马科教授治疗肺癌术后咳嗽临证经验

2022-12-29刘文杰马文博李秀育

中国民族民间医药 2022年15期

刘文杰马文博，2 李秀育马科△

1.宁夏医科大学中医学院，宁夏银川 750004;2.宁夏银川市中医院，宁夏银川 750010

癌症一直是全世界死亡的重要原因之一。依据《中国肿瘤年鉴》2018版所示：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、女性乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤和胰腺癌是我国主要的常见肿瘤，约占全部新发病例的76.70%，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、脑瘤、白血病和淋巴瘤是肿瘤的主要死因，约占全部肿瘤死亡病例的83%。其中肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位[1]。肺癌的诊疗主要依据患者身体条件、病理诊断及肺癌分期，采取多学科综合联合个体化治疗模式，从而达到根除或最大程度控制肿瘤，增强患者生活质量，延长生存期。对于肺癌现代医学主要治疗手段包括手术、放化疗、靶向治疗等，而手术是早期肺癌的最佳治疗方法[2]。咳嗽是手术治疗肺癌患者的常见并发症，其发生率为1/4 ～1/2[3]，术后长期咳嗽可能会导致患者失眠，重者可能导致患者生活质量的下降，影响日常生活。患者术后咳嗽可能与咳嗽传入神经受损、术后肺部解剖结构改变、手术时气管插管所造成的损伤等因素有关[4]。现代医学治疗主要以镇咳、化痰等对症治疗为主，但病情经常反复，难以达到患者心中预期。

马科教授是宁夏回族自治区“ 塞上名医”，宁夏医科大学硕士生导师，长期致力于恶性肿瘤疾病的中医诊疗工作，其对于肺癌术后咳嗽的中医诊疗康复有独到的见解，现将马科教授治疗肺癌术后咳嗽的临床经验介绍如下。

1 病因病机

肺癌术后咳嗽在中医学中无与之相对应病名，马科教授将此类咳嗽统归于中医学“ 咳嗽”的范畴，肺癌在一定程度上消耗患者的精气，再行手术治疗，是在精气耗散的基础上对机体精气的再次消耗，并伴有血肉的流失。内经曰： “ 阳化气，阴成形。”外科手术使得肺癌患者有形之物缺失，精气进一步亏损，致使肺部阴阳失衡。

马科教授认为肺癌术后咳嗽病位在肺，与五脏相关，尤其与脾、肾关系紧密。术后咳嗽病机总属本虚标实，本虚以气阴两虚为主，标实则以瘀血阻络、痰湿互结为主。本虚正如《内经》所云： “ 邪之所凑，其气必虚。”患者久病，癌块长期消耗机体气血，致使肺气受损，日久伤及肺阴，致阴液亏虚；外科手术在清除癌块的同时，也使得机体气血随之流失，致使气阴进一步亏损。至虚有盛候，阴虚日久，阴不制阳，也可表现出热象。肺主呼吸，功主宣发肃降，肺脏久病，致使气阴两亏失于濡养，同时虚火耗损肺阴，损灼肺络，致使肺宣降失司，肺气上逆，发而为咳。标实者，肺癌术后，机体被金刃所伤，往往伴随血络的损伤，致使血不偱经，血液外溢，留积体内成为瘀血；再则肺癌手术后，患者精气亏虚，往往气虚、阴虚并存，气虚则统摄血液无力，引起血液运行缓慢或不畅，导致血液在身体局部停积而成瘀血，瘀血停滞体内，日久导致部分机体功能失恒，若留滞于肺，肺脏局部失于气血濡养，导致肺脏功能失司，终致咳嗽。气虚亦可影响气化功能，津液布散失常，致使水湿凝聚与肺，化而为痰，痰者亦可与湿、瘀交结，阻碍肺脏气机，影响肺脏功能。

2 临证经验

2.1 注重舌脉马科教授临床强调四诊合参，首重舌脉。中医通过四诊收集疾病资料，从疾病所表现的外象来辨别认识疾病。其中舌脉在整体论治中占有着举足轻重的位置，舌是脾胃之外候，通过诊察舌质和舌苔，观测机体脏腑气机的变化；通过脉象来判断脏腑气血阴阳的变化[5]。脉象亦可反映肺癌患者体质状况及术后放化疗情况。临床疾病常受多种因素影响，不能单从舌诊或脉诊某一方面来判断疾病的病因、病机、疾病转归等，只有切合临床症状，结合舌脉，辨证论治，才能正确把握住病因病机，面对疾病才能如桴鼓相应，拔刺雪汙。患者处于肺癌中、晚期或经西医治疗后，往往正气亏虚，脾胃运化失衡，常表现为面白少华，易汗出，口淡不喜饮食，神疲乏力，舌苔为白苔、少津，脉象偏虚软无力。病情加重，或经手术等创伤，阴液虚耗，加之营养不足，致使阴亏津伤加重，症见面色潮红，心烦，口干，腰膝酸软，手足心热，舌体质红而欠润，重者可出现巨大裂纹，舌苔少津，脉象细软而数。

