CO2激光在耳内镜外科手术中的应用

2022-12-29曾楠严尚张略杨琼

中华耳科学杂志 2022年6期

曾楠严尚张略杨琼★

1华中科技大学协和深圳医院耳鼻喉科（深圳 518053）

2深圳市儿童医院耳鼻喉科（深圳 518028）

耳内镜微创技术自上世纪九十年代引入国内以来，已开展近30年，耳内镜广角和多角度的视野尽可能地减少了对健康组织结构的损伤，达到耳部功能保护的作用，使耳外科手术进一步微创。但耳内镜单手操作也给术者带来了困难，尤其表现在出血及持物方面，耳内镜操作空间小，镜面抵近术区，加上有时需越过正常结构去除深部病变时，器械难以同时配合，使操作难度增加[1]。近几年随着激光技术的发展，CO2激光的应用于耳鼻喉科手术已经在喉显微外科和镫骨手术获得安全、肯定的疗效。本研究回顾性分析CO2激光在不同类型耳内镜外科手术中的应用及疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

自2020年1月以来在华中科技大学协和深圳医院耳鼻喉科接受CO2激光辅助下耳内镜外科手术治疗的患者。分别为外耳道病变（耳道肿物）、鼓膜病变（肉芽性鼓膜炎、不张性中耳炎）、困难鼓膜置管、内耳病变（耳硬化症）患者。

1.2 手术材料

手术均采用STORZ 3mm0°高清内镜经耳道完成。CO2激光系统为DEKA手术激光系统，与蔡司手术显微镜相耦合，600μm直径手持光纤，Diode模式，激光产生模式为CW，发射模式为Single。不同疾病采用不同功率。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS23.0统计学软件进行处理分析，计数资料以百分比（%）表示，计量资料以表示，两组间听力情况采用χ2检验。r＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳内镜下CO2激光辅助下治疗外耳道病变

2.1.1 手术方法

常规消毒后，外耳道肿物局部用1%利多卡因+1:200000肾上腺素的麻药局部浸润注射，采用手持CO2激光治疗，输出功率控制在5-10w，每次照射时间＜2s，逐步沿肿物根蒂进行炭化切割治疗，同时止血。术后创面用抗生素纱条填塞，手术全程在STORZ耳内镜及监视视频下进行。

2.1.2 结果

术后1周内口服抗生素治疗，2周后取出填塞物，创面少量渗出，随访至半年可见外耳道肿物无复发，形态正常，外耳道皮肤完整（图1）。

图1 a：术前外耳道口可见广基底肿物；b：术后半年外耳道肿物无复发，形态正常，外耳道皮肤完整Fig.1 a:A broad basal mass at the outer ear crossing before surgery;b:Six months after surgery,the mass had no recurrence,and the shape of external auditory canal was normal,and the skin was intact.

2.1.3 讨论

外耳道良性肿物目前临床上多采用手术切除、冷冻、激光等手段。但常规手术切除，因外耳道狭长，不易完全暴露病变，手术器械易损伤外耳道皮肤及病变深处鼓膜，常需做耳道内切口以扩大术野，同时需保证操作范围稍大于肿瘤根蒂才可以尽可能避免复发。且术后在狭长的外耳道内无法完成缝合，因此有术后导致瘢痕形成外耳道狭窄、耳廓畸形、影响美观等风险[2]。外耳道的血供主要有颈外动脉的分支颞前动脉、耳后动脉和上颌动脉等，其间有诸多吻合支，因此常规的手术操作也容易造成出血较多而影响手术视野的情况。CO2激光有方向性好，高能量特性，可以聚集成小光斑，沿肿物根蒂完整切除，尽可能保留正常组织，且切除同时止血也有利于保持术野清晰。CO2切割能力腔穿透能力差，可减轻术后水肿，促进愈合。

2.2 耳内镜下CO2激光辅助下治疗肉芽性鼓膜炎

2.2.1 手术方式

全麻后常规消毒，用手持CO2激光于鼓膜表面肉芽处进行烧灼（输出功率3-4w，接近而不接触，单次输出时间约0.1s），确认鼓膜表面肉芽清除干净且无鼓膜穿孔后，鼓膜表面覆盖抗生素药膏填塞外耳道，术后抗感染治疗。

