柴胡加龙骨牡蛎汤化裁转复持续性房颤医案1则*

李绵绵 陈鸿莉 王 雲 艾尔扎提·艾尔宝 陆海楠 张 懿 沈 琳

沈琳主任医师，师从上海市名中医林钟香教授及国医大师严世芸教授，从业20余载，深耕临床，擅于心血管疾病的中医药防治，其中尤对快速性心房颤动的中医治疗具有独到见解。

心房颤动是临床常见的心律失常类型，随着年岁渐长，中老年人发生房颤可能性逐渐增高，房颤存在的栓塞风险对于老年人的健康造成潜在威胁。持续性心房颤动增加心肌负担[1]，长程持续性房颤可使心功能下降，引起诸多并发症。房颤在中医学中属于“心悸”“怔忡”范畴，“心悸”的正式命名在金元之后出现，早期著作如《黄帝内经》多以“惊”或“惕”形容心悸。历代医家普遍认为房颤病机在于本虚标实，以气、血、阴、阳亏虚为本，以气滞、血瘀、痰浊等为标，虚实夹杂相互转化而致病情反复发作。

《伤寒杂病论》中提出“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。沈琳主任医师在临床实践过程中发现柴胡加龙骨牡蛎汤对于情志失调合并不寐的快速型心房颤动患者收效满意，对于部分长程持续性房颤患者更是可起到复律之效。故兹以此案为引玉之砖对柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心房颤动进行探讨，以期为持续性房颤的转复治疗及症状控制提供新思路。

1 验案举隅

蒋某，男，58岁。2020年4月15日初诊。“心悸10余年，加重2个月”就诊。患者2006年体检心电图提示“心房颤动”，于外院行药物转律失败，遂行射频消融术，后房颤仍持续发作，心慌症状逐渐加重。2007年10月患者心慌明显加重后突发晕厥，以120送至外院急诊，后行射频消融术。患者诉第2次射频消融术后房颤仍作，长期服用倍他乐克47.5 mg/d控制心室率、华法林1.25 mg/d抗凝。多年间患者心慌反复，时发时止，2020年2月中旬起患者自觉症状较前加重，心慌胸闷明显，遂来求诊。刻诊：患者心慌胸闷阵作，易感疲乏，情绪易紧张激动，动辄汗出，汗出以后背及头部多见，胃纳一般，二便尚调，夜寐汗出明显，夜寐欠佳。专科检查：形体偏胖，神志清，心前区无隆起，心尖搏动正常，BP:132/74 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa), HR:122次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查患者舌淡红苔薄腻，上有裂纹，舌底脉络未见青紫迂曲，脉细促。患者既往有2型糖尿病焦虑状态、蛋白尿病史，目前以瑞格列奈、利拉鲁肽控制血糖，空腹血糖约7 mmol/L，餐后血糖约11 mmol/L；不规律服用黛力新抗焦虑。否认其他内科病史。

结合患者症状及体征，西医诊断：心律失常，持续性心房颤动，2型糖尿病焦虑状态。中医诊断：心悸病，肝郁气滞兼气阴两虚证，治疗予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，具体药味如下：柴胡6 g,龙骨15 g,牡蛎15 g,黄芩12 g,桂枝9 g,党参15 g,茯神15 g,姜半夏9 g,竹茹9 g,木香6 g,远志12 g,炒白术12 g,当归9 g,怀山药12 g,生薏苡仁15 g,炒薏苡仁15 g,秫米12 g,玉米须15 g,马齿苋15 g,茶树根12 g,积雪草15 g，生姜2片。上方每日1剂，水煎300 ml，分早晚2次餐后温服。倍他乐克加量至71.25 mg/d。

2020年4月29日二诊：患者自诉服药期间心慌较前稍减，胸闷仍有，夜寐欠安，舌淡红苔干，上见裂纹，脉细促。心脏听诊闻及第一心音强弱不等，律绝对不齐，心率117次/min。仍守前法，前方去生熟薏苡仁，加淮小麦30 g,百合15 g,淡豆豉12 g,熟地黄9 g。继予14剂。

