LF称低频 、HF称高频 、VLF和LF代表低频成份(反映交感神经与迷走神经的共同变化)，HF代表高频成份(反映迷走神经变化)。心率减速力(DecelerationCapacityofRate，DC)是通过测定患者全天心率的整体趋向性和减速能力，定量检测人体自主神经张力的无创心电技术。在临床上HRV和DC多用于反应自主神经系统功能[1]。本研究基于定量分析VVS阳性患者的HRV和DC相关指标，探究VVS患者HRV和DC的特征及与分型诊断中的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月-2021年9月到本院就诊的VVS阳性患者45例为VVS组，男17例，女28例，年龄14～69岁，平均年龄(39.82±18.84)岁；同时选取45例没有相关疾病的患者为对照组，男21例，女24例，年龄17～58岁，平均(44.44±10.70)岁。2组年龄、性别无差异，具有可比性。纳入标准：(1)患者在进行直立倾斜试验结果为阳性且临床初步诊断为VVS[2]；(2)无其他反射性晕厥的情况(如情景性晕厥、颈动脉窦综合征等)、心源性晕厥、癫痫、假性晕厥和任何可以影响自主神经功能的疾病；(3)入选前未使用任何对神经系统、循环系统有影响的药物[3]；(4)常规查体、心电图、X线胸片、心脏超声检查无异常指标。排除标准：(1)患有情景性晕厥、颈动脉窦综合征等、心源性晕厥、癫痫、假性晕厥和任何可以影响自主神经功能的疾病；(2)正在服用对神经系统、循环系统有影响的药物；(3)常规查体、心电图、X线胸片、心脏超声检查异常。

1.2 动态心电图(Holter)监测

将2组共90例患者分别进行动态心电图监测，选用12导联动态心电图记录仪(型号：BI2900)进行实时监测，连续记录24 h之后，电脑回放的动态心电图，程序分析HRV和DC指标的变化特征，其中：HRV中分析时域指标时，剔除所有非窦性QRS波成分，再经软件计算全部正常窦性心搏间期的标准差(SDNN)；频域指标中，经软件计算功率谱密度曲线在0.003 Hz～0.04 Hz范围内的积分值(VLF)，功率谱密度曲线在0.04 Hz～0.15 Hz范围内的积分值(LF)，功率谱密度曲线在0.15～0.4Hz范围内的积分值(HF)。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0系统对数据进行了统计学分析，符合正态分布的计量资料使用t检验进行组间比较，非正态分布的计量资料使用非参数检验进行组间比较，计数数据通过卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指标数据正态性检验分析

对所有选取的样本需要分析的指标进行正态性检验分析计算偏度和峰度，所有样本数据指标均在峰度绝对值小于10并且偏度绝对值小于3的区间范围，见表1。

表1 指标数据正态性检验分析结果

2.2 HRV和DC指标分析

采用独立样本t检验单因素方差分析去研究不同组别之间5项指标的特征和差异性，从分析结果可以看出：不同组别样本对于SDNN，HF，LF，VLF，DC全部均呈现出水平的显著性(P<0.001)，意味着不同组别样本对于SDNN，HF，LF，VLF，DC均有着差异性，见表2。

表2 分组HRV和DC指标分析结果

HRV和DC相关指标效应量分析，效应量是评定因个别因素导致的差别，是度量处理效应大小的指标。可以解决P值无法刻画相关程度大小和差异大小的问题，且不受样本容量的影响，Cohen’s d 值计算公式为差值的绝对值/标准差，标准差=Sqrt(联合方差)，Cohen’s d值>0.8提示效应量大。在表2呈现出显著性差异(P<0.001)的基础上，为进一步研究指标差异幅度情况，采用效应量分析差异幅度，见表3。

表3 HRV和DC相关指标效应量分析

由表3分析结果可知血管迷走性晕厥患者HRV和DC相关指标均异常高于对照组，且存在显著性和差异性，其中HF(Cohen’s d=0.930)、LF(Cohen’s d=0.919)和DC(Cohen’s d=0.963)三项指标Cohen’s d值>0.8，提示差异幅度。

