针刺治疗脑卒中后抑郁的临床研究进展

黄海鹏 于斌 管其凡 徐开阳 钟祯 马诗棋 于硕 王洪峰

(长春中医药大学 1东北亚中医药研究院，吉林 长春 130117；2针灸推拿学院)

脑卒中后抑郁(PSD)是指脑卒中后引发的抑郁症，以情绪低落、思维迟缓、兴趣下降、睡眠障碍等抑郁心境为临床表现〔1〕，是老年脑卒中患者常见的并发症之一。随着人口老龄化的速度加快，PSD发病率逐年提高，受到越来越多的社会关注。我国PSD的发病率处于较高水平，发病率在20%～70%，其中老年脑卒中发生率为5.0%～67.8%，各学者研究结果差异较大〔2～4〕。目前，临床上治疗老年PSD的方法分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要服用抗抑郁药物，长期服用不仅导致不良反应多，而且存在脑卒中复发的危险。非药物治疗取得较好效果，尤其以针刺治疗PSD较多，大量研究证明针刺治疗PSD的治疗效果及不良反应均优于药物治疗〔5～7〕。本文就近10年中国国家知识基础设施(CNKI)核心期刊中针刺治疗PSD的临床研究进行综述。

1 针刺治疗

在中医学里，PSD为脑卒中和郁证合病，病机多为年老体弱、肾精不足、气机失调而致脑窍不通，而使气郁、血郁、湿郁、痰郁而结，导致心失所养、神失所藏。病多属虚实夹杂，相兼为病。本病病位、治疗原则、治疗方法等，各中医学者所说不一〔8〕。现代医者结合自身临床经验，运用不同的手法、方法和穴位，针刺治疗老年PSD取得较好的临床疗效。

1.1单纯针刺疗法 皇甫丽等〔9〕通过将60例PSD患者分为对照组、传统针刺组、怪三针组。三组均进行常规治疗，对照组服用盐酸帕罗西汀片；传统针刺组在对照组基础上，针刺百会、四神聪、神庭、印堂、太冲、神门、内关、合谷、足三里、三阴交、丰隆；怪三针组在对照组基础上选取百会穴、鼻翼穴(左侧鼻翼上端之沟陷中)、次白穴(双)，连续治疗4 w。根据汉密顿抑郁量表(HAMD)评分、脑卒中专门化生活质量表(SS-QQL)评分比较得出传统针刺组、怪三针组明显优于对照组；在疗效及不良反应比较中，传统针刺组和怪三针组疗效高于对照组，对照组出现2例患者不适症状，传统针刺组和怪三针组患者无不适症状发生。结果表明怪三针与传统针刺均可改善PSD患者症状，且疗效相当，但怪三针取穴少，患者依从性好。郭瑞友等〔10〕将120例PSD患者随机分为观察1组、观察2组、对照组。观察1组运用灵龟八法，通过患者当天治疗时间选取穴位进行针刺；观察2组仅服用盐酸舍曲林片；对照组不给予任何治疗，连续治疗6 w。根据治疗后及随访6个月的HAMD评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、功能独立性量表(FIM)评分、生活质量评定量表(SF-36)评分比较得出观察1组各方面均优于观察2组和对照组，结果表明针刺可有效改善患者抑郁症状、提高生活质量。周敏亚等〔11〕将116例患者随机分为实验组和对照组。实验组采用针灸治疗，选取百会、四神、神庭、内关、神门、三阴交，施平补平泻手法。对照组采用常规对症治疗，同时口服盐酸多塞平片。结果显示，实验组总有效率(91.38%)显著高于对照组(74.14%)，治疗后实验组HMDA评分明显低于对照组，Barthel指数(BI)实验组明显高于对照组。表明针灸治疗PSD患者临床疗效显著。高莉等〔12〕将72例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组给予针灸治疗，主穴选择百会、印堂、神庭、心俞、内关、三阴交、血海，应用平补平泻手法。对照组给予盐酸帕罗西汀片，20 mg/d口服。结果显示，治疗组患者总有效率为91.7%，对照组总有效率为72.2%，治疗组HAMD评分降低程度明显优于对照组。表明针灸治疗PSD具有起效时间短，疗效确切等优点。

1.2头针治疗 沈琴等〔13〕将60例患者分为治疗组和对照组。治疗组患者接受头部矩阵针刺治疗，主穴为四神聪、风池、头颞穴。对照组患者接受常规头针治疗，主穴为顶中线、额中线。两组配穴均为患侧肩髃穴、曲池、合谷、阳陵泉、足三里、解溪，并根据具体证型加减。治疗48次后，比治疗前后较两组HAMD、抑郁自评量表(SDS)评分变化，两组评分均有降低，且治疗组降低均较对照组显著。研究表明，头部矩阵针法能明显改善不同性别、不同病性PSD的状况。

