吞咽康复护理技术在不随意运动脑瘫儿童中的应用

李小妍

(山东大学附属儿童医院 山东 济南 250022)

CP即脑瘫，大都由于患儿发育过程中存在问题引起，患有脑瘫的儿童在行为能力以及运动能力方面大都存在不同程度的问题，严重的脑瘫能够导致患儿完全无法独立生活。脑瘫中痉挛性脑瘫是最为普遍的一种类型，其次极为不随意运动类型的脑瘫，这种类型脑瘫的患儿除运动能力存在显著性问题，同样在面部肌肉控制方面存在较为严重的问题，普遍伴随不同程度的吞咽困难以及流涎的情况[1]。吞咽言语治疗仪的基本原理为针对面部的神经进行电刺激，能够在一定程度上改善吞咽以及言语方面的问题，这种仪器在脑瘫患儿的治疗方面理论上同样能够发挥一定的作用。针对不随意运动类型的脑瘫患儿采用吞咽治疗仪的效果，本文进行了对比研究，用于判断该种治疗是否能够达到效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为在本院进行恢复性治疗的脑瘫患儿，所有参与研究当中的脑瘫患儿均为不随意运动的类型，患儿在临床层面均存在较为明显的吞咽以及流涎等问题。最终纳入本次研究范围的患儿，均为15个月内在本院进行恢复治疗的患儿，所有被研究的60例脑瘫患儿，采用随机分组的技术成为两组，其中实验的一组使用了吞咽治疗仪进行临床的康复治疗。实验中所有患儿中男性共计34例、女性26例，所有患儿的年龄区间为1.5岁到6.4岁，平均年龄则为(3.25±0.46)岁。

1.2 纳入标准

纳入本次研究范围的所有患儿均符合如下的基本标准：(1)所有患儿均需要满足我国2015年出台的脑瘫患儿康复标准的要求，属于临床确诊的患者，且患儿在脑瘫类型方面均属于不随意运动的类型。(2)患儿均存在不同程度的吞咽方面的问题，包括吞咽的困难、长期并且显著的流涎情况、喂养较为困难的情况，患儿吞咽困难的表现并不相同。(3)患儿的年龄应当处于吞咽困难矫正适当的年龄区域范围内，即患儿的最小年龄应当达到1.5岁以上，最大年龄应当在6岁。(4)所有参与本次实验的患儿以及患儿的家属，均能够接受90d的治疗，且能够在治疗的整个过程当中按照要求配合相应的训练。(5)患儿在各项检测方面的评分差距应当在允许范围内，包括Gesell评分、GM-FM评分、ADL评分等方面，初期均不应当存在统计学方面的差别。(6)患儿的家属尤其患儿的监护人对本次对比研究均完成了解，并且已经在了解的前提下通过书面的形式同意参与到本次研究。

1.3 排除标准

当患儿以及家属存在如下问题时，则需要将患儿排除研究的范围。(1)患儿的口腔本身存在一定的问题，包括口腔畸形、口腔内部存在开放性的损伤等情况，患儿存在影响康复治疗进行的情况时；(2)除脑瘫外，患儿同时存在其他方面的问题，主要是神经系统的问题，经过诊断存在癫痫以及神经性疾病的患儿由于无法有效配合治疗；3)并非所有患儿均能够适应电流刺激，对患儿进行前期检查发现患儿存在电流刺激不适应情况时；(4)当前脑瘫患儿的诊断依然存在一定的不足之处，很多患儿在诊断过程中并不能够确定患儿脑瘫的确切类型，诊断不明确的患儿。

1.4 方法

所有参与研究的脑瘫患儿均需要进行护理的干预，对比组患儿采用的干预措施为一般性的护理，这组患儿干预的措施包括采用运动、作业以及语言等疗法，另外该组患儿同样使用吞咽治疗仪进行一般性的治疗。用于临床治疗的治疗仪，由电极、控制器、刺激器、绑带以及充电器等基本构件组成。使用治疗仪时，需要每周使用5次，每天使用1次，每次使用持续20min，维持12周时间。使用该设备进行临床康复治疗时，需要保证：(1)患儿需要保持坐姿，并且需要保证正坐姿态，设备使用时需要清洁颈部，无需擦干；(2)正极需要固定在第七颈椎的部分，负极需要固定在环状软骨以及颌下之间的位置；(3)治疗脑瘫患儿时电波需要采用双向的不对称类型，电流则应当采用10mA到20mA左右的T/R电流，并根据患儿的感受进行调整，治疗时脉冲应当为700ms，频率应当为80Hz。