2.2.2 结果

经此方法治疗肉芽性鼓膜炎的患者仅1例，为我院耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术后患者，患者术后不干耳，鼓膜愈合但上皮化不良，在排除手术因素后于门诊反复给予局部及全身抗炎、抗过敏及激素对症治疗后仍未完全上皮化，与病人充分沟通后采用CO2激光辅助烧灼鼓膜表面肉芽。术后3周取出耳道填塞物，见鼓膜完整略水肿发白。随访至近2个月鼓膜完整上皮化，肉芽消失无渗液，听力明显改善（图2）。

图2 a:术前鼓膜愈合但上皮化不良；b:术后2个月鼓膜完整，肉芽消失，无渗液Fig.2 a:The tympanic membrane was intact but had poor epithelialization before operation;b:Two months after the operation,the tympanic membrane was intact and the granulation disappeared without exudation.

2.2.3 讨论

慢性化脓性中耳炎常见的影响术后干耳的因素有手术因素、术前是否干耳、咽鼓管功能状态、术后是否伴有真菌感染等[3]。本病例在明确排除上述可能原因之外，曾考虑过敏因素、感染因素及胃食道反流等可能原因，并给予对症治疗，仍上皮化不良。参考无中耳炎手术史的慢性肉芽性鼓膜炎治疗方案，也给予抗炎及激素治疗，仍不奏效[4]。CO2激光快速气化、切割病灶组织，热致副损伤小，形成微小热损伤区，通过周围存在的细胞迁移使表皮细胞迅速修复。且CO2激光具有非侵袭性治疗副作用小，恢复时间短，止血效果好，在每个热损伤区周围形成环形组织凝固，产生多中心的微小收缩，进而很好的凝固止血[5]。因此，病人达到很好的上皮化。

2.3 耳内镜下CO2激光辅助下治疗不张性中耳炎

2.3.1 手术方式

常规消毒后，鼓膜表面用1%丁卡因进行表面麻醉，采用CO2激光治疗，输出功率控制在2-3w，每次照射时间＜1s，采用接近而不接触方式进行萎缩瘢痕处激光治疗，同时鼓膜前下象限行鼓膜置管术，手术全程在STORZ耳内镜及监视视频下进行。

2.3.2 结果

术后患者耳闷明显好转。随访至1个月见鼓膜表面血痂脱落，鼓膜形态恢复，通风管在位无明显渗出，无积血堵塞。随访至1年通风管在位，无脱落，鼓膜无明显内陷（图3）。

图3 a:耳内镜下见鼓膜紧张部后方内陷与砧镫关节相贴，内可见积液，松弛部内陷；b:术后1个月鼓膜形态及位置恢复正常。Fig.3 a:The posterior part of the tympanic membrane was observed retracted and in contact with the incudostapedial joint,with middle ear effusion and the invagination of the pars flaccida;b:The shape and position of tympanic membrane returned to normal 1 month after operation.

2.3.3 讨论

不张性中耳炎中耳不张的状态时一种因为鼓膜失去正常轮廓和弹性，而导致其离开正常位置的状态，鼓膜主动或被动原因失去原有的张力而塌陷，其固有层被破坏而形成鼓膜内陷袋[6]。不张性中耳炎虽然是耳科常见疾病，但由于其发病机制仍有争议，目前仍无统一有效的治疗手段。大部分学者认为，在疾病发展的早期应给予积极处理，在未形成粘连时，应及早改善中耳腔通气功能和咽鼓管功能，以预防中耳不张[7]。Ryan[8]对43例60耳患者行激光鼓膜成形术，该研究认为激光鼓膜成形术治疗鼓膜不张使用手持式柔性纤维CO2激光是可行的，可以立即和长期改善听力。

2.4 耳内镜下CO2激光辅助下治疗困难鼓膜置管

2.4.1 手术方式

常规消毒后，鼓膜表面用1%丁卡因进行表面麻醉，采用CO2激光治疗，输出功率控制在10-15w，每次照射时间＜1s，于鼓膜前方切开直径约1.5mm孔洞，同时行鼓膜置管术，手术全程在STORZ耳内镜及监视视频下进行。

2.4.2 结果

术后患者耳闷明显好转，听力提升，气骨导差减少。随访至2周见通风管在位无明显渗出，无积血堵塞。多数病例术后1年左右拔除通风管后鼓膜愈合完整，无内陷，患者无耳闷，听力恢复（图4a，b），1例病例拔除通风管后鼓膜未愈合（图4c，d）。

图4 a:激光打孔后置入通风管；b:拔除通风管后鼓膜愈合完整；c:激光于移植软骨片打孔；4d:拔除通风管后遗留小穿孔。Fig.4 a:Laser perforation and ventilation duct placement;b:Tympanic membrane healing was complete after ventilation tube removal;c:The grafted cartilage was perforated by laser;d:Small perforation remained after the ventilation duct was removed.

