术前干预护理在改善人工肝治疗并发低血压的效果分析

吕海艳 谷 斌 白风霞

(郴州市第二人民医院 湖南 郴州 423000)

人工肝技术通过连续或间断清除水分、代谢产物或有害的生物活性物质，同时按需适当补充有益或缺失物质，可起到暂时替代肝脏或肾脏等重要脏器部分功能的作用。该技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。低血压是人工肝治疗中最常见的不良反应之一，据文献报道，发生率20%[3]左右。低血压约一半出现在体外循环治疗时，另外自主神经功能紊乱以及过敏反应也会引起低血压。双重血浆分子吸附模式(Dpmas)可迅速清除胆红素、炎性介质等有害物质，不需要外源性血浆，故实施该模式不受血浆来源限制，但相应的缺点是无法补充凝血因子，对患者自身的白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，且体外循环血量多，是所有人工肝模式中最容易发生低血压的治疗模式。急剧血压降低会引起流向主要脏器的血流减少，带来不可逆的损伤，因此需要及时处置。本文通过术前干预护理对我院肝衰竭患者行血浆置换、双重血浆分子吸附系统治疗模式并发低血压的防治效果进行研究分析，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取郴州市第二人民医院肝衰竭患者2019年1月-2021年3月血浆置换280人次、双重血浆分子吸附系统71人次为对照组，2021年4月-2022年6月血浆置换149人次、双重血浆分子吸附系统69人次为观察组。两组年龄均为20-69岁，血浆置换1500-2500ml，双重血浆分子吸附血浆处理量5000ml，血浆置换分浆流量24ml/min，双重血浆吸附分浆流量27ml/min，两组治疗数据无明显统计学差异。

1.1.1仪器耗材资料

表1 人工肝仪器型号：人工肝仪器型号旭化成PLASAUTOΣ

1.2方法

1.2.1对照组护理方法

1)遵医嘱常规护理，人工肝治疗术前行访视和评估，仅基本了解患者病情。术前未干预降压、止血、抗凝等药物的用药方案。

2)上机前心电监护测血压，吸氧，根据情况对症处理，血压偏低于90/60mmHg，给予20%人血白蛋白50ml和生理盐水250ml静滴，术前未预防性使用抗过敏药物。仅应用10%葡萄糖酸钙20-40ml静滴。

3)双重血浆吸附系统治疗前使用3000ml(含肝素12500U)的生理盐水冲洗并填充胆红素吸附柱和血浆灌流器。

4)建立体外循环引血流量50ml/min，逐步调整到120ml/min，心电监护每半小时监测血压一次。

5)迷走神经反射导致的血压下降，迅速抬高双下肢，确认大幅度循环血容量变化，给予硫酸阿托品100MG静推，并加强心理护理，握手并安慰患者，必要时请家属陪伴床旁，给予患者安全感。发生严重过敏反应至休克血压，立即停止治疗，同时停止回路内返血。遵医嘱肾上腺素0.1MG每2-5分钟静脉注射一次，吸氧，(喉头水肿行气管插管)，保持气道通畅。

6)人工肝治疗结束后，护送患者入病房，与其责任护士交接人工肝治疗情况，密切观察留置血路管渗血情况及粪便颜色形状。

1.2.2观察组护理方法

1)人工肝治疗护士术前一日访视患者，了解患者饮食、睡眠、用药、大小便颜色及室指标、生命体征、腿围测量值及既往史、过敏史等，发放人工肝健康教育手册，指导人工肝治疗原理和注意事项，疏导患者紧张焦虑不良情绪。

2)服用降压药的患者在人工肝治疗当天降压药减量；避免使用抗凝或止血药物，合理抗凝，对于30*109/L<血小板数量<50*109/L、PT>20S、粪便隐血阳性、并排除其他出血倾向的患者采用单纯血浆置换治疗，不宜

3)对于基础血压偏低者又有过敏史者，在对照组的基础上除补充血容量外，还预防性用药：用地塞米松5MG或抗组胺类药物。

4)改良预充方式：

在血浆置换联合双重血浆分子吸附治疗模式中，①注入12500肝素入血浆灌流器HA330-Ⅱ中静止30分钟，充分肝素化。②500ml生理盐水逆血流方向即从蓝端向红端重力冲洗胆红素吸附柱(Bs330)，③哈娜好3号管连BS330动脉端，顺血流方向用体外循环红蓝管(大连JMS)串连至血浆灌流器(HA330-Ⅱ)，HA330-Ⅱ另一端哈娜号3号管连接排液，用500ml含有肝素12500U肝素盐水重力冲洗两柱，④3000ml生理盐水连续重力冲洗两柱，充分排除两柱内气体。⑤血浆置换治疗剩余350ml时，将分离后的废血浆从废液端用哈娜好3号管顺血流方向接入胆红素吸附柱(Bs330)、再灌入血浆灌流器(HA330-Ⅱ)，⑥充分填充柱子约350ml时，两柱内生理盐水全部排出，灌满胶体液，夹闭连接胆红素吸附柱Bs330和血浆灌流器HA330-Ⅱ两端的三号管，在PE-CSGNL1中的回路端连接2组三通阀，两阀之间阀门闭合，然后把与胆红素吸附柱Bs330和血浆灌流器HA330-Ⅱ相连的哈娜好3号管并列连接到三通阀，通过对体外循环回路端管路的改造把胆红素吸附柱和血浆灌流器串联到回路中，形成闭环血流。