1.3特殊针刺治疗

1.3.1特定穴法 付磊等〔14〕将80例患者随机分为治疗组和对照组各40例。两组均进行基础治疗。治疗组在基础治疗上加用针刺治疗，主穴为四神聪及五脏背俞穴。对照组在基础治疗上加用西药治疗。结果显示，愈显率和总有效率治疗组分别为55.00%、90.00%，对照组分别为47.50%、90.00%。治疗后两组患者的HAMD评分及BI评分较治疗前均有明显下降，BI评分治疗组较对照组提高更明显，抗抑郁药副反应量表(SERS)评分治疗组明显低于对照组。表明针刺四神聪及五脏背俞穴治疗PSD有较好疗效。梁慧等〔15〕将60例患者随机分入治疗组、针刺组和西药组。西药组给予口服帕罗西汀。针刺组在西药组基础上加用针刺，主穴取百会、大椎、印堂、内关、太冲、神门。治疗组在针刺组基础上加用刺络放血疗法，取手十二井穴，即少商、中冲、少冲、商阳、关冲、少泽。结果显示，治疗组总有效率为100.0%，针刺组为80.0%，西药组为75.0%，治疗组HAMD与BI评分改善均优于西药组和针刺组。表明手十二井穴放血治疗PSD状态的疗效满意。

1.3.2通督调神法 孙培养等〔16〕将60例患者随机分为针刺组和药物组。针刺组采用通督调神针刺法，取督脉穴百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道为主穴。药物组予以口服百忧解。结果显示，抑郁症总有效率针刺组96.7%，药物组为83.3%。针刺组HAMD评分、维亚脑卒中量表(MESSS)评分均低于药物组，BI评分高于药物组。且针刺组神经功能缺损及日常生活活动能力的改变均优于药物组。表明通督调神针法不仅能改善PSD患者抑郁症状，同时能够改善PSD患者神经功能的缺损和提高日常生活活动能力，且疗效优于西药百忧解。林昱等〔17〕将60例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组给予“调理髓海、解郁安神法”治疗，取穴为百会、人中、合谷、太冲、神门、内关。对照组给予针刺双侧足三里治疗。结果显示，两组治疗后HAMD、SDS和NIHSS评分均较治疗前明显下降，治疗组疗效优于对照组。表明“调理髓海、解郁安神”法针刺治疗PSD临床疗效肯定。王震等〔18〕将100例患者随机分为针刺组和对照组，两组均予以脑卒中常规治疗。对照组予以帕罗西汀片口服，针刺组针刺以通督调神、解郁通络为治疗原则，主穴为百会、神庭、印堂、人中、神门、内关、合谷、太冲。结果：两组患者HAMD评分、NIHSS评分、日常生活能力量表(ADL)评分、Fugl-meyer运动功能评估量表(FMA)评分均较治疗前明显改善，且针刺组改善均优于对照组。表明通督治郁针法治疗PSD患者疗效显著，且可以改善患者神经缺损症状。

1.3.3开窍醒神法 吕纹良等〔19〕将80例患者随机分为两组，两组患者均给予常规治疗，针刺组采用醒脑开窍针法治疗，穴位选取内关、人中、三阴交、风池、完骨、天柱、极泉、尺泽、委中、合谷、百会。对照组口服盐酸舍曲林加常规针刺治疗。结果表明治疗后两组HAMD评分较治疗前差异具有显著性，组间比较亦有统计学差异。治疗组有效率为85%，对照组有效率为67.5%。表明醒脑开窍针法治疗PSD疗效可靠。李鸿杰等〔20〕将43例患者随机分为观察组和对照组，其中观察组运用醒脑开窍法，选取百会、印堂、四神聪、太冲、神门、内关、三阴交、太溪、心俞进行针刺；对照组口服盐酸氟西汀，连续治疗6 w。根据两组患者有效率、不良反应比较得出针刺治疗PSD与盐酸氟西汀疗效相当，且未见明显不良反应。洪珍梅等〔21〕将60例患者随机分为针刺组和西药组。针刺组以百会、四神聪、神庭、足三里、三阴交、太冲为主穴，予针刺配合电针；西药组口服西酞普兰片。结果显示两组HAMD评分治疗后均较治疗前显著下降，两组BI评分均较治疗前显著升高，针刺组比西药组增高更明显。两组抗抑郁总有效率分别为93.33%和90%。表明醒神解郁针法治疗PSD疗效肯定，可明显提高PSD患者的日常生活能力。