2.2 药食同调马科教授临床诊治多用药食同疗，借以固护正气，调理阴阳。内经中早早提出五谷、五果、五畜、五菜，以合气味补精益气[6]。五谷、五畜、五果、五菜，此二十物类乃是滋五行五性之味、脏腑血气之本也。为后世在养生和治病方面提出了药食同治的理论基础。五谷现泛指粮食类作物，谷类富含碳水化合物和蛋白质，吃谷类食物要注意粗细结合，确保食物的多样性；五果原指枣、李、栗、杏、桃五种果，现泛指鲜果、干果、坚果类食物，五谷类富含维生素、糖类和有机酸等物质，如李子富含有维生素B1、维生素B2和胡萝卜素等；五畜现泛指动物食品，富含蛋白质，动物类蛋白有人体必须的氨基酸，与五谷相辅，更能促进机体的康复，维持健康；五菜泛指蔬菜，含有丰富的植物蛋白、维生素和矿物质等，蔬菜不仅能饱腹，也是对饮食结构的一种补充[7]。叶天士有云： “ 药不在贵，对症则灵；食不在补，适口为珍。”进一步提出了食疗在养生及治病中的要求，食物要自适，务必适宜、适口、适量，切合病机，符合患者生理、心理需求才能事半功倍。《食治方》云“ 凡饮，养阳气也。凡食，养阴气也。……气味相成，阴阳和调，神乃自生”[8]。

马科教授认为形不足，以气温之，精不足，以味补之，通过食物的五行属性对机体进行调补，均衡饮食才能及时提供机体所需各种营养物质，增强免疫力。马科教授通过对临床患者证型总结，发现肺癌术后患者往往以虚证偏多，常见有气阴两虚证、肺阴虚证、肺肾亏虚证及兼夹证几型。气阴两虚者，可见久咳痰稀，咳喘无力，伴腹胀纳差，神疲乏力，头晕心悸，夜寐不安，舌质淡，苔薄，边齿痕，脉细无力；治疗方面偏重于补气，佐以养阴，常用方药：太子参、炙黄芪、炒白术、北沙参、麦门冬、清半夏、姜厚朴、炙甘草、党参等，炙黄芪量建议用量30 g以上，补气固气效果尚显；饮食方面慎食芳香、耗气类食物如薄荷、萝卜、胡椒等。肺阴虚者，症见干咳无痰或痰少质黏，咳血或无咳血，伴胸闷气促，心烦，潮热盗汗，舌质红而干，脉细数；治疗偏重滋阴润肺；方药常用青蒿鳖甲汤加减；饮食方面可多食新鲜蔬菜、多汁水果如白梨、甜橙等。肺肾亏虚者，常表现为咳嗽气短，痰少，或痰中带血，或声音嘶哑，伴腰膝酸软，潮热盗汗，舌赤苔薄，脉细。此类患者往往在肺癌术后配合化疗治疗，病邪从肺及肾，在阴虚的基础上伴有畏寒怕冷等阳虚症状，治疗上当温补肺肾、益气解毒。常用方药如生黄芪、太子参、白术、熟地、五味子、补骨脂、炮姜、党参、鳖甲等，饮食方面可选择富含铁食品及优质植物蛋白食物，如鱼肉、菠菜、红枣、豆制品等；对于夹杂证、夹痰者，部分患者可能有“ 特殊”症状，如头昏头晕，如有重物压额，或自感腿肿如灌铅等，此类大可归属为无形之痰困扼机体所致，治疗当健脾为主。脾为生痰之源，当从源头化解痰液的形成。有形之痰，当辨痰驱痰，黄痰者，当清热化痰；白痰者，当温肺化痰等。夹湿者，痰量多，咳声重，胸闷纳呆，身重体乏，神疲，舌质暗或淡胖，舌苔白黏腻，脉细滑。治疗当给湿邪以出路，如《金匮要略》中所言水湿之邪偏上偏表者当先发汗，偏下偏里者当利小便；夹瘀者，咳嗽不畅，气急胸痛、如锥如剌，口干，大便秘结，咯血，唇暗舌绛，舌见瘀斑，苔薄黄，脉弦或舌边有青紫色条状线，脉细涩，或结代。此类不可盲目化瘀逐瘀，当结合西医学中凝血、血细胞计数等检查手段综合化瘀治疗。痰湿偏重患者，饮食当少食肥甘厚腻之品，如蛋糕、肥肉、奶茶等；血瘀重者，饮食虽无特殊，但瘀可与痰湿夹杂，使病机驳杂，病情复杂，当慎重待之。其他如肺癌咳嗽不止者，可将雪梨去皮切片，加入甘草10 g，冰糖少许、清水适量，小火煮熬半个小时服用，有润肺祛痰的效果；肺癌口干咳嗽，心烦者，可将百合、蜂蜜按3∶1的比例拌匀，蒸熟，可当零食一般常含口中，或嚼食；肺癌咳嗽多痰者，宜使用芥菜、甜杏仁、松子、萝卜等。

