12例脓毒症相关性血小板减少症病人伴极高危出血风险的护理

彭 影，李 娇，张素兰，向明芳

脓毒症是指机体对感染引起免疫失调反应，导致危及生命的器官功能障碍[1]，成为当今医疗中一种常见且病死率极高的危急重症。当机体对感染的免疫反应失控时，产生并释放大量炎症因子，加重内皮细胞损伤，增加与血小板的黏附作用，同时随着血液的循环，激活更多的血小板，增加血小板耗损量，从而导致血小板减少[2]。血小板减少症是指血小板计数<100×109/L，由脓毒症导致的血小板计数下降至<100×109/L，称为脓毒症相关性血小板减少症[3]。有研究显示，脓毒症相关性血小板减少症发病率高达55%，且血小板减少与脓毒症病人的不良结局呈正相关，血小板下降越快，病人病死率越高[4-6]。2021年1月—2021年12月本科收治脓毒症相关性血小板减少症病人50例，其中血小板计数<10×109/L病人12例，现对该12例极高危出血风险病人护理经验进行总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例病人中男6例，女6例；年龄39～74岁；本组病人中卵巢癌3例，宫颈癌2例，淋巴瘤3例，肝癌1例，食管癌2例，前列腺癌1例。12例病人入重症监护室(ICU)时，血小板计数(5～10)×109/L，体温37～39.5 ℃，格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分12～15分，平均动脉压47～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸频率(22～28)/min，根据脓毒症相关序贯器官衰竭[sequential(sepsis-related)organ failure assessment,SOFA]评分诊断为脓毒症[1]，病人血小板均迅速下降，排除其他药物因素，诊断为脓毒症相关性血小板减少症。病人均伴有感染，其中肺部感染5例，导管相关性血流感染2例，泌尿道感染3例，腹腔感染2例。10例病人病原学培养阳性，2例病人出ICU时暂未查见病原菌，其中革兰阴性菌7例，革兰阳性菌3例，念珠菌2例。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分(25±4)分。

1.2 治疗经过 12例病人入ICU时积极给予脓毒症集束化治疗措施，包括立即行动脉穿刺，监测病人动脉内压力，开放静脉通路补液，血压不能维持者给予间羟胺、去甲肾上腺素维持血压，留取微生物标本送检以明确诊断，及时给予抗生素抗感染等治疗。病人血小板下降，立即给予升血小板治疗，12例病人均输注血小板、皮下注射重组人血小板生成素(15 000 U/mL)，2例联合静脉输注免疫球蛋白治疗。本组病人中6例病人行气管插管，其中3例入ICU时呼吸衰竭立即行气管插管，其余3例在治疗1 d后出现氧饱和度不能维持行气管插管。本组病人中6例病人行连续性肾脏替代治疗，以清除炎性介质，治疗时长8～72 h，治疗过程中未出现并发症。除此之外还需加强营养支持，增强病人免疫力，9例病人进行肠内营养，3例病人进行肠外营养；做好静脉血栓预防，12例病人静脉血栓栓塞风险评分6～8分，风险等级为高危但伴血小板低下，给予物理预防静脉血栓，暂未使用药物预防措施。

1.3 治疗转归 病人经治疗后血小板明显上升，上升至(22～39)×109/L，脓毒症相关性血小板减少症病人治疗中需重点预防病人出血发生，其中7例伴有皮肤的淤点、瘀斑，皮下出血情况，8例出现呼吸道出血，2例消化道出血，1例尿道出血，1例出现穿刺点渗血，经止血治疗后均得到改善。本组病人中3例病人因多器官衰竭于入住ICU后9 d、6 d、24 d死亡，4例病人于入住ICU后2 d、6 d、9 d、13 d自动出院，其余5例病人于入住ICU后7 d、9 d、10 d、11 d、23 d病情好转转回普通病房继续治疗。

2 护理

2.1 升血小板治疗中的护理 脓毒症相关性血小板减少的治疗主要包括输注血小板、白细胞介素(IL-11)、促血小板生成素[7]。同时也有研究指出，免疫球蛋白含有多价抗原的IgG抗体，可与IgG Fc受体进行特异性结合，发出抗炎、致炎信号，从而发挥抗细胞毒性作用，对于血小板减少症病人可与抗血小板抗体结合，减少抗血小板抗体的产生和破坏，同是也能增强中性粒细胞的杀菌、吞噬作用，调节免疫缺陷，降低病人的死亡率[8-9]。