2.3 血管迷走性晕厥患者具体分型HRV和DC指标分析

在入选的45例血管迷走性晕厥患者中，根据直立倾斜试验过程中患者的不同血流动力学反应类型，具体分为心脏抑制型12例、血管抑制型17例、混合型16例。以具体分型利用单因素方差分析去研究HRV和DC指标的差异性，从具体分型HRV和DC指标分析结果可以看出：差异分型样本对于HF，DC共2项没有表现出显著性(P>0.05)；分型样本对于SDNN，LF，VLF共3项呈现出显著性(P<0.05)和差异性。

具体分析可知：(1)SDNN指标表现出0.05水平显著性(F=3.420，P=0.042)，有着较为明显差异的组别平均值得分对比结果为“心脏抑制型>血管抑制型”；(2)LF指标表现出0.05水平显著性(F=3.563，P=0.037)，有着较为明显差异的组别平均值得分对比结果为“心脏抑制型>血管抑制型”；(3)VLF表现出0.01水平显著性(F=5.794，P=0.006)，有着较为明显差异的组别平均值得分对比结果为“心脏抑制型>混合型；心脏抑制型>血管抑制型”，见表4。

表4 具体分型HRV和DC指标分析结果

3 讨论

VVS根据不同血流动力学表现，分为心脏抑制型、血管抑制型和混合型。近年来，直立倾斜试验多作为临床上诊断血管迷走性晕厥的主要方法[4]，但相关研究详细评估临床表现与HUTT之间的关系较少，且有报道提出：“分别在198例典型和171名非典型VVS患者，平均(43±27)个月的随访中，HUTT诊断率分别为65%和36%，可能不足以建立可靠的诊断[8]”。在近几年国内外的研究中，大多报道了VVS患者HRV和DC的特点，以及HRV和DC的改变与HUTT阳性结果有一致性等方面的探索[6，7]。通过对HRV的分析能够反映心脏自主神经系统的活动性和均衡性，随着发展HRV及DC的相关指标在临床工作中被逐渐重视，在急性心肌梗死患者风险评估和VVS分型诊断的广泛应用，DC越低者，提示迷走神经对于交感神经兴奋的调节性下降，致死性事件发病风险增加。有研究发现VVS患者DC和HRV指标异常升高，DC是晕厥发作的预测因子[8]。本研究通过选取一定样本，深入了解HRV的具体指标和对DC展开分析，进一步探究VVS患者的HRV和DC特征及与分型诊断关系。

“VVS是由迷走神经反射异常，自主神经调节不及时，引起周围血管扩张及心动过缓，进而引起血压降低、脑部缺氧而发生晕厥。”晕厥发生时交感神经与副交感神经的相对活跃程度上升，同时心率变异性的复杂性降低，自主神经系统的调节能力下降，机体对环境变化的适应能力减弱，在本研究中表现为VVS组HRV和DC指标均高于对照组，在佐证了相关研究报道的基础上，进一步用实例数据循证了VVS患者的HRV和DC特征和临床意义。

本文在VVS与HRV和DC相关性研究的基础上，进一步讨论HRV与VVS分型诊断关系。在VVS三种类型中，心脏抑制型是以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制[9，10]，所以SDNN指标评估整体心率变异度评估的过程中会显著高于血管抑制型，但不会显著高于混合型，实验结果心脏抑制型(SDNN 149.00±41.48)高于血管抑制型(SDNN 114.53±26.46)且呈现出P<0.05水平的显著性(F=3.420，P=0.042)，对于混合型(SDNN 130.31±37.73)并没有表现出显著性差异，同时LF是HRV中提示交感神经活性的重要指标，在实验结果中心脏抑制型(LF 804.88±457.84)显著高于血管抑制型(LF 451.18±277.38)。由此推论，在VVS患者分型中，心脏抑制型整体心率变异度和交感神经活性异常高于血管抑制型，通过SDNN和LF相关指标，可以尝试在分型诊断中作为辅助诊断的依据。