2.4.3 讨论

对于用大片软骨及软骨膜修复鼓膜大穿孔的慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤、鼓室硬化症患者，若术后出现听力再次下降或耳闷不适，耳内镜检查鼓膜内移活动度差，纯音听阈提示气骨导差较之前增大，颞骨CT提示中耳腔含气减少，排除胆脂瘤复发的情况下，可行鼓膜切开置管术。耳内镜下利用耳屏软骨重建鼓膜或上鼓室外侧壁具有明显优势[9]，但仍有部分患者发生内陷，大量学者总结出鼓膜再次不张可能与以下因素有关：咽鼓管功能异常、乳突气房受损抗负压能力减弱、中耳腔黏膜损伤导致术腔黏连等[10-12]。常规鼓膜切开置管显微器械在切开移植软骨时，力度及深度不够，由于炎性病变，常常出现表面鼓膜切开易出血而影响术野，多次操作也容易增加病人痛苦；且软骨刚性高弹性小，切开的裂缝难以通过鼓膜通风管，甚至出现软骨夹闭硅胶通风管造成通气不佳；软骨层厚不透明，不能在操作同时窥及深处鼓室腔情况而容易造成听骨链或鼓室黏膜损伤；最后，传统显微器械行鼓膜切开术由于鼓膜愈合快，没有足够的中耳通气引流的时间，也容易导致复发[13]。因此，亟待一种简单有效且痛苦小的方法治疗中耳炎术后鼓膜内移造成的困难切开。CO2激光能准确定位穿孔部位，减少手术时间[14]，通过光热作用进行切割和气化，能量密度高，2-3次即可形成与鼓膜通风管直径匹配的孔洞。激光照射可在穿孔边缘形成炭化[15]，延长鼓膜上伤口愈合的时间，能更好的恢复咽鼓管和中耳的通气功能。激光的热效应同时止血也有利于保持术野清晰[16]，激光是一种非侵入性非接触性的技术，可以保护中耳腔及相关结构免受损伤[17]。

2.5 耳内镜下CO2激光辅助下治疗耳硬化症

2.5.1 手术方式

全麻后常规消毒，耳道周围用1%利多卡因+1：200000肾上腺素的麻药浸润注射，耳内镜下经耳道内切口进入鼓室腔，清楚暴露镫骨底板、面神经水平段、锥隆起及镫骨上结构。以手持CO2激光离断镫骨肌腱及镫骨后弓（输出功率4-5w，接触时间约0.1s），分离砧镫关节，折断镫骨前弓取出镫骨上结构，用手持CO2激光于镫骨底板开窗（输出功率20w，接触时间约0.3-0.5s，直径约0.6mm），人工镫骨植入固定砧骨长脚后，确认位置正确且活动良好，复回外耳道-鼓膜皮瓣，填塞外耳道，术后抗感染治疗（图5）。

图5 a：术前左耳中度传导性听力下降；b:激光离断镫骨肌腱；c:激光离断镫骨后弓；d:激光于镫骨底板打孔；e:植入人工镫骨；f:术后3个月听力明显恢复Fig.5 a:Moderate conductive hearing loss in the left ear;b:Severe the stapes tendon with laser;c:Break the posterior stapes arch with laser;d:Perforate the stapes floor with laser;5e:Artificial stapes was implanted;f:Hearing recovery was evident 3 months after operation.