从临床研究上看，针刺治疗PSD与药物疗效相当，甚至优于药物治疗。由于药物不良反应大，而针刺的安全性与有效性高，被越来越多的医家应用到临床上。不同针刺方法对于患者疗效也有很大不同，针刺的特殊方法治疗不仅疗效高于传统针刺治疗效果，而且减少针刺腧穴、降低治疗成本、患者依从性好。依据中医的治未病思想，针刺可以在早期对脑卒中患者进行干预，调理患者身体及心理状态，改善患者神经功能，减少PSD的发生率〔22,23〕。

2 针刺综合治疗

近年来越来越多的医者开始通过针灸、针药、针刺联合音乐、电针等综合方法治疗PSD，减轻患者抑郁情绪，改善患者的认知能力和躯体症状，提高疾病的治疗效率。

2.1针刺联合耳穴贴压 张林等〔24〕选取60例PSD患者随机分为对照组和观察组，两组均给予常规治疗。对照组服用盐酸帕罗西汀片；观察组在对照组基础上选取百会、四神聪、神庭、印堂、神门、内关、太冲、合谷、足三里、三阴交、丰隆进行针刺，同时进行耳穴贴压，连续治疗8 w。结果显示观察组HAMD评分低于对照组，治疗后观察组总有效率高于对照组且不良反应低于对照组，表明针刺联合耳部贴压结合药物治疗PSD疗效优于单纯抗抑郁药物。

2.2针刺联合音乐治疗 目前，音乐治疗对于改善患者抑郁、癌症患者生存质量等方面取得较好临床效果，将音乐疗法与针刺相结合的身心同治法治疗PSD患者，疗效显著。五行音乐联合针刺穴位注射通过选择与患者情志相克的音乐结合针刺百会穴、阳陵泉穴位注射治疗PSD，可改善患者精神症状，缓解患者抑郁情绪，减少临床症状，具有较好的临床效果〔25〕。针刺联合音乐康复训练可改善患者肢体运动能力、日常生活活动能力及抑郁程度，且治疗效果优于单纯针灸治疗〔26〕。

2.3针刺联合灸法治疗 有研究表明针刺在治疗PSD虽起到一定调节作用，但不能兼顾脑卒中后气血亏虚，虽可改善心率变异性(HRV)，但与正常值偏低，艾灸可温补气血，在针刺基础上加上艾灸可显著改善PSD患者的自主神经活性，疗效优于单纯针刺〔27〕。针灸从脾胃论治PSD，通过针刺脾胃经中脘、章门、足三里、阴陵泉激发经气，促进全身气血流通，用麦粒灸灸双侧脾俞、胃俞促进脾胃运化滋养全身脏腑，两者结合起效快且疗效显著，不良反应少，患者依从性高，明显优于药物组〔28〕。针灸调肝固本法通过针刺百会、印堂、合谷、太冲调节全身气血，疏肝理气，调畅情志，针刺后通过选取中脘、下脘、关元、气海进行艾灸可活血通络，疗效与西药相当，安全性更高〔29〕。

2.4针刺联合药物治疗 单纯中、西药治疗PSD患者虽然拥有良好的临床疗效，但是西药不良反应大，中药作用单一、疗程较长。针刺结合中、西药治疗PSD安全性高，疗程短，临床效果显著，且治疗效果要优于单纯中、西药治疗。贺东辉〔30〕将90例瘀阻痰结证患者随机分为观察组和对照组。两组均给予基础治疗。对照组口服盐酸氟西汀胶囊，观察组采用针刺结合舒肝通络方内服治疗，针刺穴位选择百会、四神聪、本神、风池、内关、水沟、三阴交。结果显示，观察组临床疗效优于对照组。治疗后，观察组HAMD评分和NIHSS评分均低于对照组，BI和功能综合评定量表(FCA)评分均高于对照组。表明针刺结合舒肝通络方内服治疗PSD能改善患者的抑郁程度，促进神经功能的康复和提高生活质量。另有研究运用疏肝活血汤配合针刺治疗可改善患者的抑郁症状，对患者的神经功能康复起着促进和协调作用，降低神经功能缺损症状，提高患者生活质量〔31〕。丹栀逍遥散联合针刺能起到疏肝解郁、宁心安神、行气活血的功效，增加脑源性神经营养因子(BDNF)和5-羟色胺(HF)表达水平，能在一定程度上改善机体抑郁症状，提高日常生活能力〔32〕。依据中医辨证标准，对PSD患者进行辨证，根据辩证结果选取对应的方剂和针刺腧穴进行治疗，能明显改善神经功能缺损和日常生活能力，疗效与西药疗效相当，甚至优于西药，不良反应少，安全性高，患者依从性好〔33,34〕。