实验的一组除同样进行上述基本的治疗以及干预外，在使用治疗仪进行治疗后，需要在15min到20min时间内进行吞咽功能的针对性干预，基本措施如下。

(1)进食能力干预措施：①帮助患儿确定更为科学并且适合的进食姿势，避免进食过程中出现呛咳的情况；②由于不随意运动的脑瘫患儿普遍存在头部以及躯体控制方面的困难，因此患儿在进食过程中应当严格避免采用仰卧位进食，避免吞咽造成的窒息情况；③对于年龄较大的患儿可以采用坐位的姿势，对年龄较小的患儿而言采用抱位的姿势进食，喂食过程中家属需要轻压患儿的下颌部分，保持开启度，患儿进食过程中需要轻抚患儿的背部，并在喂食完成后轻拍背部防治患儿呛咳；④年龄相对较大的患儿可以采取坐位进食，选用具有椅背的座椅，进食时需要保持患儿坐姿的对称，进食过程中患儿需要保持脚掌着地；⑤脑瘫患儿进食时，需要避免喂食温度过高的食物，而应当以温或者凉的食物为主要类型，使用汤匙喂食时每次不应超过1/2勺，应当根据患儿的接受情况确定节奏，一般情况下患儿进食的总时间应当达到30min以上，患儿出现咬合反射时需要及时安抚；⑥吞咽相对困难的患儿需要采用改良类型的奶瓶，降低患儿吸吮的困难，对于年龄相对较大的患儿而言，则需要采用符合进食需求的勺子。

(2)流涎康复干预措施：①圆展唇的练习，圆唇以及展唇练习的主要目的在于提高患儿对口腔尤其唇部肌肉的控制能力，练习时一般能够采用进行微小、抿嘴以及亲吻的练习改善患儿能力；②采用直接练习以及刺激性练习的措施，练习时可以采用冰块等进行刺激，练习初期能够进行空吞咽的练习，在患儿已经具有基本的吞咽能力后，引导患儿进行唾液的吞咽练习；③在辅助情况下锻炼患儿的闭唇能力，护理人员能够使用栓有棉线的纽扣对患儿的练习情况进行管理，护理人员手持棉线对患儿的练习情况进行监测。

(3)吸吮能力干预措施：对于新生儿而言吸吮是维系生命的基本需求，不随意运动类型脑瘫的患儿通过训练患儿依然能够获得吸吮的基本能力，患儿应当在小年龄段开始进行吸吮能力的训练，患儿年龄提高后则应当通过吸吮手指蘸取果汁的形式，进一步提高患儿的吸吮能力。

(4)咀嚼能力干预措施：①锻炼患儿的咀嚼能力时需要根据儿童咀嚼能力发育的阶段进行，患儿进入舌碾期后才能够开始进行咀嚼能力的练习；②患儿的口腔控制能力以及咀嚼肌需要进行针对性的锻炼，并通过模拟咀嚼提高咀嚼肌的功能；③针对部分口腔敏感程度较高，则应当使用咀嚼要求更低的食物帮助患儿初步获取口腔咀嚼的基本功能。

(5)功能恢复干预措施：①在功能恢复干预的初期应当使用棉签等蘸取不同刺激物，对患儿口腔不同位置进行对应刺激；②对于理解以及反应能力相对较好的患儿而言，能够通过口腔体操提高儿童的舌反应能力，口腔体操进行时应当要求患儿根据要求添口腔上下左右各部分，锻炼应当由易到难展开；③口腔功能练习中，使用趣味性游戏提高患儿参与的主动性，如吹泡泡以及模拟动物叫声等游戏。

1.5 效果评价

(1)评价标准的最终确定。本次对比研究当中，鉴于需要确定通过干预患儿在吞咽功能提升以及流涎情况改善方面进行评价，因此最终确定采用DDS(即吞咽障碍调查)以及TDS(即流涎调查)两个标准进行评定。该两项评定均是通过干预的效果进行评价的标准，主要的优势在于能够直接根据患儿康复治疗的表现进行更为有效的对比。