5月13日三诊：患者诉服药后心慌较前明显好转，胸闷减轻，汗出好转，夜寐梦扰，口苦，二便皆调，舌红苔薄，脉细促。心脏听诊闻及第一心音强弱不等，律绝对不齐，心率110次/min。前方加入麦冬9 g。再予14剂继治。

5月27日四诊：患者诉服药后心慌胸闷改善，情绪紧张减，汗出减轻，夜寐梦扰减，口苦减，夜尿频，小便可，舌红苔薄，脉细促。心脏听诊闻及第一心音强弱不等，律绝对不齐，心率108次/min。前方加入黄精9 g，菟丝子9 g。予14剂继治。

6月10日五诊：患者诉诸症减轻，查体听诊心音有力，律齐，心率112次/min，查心电图示：心房扑动(呈2∶1传导)。遵上方继治。

6月24日六诊：患者诉心慌胸闷不显，诸症减止，查患者舌红苔薄，脉细数，心脏听诊闻及心音有力，律齐，心率90次/min。查心电图示：窦性心律(心率86次/min)。继续门诊随访，仍用上方加减，患者至今病情控制稳定。

按语：本案患者诊断明确，西医已进行过系统性治疗，先后曾予药物转律、射频消融等复律治疗但仍房颤复作，目前长期服用华法林进行抗凝治疗，室率控制则使用倍他乐克，目前倍他乐克服用至71.25 mg/d，但心率仍控制不佳。患者心慌胸闷阵作，临床症状明显，目前西医治疗房颤缺少对症药物，难以改善症状、提高患者生活质量，故须中西医结合治疗房颤。

患者以“心慌反复，时发时止”为主症，当辨为心悸病。患者平素情绪易紧张激动，情志失调，日久则怫郁于内，《丹溪心法》云：“气血冲和， 百病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。肝气不舒，郁滞不行，久易化火，肝火扰动心神，致心神不宁，发为心悸；郁火灼伤营阴，夜寐之时阳入于阴，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，阴虚阴不敛阳则生内热，蒸迫津液，表现为夜寐汗出。肝主司疏泄、调畅全身气机，当肝失疏泄、气郁不行，则脏腑经络气机升降失司、宗气生成有碍。宗气贯心脉以行气血，宗气亏虚则血脉运行不畅，则见脉搏躁急，节律不规整；气血运行失当，郁结于胸则为胸闷。气血不足，脏腑组织功能减退则易感疲乏。卫气虚弱不能固表，腠理开泄，营阴不守，津液外泄而为汗出，动辄加剧。

综合以上，本例患者的主要病机为肝郁化火、心阴不足，治疗当疏肝定悸，养阴清热，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡加龙骨牡蛎汤在现代常用于治疗不寐、郁证等神志类疾病，沈琳主任医师在治疗心悸时注重心悸及不寐的联系，心悸和不寐同属心系病证，临床上常相兼为病，心悸严重可致不寐，不寐则心悸程度更甚，两者易形成恶性循环，因此治疗上须做到两者兼顾。柴胡加龙骨牡蛎汤兼具小柴胡汤疏肝解郁之功及桂枝加龙骨牡蛎汤安神定魂之效[2]，临床用于焦虑性失眠[3]、应激反应性失眠[4]、快速性心律失常[5]均收效明显。