2.1.1 输注血小板的护理 2018脓毒症休克治疗指南指出，对于血小板计数<10×109/L且无显著出血征象者，建议预防性输注血小板[10]。本组病人均输注血小板，每日监测病人血小板数目，输注血小板前监测病人体温，体温>38 ℃不予输注，予以物理降温，发热会使血小板快速破坏,造成输注效果下降甚至输注无效，难以达到预期治疗目标[11]。输注前后使用生理盐水冲管，使用单独静脉通道输注，输注过程中监测病人生命体征、过敏反应等情况，以病人能耐受的最快速度输注。

2.1.2 联合免疫球蛋白治疗的护理 脓毒症相关性血小板减少症是由于免疫失控导致血小板减少，输注血小板前可采用“夹心疗法”，预先静脉输注免疫球蛋白，中间输注血小板，最后输注甲泼尼龙琥珀酸钠，可有效增加血小板数目。本组病人中2例使用免疫球蛋白，使用时应单独输注，不宜与其他药物混合，可使用5%葡萄糖溶液稀释。免疫球蛋白输注结束后再从输血科取血小板，避免血小板取出后放置时间过长，影响血小板质量。输注血小板结束后再快速输注甲泼尼龙琥珀酸钠，以减少血小板抗体的产生和破坏，有利于提升血小板。

2.1.3 重组人血小板生成素使用的护理 病人血小板低，出血风险高，皮下注射时应每日更换注射部位，延长按压穿刺点时间5～10 min，观察穿刺点、皮下有无出血及硬结等情况。使用过程中观察病人有无发热、头晕、肌肉酸痛等不良反应。重组人血小板生成素价格高，使用前需妥善保管病人药物，未使用时放置于2～8 ℃冰箱保存，使用时严格核查病人身份、医嘱。

2.2 落实病人出血的预防及护理措施 血小板计数<50×109/L,病人皮肤及黏膜出血风险大；血小板计数<20×109/L，有自发性出血的高危风险；血小板计数<10×109/L，则病人具有极高危的出血风险[12]。本组病人血小板均<10×109/L，在脓毒症相关性血小板减少病人治疗中，有创操作多，如深静脉置管、动脉置管、血标本采集、连续性肾脏替代治疗、气管插管等，均增加了病人的出血风险。如何做好病人的护理，预防病人出血至关重要。

2.2.1 减少穿刺次数、延长按压时间，预防皮肤及穿刺部位出血 病人绝对卧床休息，防跌倒、磕碰；不可频繁揉眼睛，避免结膜充血；穿着柔软、棉质衣物，修剪指甲，避免搔抓皮肤引起出血，检查全身皮肤有无淤点、瘀斑，记录出现的部位、大小、时间。脓毒症“1 h集束化治疗”措施中包括立即测量乳酸水平，实施液体复苏，使用血管活性药物维持血压，留取微生物标本送检[13]。为减少穿刺在B超引导下行动脉穿刺置管，同时进行持续动脉内压力监测；为保证血管活性药物安全使用，需建立深静脉通路，病人血小板低下，有创操作出血风险高，可在B超引导下穿刺，减少穿刺次数，必要时先输注血小板后再进行有创操作，以减少出血的发生。留取血培养标本时应至少留取2套(1套为需氧瓶+厌氧瓶)，有研究显示两套阳性率明显高于1套阳性率，并有利于鉴别血培养污染菌[14]；留有静脉导管者应留取导管内血培养标本，操作过程中注意无菌，以免污染标本。每日穿刺注射后延长按压时间5～10 min,对凝血功能异常者，可使用弹力绷带加压止血；每班检查静脉管路穿刺点有无渗血，渗血者可加压包扎止血。本组病人7例出现皮肤散在的出血点、瘀斑，1例出现深静脉导管处渗血，皮肤出血者做好健康宣教，每班做好观察记录出血范围，深静脉导管渗血者予以纱布加压包扎后渗血减轻，改用透明敷料覆盖。