2.5.2 结果

所有经耳内镜下CO2激光辅助下人工镫骨植入术患者术后无明显不适，未发生持续性眩晕及感音神经性耳聋，无面瘫，术后3天出院。术后3周取出耳道填塞物，见鼓膜完整，自觉听力明显提高，无耳鸣不适。随访至6个月听力稳定，言语频率（0.5、1、2、4 kHz）平均气导阈值（术前32.27±9.66 dB，术后12.55±7.37 dB,t=5.39，P＜0.01）及平均气骨导差（术前29.09±8.46 dB，术后9.36±6.74 dB,t=6.05，P＜0.01）明显减小，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.5.3 讨论

耳硬化症是一种特发于内耳骨迷路的骨代谢疾病，由于骨质不断的再吸收和再沉积，最终导致镫骨足板固定，临床表现为传导性聋，疾病进展后可累及耳蜗，发展为混合性聋。手术一直是耳硬化症的首选治疗方法[18]。传统三棱针手动钻孔在镫骨底板开窗及骨折前后足弓时容易出现底板浮动、骨折、下沉等并发症[19]，国内王正敏教授[20]最早将CO2激光用于处理镫骨相关结构，随后使用CO2激光镫骨足板开窗辅助人工镫骨植入术已取得良好的效果[21]。大量研究证实CO2激光与传统镫骨切开术的整体手术效果相当，无显著差异[22-23]。但CO2激光术后并发症明显较少，尤其在面神经低垂、镫骨足板增厚等特殊情况下，手钻开窗风险较高，CO2激光通过高能量密度，可做到精确定位、创伤小等效果，从而明显减轻对前庭及面神经水平段的影响，减少术后面瘫及眩晕的并发症[24]。

3 讨论

耳内镜外科手术自上世纪90年代引入国内以来，已广泛应用于外耳、中耳及部分内耳手术[25]。但由于耳内镜外科手术需经过狭长的外耳道，止血要求高，常规电凝止血较为困难，在一些手术中无疑延长了手术时间[26]，因此耳内镜外科的发展亟需一种简单高效的辅助设备。

20世纪70年代我国第1台用于耳、鼻、喉疾病治疗的CO2激光器诞生于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，CO2激光开始应用于耳、鼻、喉疾病的治疗[27]；2006年，美国临床肿瘤学会临床实践指南推荐了T1声门癌的激光手术，并认为其可以作为开放手术的替代治疗[27]，国内王正敏教授[20]也较早将CO2激光用于处理镫骨相关结构，随后使用CO2激光镫骨足板开窗辅助人工镫骨植入术已取得良好的效果[21]。大量的临床实践正式，CO2激光具有方向性强、创伤小、切割精准的特性，已经成为耳鼻喉科疗效较好的微创治疗方式。

本研究进一步扩展了手持CO2激光在耳内镜外科手术中对于外耳、中耳及内耳手术的辅助作用：①在外耳道病变的治疗中，手持CO2激光可以减少病人术后植皮及长期换药风险，病人接受程度高，同时可以减少术中出血，缩短手术时间，减少术后耳道瘢痕狭窄的几率。②手持CO2激光在治疗不同中耳病变时也有明显优势：对肉芽性鼓膜炎表面肉芽组织快速气化、切割，热致副损伤小，通过周围存在的细胞迁移使表皮细胞迅速修复[5]，可避免病人鼓膜再次穿孔及全麻手术的风险；对于早期不张性中耳炎患者，使用手持CO2激光“接近而不接触”行鼓膜成形术使鼓膜收缩，可以立即和长期改善听力[8]；对于耳内镜下采用大片软骨移植行鼓室成形术后鼓膜内移的患者，常规显微器械切开鼓膜及移植软骨形成裂隙，不易植入通风管，且出血较多，CO2激光能准确定位穿孔部位，减少手术时间[14]，在穿孔边缘形成炭化[15]，延长鼓膜上伤口愈合的时间，能更好的恢复咽鼓管和中耳的通气功能，CO2激光的热效应同时止血也有利于保持术野清晰[16]。③在治疗内耳疾病时，手持CO2激光可避免传统三棱针手动钻孔时出现的底板浮动、骨折、下沉等并发症[19]，精确定位、创伤小等优势，也可以减轻对前庭及面神经水平段的影响，减少术后面瘫及眩晕的并发症[24]。

手持CO2激光在临床实践中的应用和推广尚需一定的软硬件条件，比如医疗机构需具备CO2激光手术设备和有经验的术者；CO2激光仪器精密，模式繁多，连接复杂，可以结合不同的设备根据不同的疾病将各个模式、输出功率、接触时间标注，避免不可逆转的损伤；

手术操作时，增加持镜及手持激光的稳定性，避免光纤远端摆动；操作结束后，及时将光纤远端碳化部分及时平整切割，避免再次使用时能量分散。根据患者自身不同的情况，实施不同的手术方案，尽量减少患者手术中的痛苦。