2.3 日常调护马科教授临床常从保持平常心、合理运动两个方面建议患者及家属进行自我调护。他认为患者在生活中需要保持一颗平常心，理性看待疾病，不可过度忧虑。这也需要医者、家属与患者高效交流，打消患者心中疑虑。中医认为长期或过度忧虑亦是影响术后恢复的因素之一，有研究[9]表明情志对恶性肿瘤患者的存活时间有一定影响，情志因素影响恶性肿瘤患者的死亡人数占全补癌因性死亡患者的2/5左右。人贵在运动，只有运动的机体才能体现出人的生机活力。癌症术后，患者往往气血亏虚，气机壅滞，不规范、不系统的运动训练可能适得其反，增加肺部负担，甚着诱发呼吸衰竭。只有在专业人士指导下，适量、适合的运动配合药食物才能使得机体气机得畅，促进肺功能的恢复。

4 医案举隅

患者太某，女，55岁。初诊： 2021年5月27日。患者1月前因咳嗽咳痰就诊，咳少量白痰，伴心前区不适，无咳血，无潮热盗汗等不适，就诊于固原市康泰医院行胸部CT示 “ 右肺下叶结节，直径约1 cm，考虑恶性病变可能”。后于2021年4月23日就诊于宁夏医科大学总医院普胸外科，术前完善相关检查，排除手术禁忌症，于2021年4月28日在全麻下行“ 经胸腔镜下右肺下叶切除术、胸腔镜下楔形切除术、胸膜粘连烙断术、胸腔镜纵膈淋巴结清扫术、肋间神经阻滞木、胸腔闭式引流术”，术后病理示“ 1.右氧肺浸润性腺癌(贴壁型约40%，乳头型约占40%，腺泡型约占20%)，癌灶体积约1.8 cm×1.5 cm×1 cm，癌组织紧邻肺被膜；免疫组化∶P53(+)、ALK(-)、EGFR(+)、VEGF (+)，TTF-1(+)，Napsin- A(+)，Ki67(index30%)，CD34(血管+)，S100(-)，CK7(+)”，明确诊断为“ 右肺下叶恶性肿瘤(浸润性腺癌 PT1bN0M0)”，术后予以抗感染、化痰、平喘等治疗后症状好转出院。院外患者咳嗽咳痰时作，受凉及劳累后加重，1天前患者自觉上述症状较前加重，遂就诊于我院门诊，查胸部CT示： 1.右肺下叶见片状实变影，并多发腔，右肺门及右肺下叶线状高密度影。 2.右肺下叶小叶间隔增厚，间质性肺水肿。3.考虑右肺中叶肺不张。4.双肺上叶实性结节及磨玻璃小结节，建议6月后复查。5.右侧胸腔积液，部分包裹，右侧叶间胸膜积液。6.右侧前胸壁皮下软组织内、右侧乳腺腺体后方积气。刻下症见：咳嗽咳痰，咳少量黄色黏痰，不易咳出，伴胸闷、气短，夜间卧后尤其，腰膝酸软，自觉双手、双足心燥热，夜间较为明显，全身乏力，夜间汗出明显，无畏寒、发热，纳差，不欲饮食，睡眠欠佳，夜间易醒，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉细数。患者近1月体重下降3公斤。西医诊断：右肺下叶恶性肿瘤(浸润型腺癌T1bN0M0)术后。中医诊断：咳嗽(气阴两虚，痰热瘀结证)，治法：清热益气，养阴活血，祛瘀化痰止咳。处方：太子参30 g，炙黄芪30 g，炒白术12 g，茯苓12 g，山慈菇10 g，干蟾皮3 g，金荞麦15 g，北沙参15 g，酒黄芩10 g，麦冬15 g，半枝莲15 g，干鱼腥草30 g，炒苦杏仁10 g，石见穿15 g，清半夏10 g，竹茹10 g，姜厚朴15 g，谷芽20 g，麦芽20 g，化橘红12 g,浙贝母12 g,砂仁10 g后下,陈皮12 g,桔梗9 g,丹参20 g。7剂，水煎服，分两次于餐后温服。药膳：山药9 g，麦冬12 g，枸杞6 g，乌鸡半只，粳米适量。将乌鸡剁成块，煮烂，随后加入清洗干净的粳米、山药、麦冬、枸杞调煮成粥状。