2.2.2 做好呼吸道管理，预防气道出血 病人口鼻腔干燥，易引起出血，双鼻塞吸氧者，每日用液状石蜡湿润鼻腔，病人不可用力擤鼻及抠鼻。气管插管病人注意观察气道黏膜出血情况，护理过程中应掌握吸痰时机按需吸痰，减少吸痰对呼吸道黏膜的刺激诱发出血，吸痰时选用柔软的硅胶吸痰管，可选用管径小的吸痰管，吸痰过程中选用低负压密闭式吸痰，负压保持在10～20 kPa；做好气道湿化管理，气道干燥会导致气道分泌物黏稠、结痂，吸痰频率增加，增加黏膜损伤的危险[15]；监测气囊压力，气囊压力过高，气道黏膜受压使血流中断，导致黏膜坏死加重出血，每班监测气囊压力，维持气囊压力在20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同时每班放松气囊1次，必要时可持续动态监测气囊压力，避免压力过高。本组病人2例出现鼻出血，首先给予0.1%肾上腺素棉球进行鼻腔填塞，1例效果较好未再出血，1例病人使用医用油纱条进行后鼻腔填塞后未再出血。6例气管插管病人中有4例痰液中有不同程度的出血，出血量少者继续做好相关预防措施，并观察气道出血情况；2例病人出血量多，遵医嘱静脉给予垂体后叶素，同时0.1%肾上腺素1 mg加入100 mL冰生理盐水，每次向气道内注入5 mL，保留20～30 min，2例病人出血均得到控制。

2.2.3 规范肠内营养，预防消化道出血 2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南推荐，病人血流动力血稳定后应在72 h内启动肠内营养[16]。本组病人3例在入住ICU 24 h后开始肠内营养，3例在48 h后开始，1例在72 h后开始肠内营养。2例选择流质饮食，指导家属食物应选者柔软、无刺食物，避免划破消化道黏膜引起出血；5例经胃管管喂营养液，保持胃管通畅，每4 h用温开水冲洗胃管，并进行回抽检查胃液。同时保持口腔清洁，采用清水漱口；保持大便通道，避免用力解便，必要时使用缓泻剂。本组病人中2例出现上消化道出血，予以持续胃肠减压、禁食，同时遵医嘱给予保胃、抑酸药物，经处理后病人出血得到有效控制，未再新发出血。

2.2.4 选择合适的抗凝方式，预防连续肾脏替代治疗出血 脓毒症易诱发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，然而连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是脓毒症性AKI病人清除炎症介质最常用的血液净化方式[17]。有研究表明，对脓毒症性AKI的病人，使用新型内毒素吸附滤器(oXiris)进行CRRT治疗可以有效地清除病人体内的炎症因子，改善病人的器官功能评分[18]。脓毒症相关性血小板减少病人出血风险高，oXiris滤器预嫁接肝素，对脓毒症相关性血小板减少伴AKI病人行CRRT时应警惕出血的发生。在抗凝方式选择上，脓毒血症血小板减少症病人进行CRRT治疗中选择枸橼酸局部抗凝，能有效确保病人安全[19]。本组病人中6例行CRRT治疗，治疗模式选择连续静-静脉血液滤过透析(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)，2例病人选用oXiris滤器，4例病人选用常规滤器ST 150，治疗过程中血流速120～150 mL/min，后置换液速度25 mL/(kg·h),透析液速度20 mL/(kg·h)，抗凝方式5例选择枸橼酸局部抗凝，1例选择无抗凝。治疗过程中监测病人血小板、凝血功能及肝肾功能情况，警惕枸橼酸中毒、出血的发生。6例病人均未出现出血、滤器凝血、枸橼酸中毒等不良反应。

2.2.5 密切观察瞳孔，预防颅内出血 病人血小板均<10×109/L，发生颅内出血风险高，需叮嘱病人保持情绪稳定，高血压者需控制血压在基础水平，密切观察病人意识、瞳孔、肌力、颅内高压体征，尽早发现病人颅内出血情况；对机械通气病人实施镇静，减少病人躁动，对需深镇静病人，每日唤醒评估病人意识肌力。对病人意识加深、肌力下降、瞳孔不等大等情况，及时外出完善CT检查。本组病人均未出现颅内出血情况。