对于血浆过敏、基础血压又偏低的患者仅行双重血浆吸附系统治疗时，胆红素吸附柱BS330、血浆灌流器HA330-Ⅱ生理盐水3000ml预冲洗后再用350ml低分子右旋糖苷或聚明胶肽灌注

5)建立体外循环引血流量30ml/min，逐步调整到120ml/min。基础血压偏低患者，分浆起始每分钟18ml缓慢分离，根据血压情况逐渐调高分浆比速度至27ml/min.心电监护密切监测血压，引血时3-5分钟监测血压一次，共3次，15-30分钟内每15min监测血压一次，之后每半小时监测血压，随时观察心率变化，心率急剧升高>10次，及时询问患者有无不适，及时处理病情，避免血容量持续下降。

6)发生大幅度血容量下降，处理措施同对照组。

1.3观察指标

观察两组临床效果、护理前后血压、心率，呼吸、血氧饱和度变化，并对数据作以分析。在引血时、血浆置换1-1.5小时、双重血浆分子吸附约40分钟时，严密观察患者心率、血压变化，同时关注患者主诉，心率急剧升高>10次，及时询问患者有无不适，及时处理病情，避免血容量持续下降；发生严重过敏反应至休克血压，立即停止治疗，同时停止回路内返血。人工肝治疗结束后，密切观察留置血路管渗血情况及粪便颜色形状。

1.4统计学分析

使用SPSS22.0统计学软件分析数据，采用χ2检验，P<0.05为数据有统计学差异。

2 结果

经分析，对照组发生血浆置换1小时血浆过敏反应导致严重休克血压4例(5.63%)、表现为血压、血氧急剧下降、面色、口唇紫绀，濒死感，Dpmas治疗约40分钟时出现低血压8例、表现为心率急剧增加>10次，随即血压下降，患者主诉胸闷、腹痛、呕吐；血浆置换1小时时低血压4例、表现为头晕不适、出汗、紧张不安。

观察组无血浆严重过敏反应致休克血压发生0例(0%)、Dpmas治疗约40分钟低血压发生4例、表现为打哈欠、心悸、血压下降，血浆置换1小时低血压3例、表现为肌肉痉挛、口唇麻木、血压下降幅度较小，低血压发生率显著下降(P<0.05)。

有统计学意义，见表2，表3

表2 两组血浆过敏反应导致严重休克血压对比(n，%)

表3 两组其他原因导致低血压发生对比(n，%)

3 讨论

治疗中低血压是指平均动脉压比治疗前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下，它是血液净化中患者常见的并发症之一，人工肝治疗在引血时、血浆置换1-1.5小时、双重血浆分子吸附40分钟左右时最易发生低血压，严密观察患者心率、血压、血氧变化，同时关注患者主诉。低血压早期临床表现为患者打哈欠，胸闷、腹疼、呕吐，焦躁不安、肌肉痉挛、出汗，心率显著上升>10次，晚期出现血容量大幅下降，血氧下降90%以下，意识模糊等。常见低血压发生原因有以下：

1)患者不了解治疗方式，紧张不安，睡眠不足，迷走神经反射，血压下降。

2)重症肝炎患者，心脏储备功能不足。高血压患者血管顺应性差，治疗日晨继续口服降压药物，建立体外循环后，血压骤降。

3)过敏反应，对血浆过敏、胆红素吸附柱、血液灌流器等血液净化耗材过敏，引起低血压。

4)双重血浆吸附系统模式因体外循环管路较长，总容量达558ml，部分蛋白被吸附，体外循环血液及血浆量较多，常在血液循环40分钟左右血压下降，最易发生低血压。

本次研究，通过对两组患者采用不同方式的护理后，对照组发生血浆过敏反应导致低血压12例(16.90%)，明显高于观察组低血压发生7例(10.14%)，(P<0.05)。观察组通过术前访视对肝衰竭患者肝损指标、用药、饮食、睡眠、心理等方面深入评估，并根据评估病情指导患者饮食，疏导不良情绪，针对性调整治疗模式、用药方案、抗凝剂量、引血流量等方法明显降低了低血压发生率或减轻低血压严重程度；体外循环时，血液从体内输出，用生理盐水置换注入体内，血液稀释易致胶体压下降，尤其在双重血浆分子吸附系统中体外循环血浆量较其他治疗模式多，低血压发生频率高，血浆胶体渗透压对于维持血管内水分平衡非常重要，改良胶体液灌注方法可平衡机体内外血浆胶体液浓度，在血浆置换序贯双重血浆分子吸附系统治疗中，患者适应良好，安全过渡治疗模式。

综上，全面细致的术前访视和评估是人工肝治疗能够顺利开展的前提，术前扩容、调整降压药物剂量、心理护理、专科知识宣教等有效避免上机前的血压下降，改良预充灌注方案，在人工肝治疗双重血浆分子吸附治疗模式中，明显降低了低血压发生的频次，通过以上护理干预，人工肝治疗并发低血压症得到良好的控制，此方法有临床推广意义。