2021年6月4日二诊：患者精神较前好转，自诉仍然咳嗽咳痰，痰白，易咳出，夜间咳嗽明显减轻。腰膝酸软、手足心热症状略有改善，乏力气短、无畏寒发热，纳食欠佳，睡眠欠佳，二便调，舌质暗红，苔白，脉细。通过辨证在前方的基础上去浙贝母、砂仁、竹茹，加地骨皮12 g、鳖甲15 g先煎，干蟾皮增至6 g,余药未变。此方连服 7 剂，煎服法同前。

2021年6月13日三诊：患者自感精神状态明显好转，平日偶有咳嗽，夜间仍有咳嗽，腰膝酸软，手足心热自感明显改善。气短发力略有改善，饮食可，睡眠欠佳，二便调，舌质暗红，苔白，脉缓。处方较二诊方去清半夏，加姜半夏12 g、桂枝12 g、炒酸枣仁30 g。药膳：莲子5 g，薏米10 g,粳米适量。水洗浸泡30分钟至60分钟，待米熬烂，出锅前加掰开的大枣4～6枚，文火5分钟出锅。可根据自己口味加适量蜂蜜。嘱患者均衡饮食，放松心态，定期复查，门诊随诊。

按语: 本案患者中老年女性，肺癌诊断明确。因年老肺气虚耗，再经外邪侵袭，两者相合而成积，往往表现为气阴不足之候，正如李中梓所言“ 积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。患者气阴不足，经手术创伤，气耗阴伤更甚，痰液量少而黄腻，黄痰往往表象为热象，实乃阴虚化热上扰舌窍所致，可结合手足心热、腰膝酸软等阴虚之象明确类型。此患者据其症状和舌脉辨为气阴两虚，痰热瘀结证；治宜清热益气，养阴活血，化痰瘀。癌肿为有形之邪，患者气阴两虚明显，不可妄用补法，亦不可一味攻邪，无性之气可以速生，有形之邪难以全清；当先炙黄芪、茯苓、白术、沙参、麦冬、谷芽、麦芽等健脾益气养阴，方中黄芪用量可至60 g，肺癌之咳嗽应当通利肺气；用桔梗、金荞麦等泻利肺气，苦杏仁、半夏、陈皮等化痰止咳。肺为娇脏，易感外邪，然患体素虚，外邪侵袭，肺气壅涩，水津不布，化而成痰，痰凝则气滞，气滞则血瘀，常用化痰祛瘀之法，酒黄芩、浙贝母、竹茹清热化痰；丹参功擅活血祛瘀，通经止痛。患者二诊，痰由黄变白，阴虚诸症略有改善，辨治方向正确，遂在前法基础上加地骨皮、鳖甲增强养阴之效。患者三诊，其自感症状有明显改善，偶有咳嗽。依据培土生金原理，清半夏换为姜半夏，用少许桂枝温扶脾土，佐以药膳，既和胃又可增强药效。癌症术后患者病情虚实夹杂，临床应辨证施治，术后早期，气血亏虚，邪气尚存，治疗时以补虚固守为主，兼以驱邪；中期邪气渐衰，正气未充，治疗时应攻补兼施；晚期邪气虚，正气充，治疗应以扶正为辅，攻邪为主；用药讲究守中，固护中焦脾胃之气，以实后天，培土生金。同时患者应进行肺部功能锻炼，改善术后症状。