2.3 协助早期活动，预防静脉血栓 脓毒症相关性血小板减少症病人持续卧床，常伴有凝血功能异常，静脉血栓风险高。静脉血栓预防措施主要包括物理预防与药物预防，病人血小板<10×109/L，出血风险高，不可使用药物预防。物理预防主要包括四肢气压治疗仪治疗和协助病人早期活动。使用四肢气压治疗仪之前应检查病人肢体有皮下出血、导管处有无渗血等出血情况，有出血处肢体暂不使用气压治疗仪。早期活动中需与医生、康复治疗师共同制订病人活动方案，同时遵循循序渐进方式，从被动活动到主动活动，被动活动主要包括上下肢伸收、水平外展、旋转，手腕足踝旋转及抗阻力运动，每天2次，每次5～10 min；主动活动主要包括主动握拳、松拳、四肢伸收、外展、旋转，抬臀、手腕及足踝运动及抗阻力训练，每天3次，每次10～15 min。病人活动过程中应动作轻柔，避开穿刺导管处，减少出血的发生，对于有出血处肢体应暂停活动。2例病人彩超提示下肢静脉血栓，下肢制动，主要以活动上肢为主。

2.4 动态监测血糖，做好血糖管理 2018脓毒症休克急救治疗指南推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1～2 h监测1次血糖，目标血糖为≤10 mmol/L。本组病人中有1例2型糖尿病病人，血糖控制较差，波动在8～22 mmol/L,使用胰岛素控制血糖期间，需要1～2 h监测血糖，不仅影响病人睡眠质量，同时造成疼痛、出血等情况。动态血糖监测仪是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平监测技术，不仅能提供连续、可靠的血糖信息，还能了解血糖波动趋势，发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖，在重症监护病人血糖波动较大的糖尿病病人中使用具有显著优势[20]。该病人使用辅理善瞬感扫描式动态血糖监测仪，妥善将一次性敷贴传感器敷贴于上臂外侧，予以妥善固定，避免翻身牵拉病人上臂时使传感器针头移位，每个传感器最多佩戴14 d；使用扫描检测仪轻轻一扫传感器，即可获得当前葡萄糖读数、最近8 h葡萄糖数据和葡萄糖变化趋势，以指导血糖调控。

2.5 疫情常态化防控下，采取无接触视频探视，提升病人及家属满意度 脓毒症相关性血小板减少症病人住院时间长、治疗费用高、治愈率低，病人入住ICU心理会感到焦虑、恐惧及绝望；病人家属担忧病情，想要了解更多情况，希望能陪伴病人。但2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发以后,医疗机构落实疫情防控措施,停止住院病人家属的探视；为让病人家属能看到病人，与病人沟通，我科采取无接触视频探视。有研究显示无接触视频探视，可减少空气中菌落数、提高空气环境质量、降低家属焦虑程度、提高病人满意度[21]。家属进入视频探视间，需持有核酸监测结果阴性报告、绿色健康码、绿色行程码，医护人员常规进行流行病学调查，测量体温并进行探视人员信息登记；床旁护士完善相关治疗护理工作，调试好视频设备，在床旁协助病人与家属视频通话，并参与家属沟通解答；每日探视1次，每次15 min，对儿童、终末期病人可增加探视次数。

3 小结

脓毒症相关性血小板减少症病人死亡率高、治疗复杂、费用高，护理过程中除了脓毒症相关护理措施以外，应重视病人病人血小板下降迅速，出血风险高，做好血小板减少的相关治疗，落实出血的预防护理措施；同时关注病人及家属心理，给予人文关怀，加强护患沟通。目前越来越多的脓毒症幸存者能活着离开医院，但缺乏出院后的随访、康复指导，病人及家属缺乏脓毒症相关疾病知识及血小板减少的风险意识；在未来的工作中可开展脓毒症病人转出ICU后随访工作，提供书面、视频等多种形式的脓毒症相关健康教育，让病人及家属重视脓毒症，同时警惕血小板减少出血的发生。