从方证要素对应分析，柴胡加龙骨牡蛎汤原方主要由3部分组成[6]：柴胡、半夏、黄芩、党参起和解之效，对证少阳枢机不利，治疗胸满。桂枝宣扬发散在上，大黄泻火解毒、泻下攻积为中下，茯苓淡渗利湿为下，三者清泄三焦热邪。龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，治疗烦惊。本方则较原方有所化裁，以茯神代茯苓，去大黄、大枣、铅丹。《名医别录》开始对茯苓、茯神进行区分，明言：“(茯神)味甘平……止惊悸，多恚怒，善忘，开心益智，安魂魄，养精神”。《本草经疏》总结：“茯苓入脾肾之用多，茯神入心之用多”。故以茯神代茯苓更增养心安神定悸之益。本案患者热象虽有但不盛故去大黄，铅丹有毒，弊大于利故舍去，大枣于消渴无益故也一同减去。木香、远志、白术、当归、淮山药取归脾汤之意，气血双补，健脾养心，合乎《济生方·惊悸怔忡健忘门》所言：“(归脾汤)治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”。《灵枢·邪客》认为不寐病机在于“厥气客于五脏六腑”，厥气即邪气，本案患者形体偏胖、舌苔薄腻，因此考虑痰湿邪气内阻是导致患者不寐的原因，以半夏、秫米合为半夏秫米汤之意，虽无《黄帝内经》原方中“流水千里、扬之万遍”之水，但加入生熟薏苡仁、竹茹，增强半夏秫米汤调虚实、通其道之功。

除了从传统的中医辨证论治用药外，沈琳主任医师也注重结合药物的现代药理作用进行应用。如方中玉米须[7]、马齿苋[8]具有明确的降糖作用，积雪草可防治肾小球损伤、防治肾小管间质纤维化，可减少尿蛋白[9]；茶树根则是心脏疾病的经验用药[10]，可以有效改善心律失常的临床症状。

二诊患者心慌得减，证明治疗思路得当，于前方基础上加入淮小麦、百合、淡豆豉、熟地黄，取百合地黄汤之意。百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》，原文记载：“百合病，不经汗、吐、下，病形如初者，百合地黄汤主之”。百合病即以精神不定为主要表现的情志病症，因百合能治，故名百合病。百合养阴润肺、养心安神，地黄滋养肾阴，因此百合地黄汤适用于因情志失调所致的阴虚内热、扰动心神之证。现代研究表明百合地黄汤具有抗焦虑、抗抑郁、改善心理亚健康、改善失眠等多种药理作用[11]。三诊、四诊患者舌红、口苦、尿频，加入麦冬、黄精益阴生津，菟丝子补阳益阴、固精缩尿。自五诊开始，患者诸症皆减，胸闷心慌明显缓解，查心电图示心房扑动。六诊时，患者复查心电图示已转为窦性心律。

2 讨论

射频消融术后易复发、西药长期治疗的不良反应明显等情况使得房颤治疗手段进入有限的僵局，中西医结合治疗房颤是大势所趋。中医药治疗房颤的效果有目共睹，黄力[12]总结出中医药参与房颤治疗在转复心律、改善症状、预防射频消融术后房颤复发及治疗原发病等方面具有优势。

沈琳主任医师在临床中发现快速型房颤患者的症状发作与情绪波动明显相关，故喜“从肝、从火”论治房颤，善用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗快速型房颤效果优于缓慢型，究其原因考虑为“快心室率”正是房颤心悸患者“火热邪气”的外在体现。《素问·至真要大论》有云：“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火”。《本草纲目·脏腑虚实标本用药式》亦言：“心藏神为君火，包络为相火代君行令，主血主言，主汗主笑，本病诸热瞀瘛，惊，或谵语烦乱，啼笑骂詈，怔忡健忘，自汗，诸痛痒疮疡”。已然将“惊”“怔忡”等心悸症状归咎于火热之邪。以本案患者为例，在西医治疗已经使用了较大剂量室率控制药物的情况下，患者心率仍维持在100次/min以上且心悸阵作，即表明其有热邪郁扰。虽非常规所见的火热之象，但经养阴清热治疗收效明显。

3 展望

沈琳主任医师在长期临床实践中发现，使用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗不同类型的心房颤动患者收效有异，柴胡加龙骨牡蛎汤尤宜于快心室率型心房颤动患者：对于阵发性快心室率型房颤患者可减少房颤发作频率及减慢心室率，对于持续性快心室率型房颤患者可增加转复几率、减慢心室率的同时改善心悸症状。目前，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗快心室率型心房颤动尚缺乏大样本随机对照研究及机制研究，未来拟进一步完善相关研究，以提高治疗效果的可重复性。