(2)DDS，全称为dysphagia disorders survey，中文全称吞咽障碍调查，是一类以吞咽能力为基本调查对象的医学调查，本次研究采用了该项调查当中的第二部分，即对儿童进食能力进行调查的部分，该部分包括八个主要的项目，分别是：儿童能够正常进食流质、软质以及硬质三种类型的食物，儿童在口腔期、咽期以及食管期三个阶段进食能力各存在怎样的问题。该调查的评分机制为：存在项目描述问题得分为1分，不存在描述问题得分为0分，总体得分越低代表儿童的进食能力越强，本次调查中得分越低代表患儿的进食问题越小。调查的三个阶段最高分值为15分、6分以及3分，通过对比不同时期患儿的得分变化情况，同样能够判断患儿的进食能力变化方向。

(3)TDS，全称为teacher drooling scale，中文全称教师流涎分级法，是一种专门为不随意运动的脑瘫患儿编制的检测标准，检测的内容为患儿在干预下流涎的情况是否得到了较为有效的控制。根据患儿是否流涎的情况，能够将流涎的等级分为如下几级：Ⅰ级——患儿已经不存在流涎情况；Ⅱ级——患儿存在不经常性的流涎情况，且流涎的总量相对较少；Ⅲ级——患儿存在不经常的流涎情况；Ⅳ级——患儿经常性出现流涎的情况，但流涎并未出现成线的情况；Ⅴ级——患儿经常性流涎并且流涎成线，流涎造成患儿胸口长期处于潮湿状态。

1.6 统计计算

为使得本次研究获取的相关数据能够得到更为系统的计算，因此本次对比研究时使用了SPSS作为辅助性的计算软件，该软件能够给出更为完整、更为清晰且更为准确的统计分析数据，统计分析的计算数据能够直接在对比研究当中使用。

2 结果

2.1 治疗效果对比统计

在DDS对比分析过程中，本次研究进行了更为系统化的对比，两组患儿入院时表现不存在较大的差别，而开始康复治疗后则在很短的时间内出现改善情况的较大差别，在使用治疗仪对患儿进行吞咽功能治疗时，是否采用针对性干预护理的患儿，在改善方面出现了巨大的差距，进行了针对性干预的一组患儿，改善情况更为突出，吞咽的功能得到了普遍性的大幅度提升。

2.2 不同阶段对比统计

对两组患儿入院时是否存在流涎情况的统计中，两组患者入院时普遍存在流涎的情况，流涎的问题均较为严重，且两组患儿的统计数据并不存在较大的差异，不存在统计学方面的差别。而在康复治疗不同阶段的统计则显示，两组患儿的流涎情况均得到了不同程度的改善，而在使用治疗仪治疗的同时，应用针对性干预措施进一步干预的一组患儿，流涎的情况得到了更为有效的改善。治疗末期该种患儿流涎的情况以及基本能够控制在Ⅱ级左右，而未进行针对性吞咽功能护理干预的一组患儿，依然存在大量患儿处于Ⅲ级状态。

表1 流涎等级对比统计

3 讨论

对脑瘫的患儿而言，流涎是较为常见的一种临床的表现，很多脑瘫患儿本身同时存在口腔分泌较为旺盛的情况，口腔的过度分泌造成的流涎被称为原发性的流涎，该种流涎的情况必须通过治疗才能够改善。而另外一种流涎，造成的主要原因则在于患儿自身口腔的控制能力相对而言较差，无法对口腔进行控制使得患儿的口腔分泌不可控的外流，该种流涎的情况为继发性流涎[2-3]。继发性的流涎通过对患儿进行口腔功能的训练能够得到较为有效的改善。

对不随意运动类型的脑瘫患儿而言，流涎是临床层面极为普遍的一种表现，与流涎同时存在的，包括患儿吞咽功能以及口腔其他功能的弱化。对于这一类型的脑瘫患儿而言，更加需要对口腔的功能进行康复性治疗。吞咽言语治疗仪是一种采用电刺激提升患儿吞咽系统功能的治疗设备，该种设备的主要功能即为提高患儿吞咽等肌肉的功能。在使用治疗仪进行康复治疗时，需要同时进行针对性的干预，以是否进行干预为对比内容，本次对比研究的结果证明，针对口腔功能的针对干预确实能够在使用吞咽言语治疗仪康复治疗的情况下，跟进一步提高患儿的口腔功能，改善流涎等情况。