2.5针刺联合电针治疗 电针作为安全有效的治疗手法，在治疗PSD有着很好的治疗效果，被广泛应用到临床上。电针针刺双侧合谷、太冲可以调节人体气血升降平衡，使机体气机通畅，可能会增加患者局部脑血流量(r-CBF)，恢复部分脑功能，对治疗PSD具有明显的效果，且电针起效时间短、安全性能高等方面均优于药物治疗〔35〕。另有研究运用头部电针疗法治疗PSD，其疗效优于单纯口服药物〔36〕。王延武等〔37〕分别用2 Hz、50 Hz、100 Hz的电针予以治疗，FIM评分和HAMD评分的结果显示，以2 Hz电针疗效最佳。将电针与中、西药联合治疗，两者优势互补，即可发挥电针刺激醒神开窍，加强恢复神经功能的优势，也能发挥中、西药改善抑郁症状的特点。在起效时间、治疗效果及各项评分改善程度方面，电针联合中、西药治疗PSD均优于单纯电针治疗和单纯药物治疗〔38～40〕。

2.6针刺结合康复治疗 夏隽晖等〔41〕将98例患者随机分为两组，每组患者均按常规处理及抗抑郁药物治疗。对照组予假针刺+氟西汀片口服+综合康复治疗。观察组予针刺+氟西汀片口服+综合康复治疗。穴位选取内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、百会、四神聪、印堂、神庭、太冲、足三里穴。结果显示，观察组治疗后HAMD评分、FMA评分及改良BI(MBI)评分与对照组比较差异有统计学意义。观察组总有效率为90.0%，对照组总有效率79.2%。表明针刺联合康复训练治疗有助于PSD患者抑郁状态、运动功能、认知功能的改善及生活质量的提高。电针结合音乐疗法可影响患者总胆固醇(CHO)浓度水平，对患者胃肠道躯体症状改善有良好效果，能有效改善PSD患者的精神、心理及临床症状，与药物治疗和脉冲电针相比，音乐电针疗法临床效果更好〔42,43〕。

2.7针刺结合高压氧治疗 林妙君等〔44〕将120例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予针刺配合高压氧治疗，穴位选取四神聪、智三针、内关、印堂、神门、膻中。对照组予氟西汀胶囊治疗。结果显示，治疗后两组HAMD及NIHSS评分与治疗前比较差异均有统计学意义，且治疗组下降更明显。表明针刺配合高压氧治疗PSD明确有效，而且能明显改善神经功能。

2.8针刺结合经颅磁刺激(TMS)治疗 黄宏烨等〔45〕将102例患者随机分为对照组50例和观察组52例。两组均给予脑卒中常规治疗，对照组给予氟西汀治疗，观察组给予针刺联合TMS治疗，穴位选取百会、太冲、神门、内关。结果显示两组治疗后HAMD、NIHSS评分均较同组治疗前降低，且观察组低于对照组。两组CD4+水平高于同组治疗前，CD8+、白细胞介素(IL)-2、IL-6水平低于同组治疗前。表明针刺联合TMS治疗能有效改善PSD患者的抑郁情绪和神经功能，并提高患者的免疫功能。张茹等〔46〕将78例患者随机分为针刺、TMS治疗组和对照组。治疗组采用针刺配合重复TMS治疗。对照组采用针刺治疗，同时给予假性重复TMS。结果显示两组治疗前后总有效率比较有显著性差异，而且治疗组的起效时间与对照组比较有显著性意义。表明针刺联合TMS治疗PSD症较单纯针刺治疗疗效更好，起效更快。

综上，可以得出针刺治疗能改善老年PSD患者的抑郁情绪，不良反应少且疗效显著，具有非常大的潜力，且针刺综合治疗要比单一疗法的效果更显著。虽然关于PSD的研究较多，但目前临床对于老年PSD的病因及发生机制尚未完全明确；针刺的选穴、频率、手法等因人而异，未形成统一的标准；患者治疗和随访时间短，缺乏高质量、大样本、多中心的研究；针刺方法研究较少。未来应对针刺治疗PSD的机制进行深入研究，期望能在针刺的选穴、频率、手法等形成统一的标准，采取高质量、大样本、多中心的长期人群试验。此外，针刺的一些方法，如：灵龟八法、怪三针等，具有取穴少、安全性高等特点，在临床上取得较好的治疗效果，值得进一步研究。