《金匮要略》薏苡附子败酱散治法刍议

刘全喜 陶 源 王 微 李成卫

1.北京市中西医结合医院，北京 100039；2.北京市昌平区中医医院，北京 102299；3.北京中医药大学，北京 100029

薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条： “ 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”主要用于肠痈已成脓的治疗。民国之前的历代注家并未明将本方归为“ 下法”类方剂中，而第5版《方剂学》教材及《中医药学高级丛书·方剂学》，均将本方归类为“ 泻下剂”，认为本方主要功效为泻下通腑。笔者从《金匮要略》条文本义、方中药物功效及原著诊治决策思路综合分析，认为本方的主要作用当是“ 利小便”，而非“ 通大便”。

1 原文明言此方治疗脓成，禁用下法，当利小便

1.1 原文标明“ 脓已成，不可下” 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条“ ……此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”明确指出本条讲的是肠痈已成脓。而第4条“ 脉洪数者，脓已成，不可下也”，明确指出在肠痈成脓的情况下，禁止使用下法。也就表明了第3条中肠痈已成脓的薏苡附子败酱散并非用来攻下。

1.2 方后注言“ 小便当下” 薏苡附子败酱散原文方后注“ 顿服，小便当下”，仲景先师已写明服药后“ 小便当下”，而未言“ 大便当下”。从原文上明确指出服用此方剂，有利小便的作用，而无通大便之作用。

部分医家，如连建伟[1]认为本方“ 小便当下”恐是错简，方中“ 重用薏苡仁，主要作用是排脓，利肠胃”，而方后“ 小便当下”，应该是“ 大便当下”。但魏念庭[2]255、张家礼等[3]414均认为方中薏苡下气，则能泄脓，服后小便下者，为气化的标志，气通后郁结、壅滞之痈脓可行，肠痈才可痊愈。无疑此观点更切合原文思想。

2 薏苡附子败酱散方中药物无明显通便作用

薏苡附子败酱散原方由薏苡仁十分、附子二分、败酱五分组成，现代用法，多将其改为汤剂，《方剂学》给出的常用剂量为“ 薏苡仁30克，附子6克，败酱草15克”，全方“ 排脓消痈，温阳散结”[4]。

2.1 薏苡仁渗湿止泻、利小便 方中薏苡仁用量最大，繆希雍[5]谓其“ 利肠胃，消水肿……湿邪去则脾胃安，脾胃安则中焦治”。高学敏[6]751认为此药“ 健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓”，现代研究[7]396-400证实其可抑制肌肉收缩，镇痛抗炎，可见薏苡仁有止泻、利小便的作用，并无通大便作用。诸注家认为的“ 利肠胃”作用当是利肠胃之湿，而不是攻泻之作用。

2.2 败酱草“ 清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛”[6]504张廷模[8]认为此药在解毒消痈的同时，可以“ 活血化瘀，有利于疮痈的消散。脓成之后，又有解毒排脓的作用”，将其用于肠痈的瘀滞期和化脓期。可见败酱草亦无明显的通便作用。

2.3 附子“ 回阳救逆，助阳补火，散寒止痛”[6]780现代药理学[7]435-441认为其祛除寒湿，温经止痛的作用在药理学上主要表现为“ 抗炎、镇痛、镇静作用”。徐灵胎[9]认为附子“ 温中，除中焦之寒；金疮，血肉得暖而合”。历代本草著作均无附子通便的记载。原方附子约占总药物量的1/8，笔者认为附子量虽小，却起到了关键作用： 一是小剂量的附子配伍在大剂量的清热药物中，主要是防范药物过于寒凉，导致“ 寒气凝结”的风险，防止气机流通不利，阻碍清热排脓药物药达病所，不利于脓液的消退；二是“ 阳生阴长”，小剂量的附子可以促进创面愈合，且可防止本身就已是阳虚状态的患者阳气再次被寒凉药物所伤、导致脓肿创面久久不能愈合的风险。另外附子止痛、缓解局部脓肿引起的腹部疼痛。用在本方中，是一药多用。

三药合用，起到“ 排脓消痈，温阳散结”的作用，三药均无明显通大便的作用，故三药合用，整个方剂并非下法。也再次印证了原方方后注“ 小便当下”并非错简，而当是仲景本意。

3 “ 利小便”符合原著的诊治决策思路

3.1 肠痈治疗需要给邪出路 肠痈的主要病机为下焦瘀热、结毒，病位为肠胃，根据《黄帝内经》因势利导治则，“ 其在下者，引而竭之”，病位在下时，当从下治，即通大便或利小便以给邪出路。而病在肠胃，通大便显然是更直接的排毒方式。《金匮要略》治疗肠痈的另一首方剂大黄牡丹皮汤即采用了攻下、通便法。一些注家也认为虽然薏苡附子败酱散全方主要功效为利小便，但目的是为了通大便。如魏念庭[2]256、张家礼[3]415认为服药后小便通利是药物起效、下焦气机通畅的表现，下焦气机通畅，大便自然也就通畅，通大便才是目的。现代临床报道[10-11]： 如大黄牡丹皮汤等泻下类处方，用于治疗急性单纯性阑尾炎，也有用于急性化脓性阑尾炎的报道。显然高校《方剂学》教材将此方归类为攻下类方剂也是从这些方面来考虑的。

3.2 “ 脓成”的风险决定仲景未使用下法

3.2.1 肠痈脓已成时应用下法风险较大 《中医外科学》[12]认为肠痈相当于急慢性阑尾炎；季光认为此方对腹膜内脓肿、腹腔内脏脓肿及腹膜后脓肿等亦具有明显疗效[13]。另有报道应用本方治疗胆囊炎、盆腔炎、肾脓肿[14]等。

西医学研究[15]表明急性阑尾炎主要有四种病理分型： 急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。其中除急性单纯性阑尾炎没有化脓性表现外，后面3种病理类型均有不同程度的化脓的表现。急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿均符合《金匮要略》里面“ 脓已成、不可下”的范畴。这3种情况下，阑尾全层处于充血、水肿，甚至坏死、穿孔的状态，如此时阑尾腔压力增大，很可能会导致或者加重阑尾的穿孔，导致炎症播散，引发严重的腹腔感染，甚至危及生命。而攻下的方法，即应用泻下的方剂，会导致肠道的痉挛性蠕动，引起肠腔压力的升高，进而有引起阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎等严重不良后果的风险。

据报道[16]，泻下类处方，多用于治疗急性单纯性阑尾炎，但也有用于急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿的报道。笔者认为，随着医学的进步，在有西医外科学保驾护航的前提下，可以给部分化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿的患者应用泻下类药物，以期排除脓液、控制感染，也就是中医所说的“ 荡热逐瘀”之法。当然，应用泻法的前提是经过评估，患者应用泻法后，穿孔等严重并发症发生几率较小。若判断应用泻下类药物后出现穿孔加大、弥漫性腹膜炎时，应及时停药并给予手术治疗，以防病情加重。

在仲景年代，既没有强有力的抗生素治疗，也没有西医外科保驾护航，肠痈脓成后，采取下法，若出现或加重阑尾穿孔、引起弥漫性腹膜炎，就有导致患者死亡的风险。诚如陆渊雷[17]所说“ 肠痈已成脓……下之真有穿孔之祸”。

3.2.2 基于风险防范的“ 治未病”理论是《金匮要略》重要的诊治决策原则 李成卫教授[18]提出《金匮要略》中“ 治未病”理论是一个治疗原则，它指导了治法、方剂、药物的最终选择。其三个要点为防范疾病的传变、防范药物的损伤以及间接治疗。笔者认为采用“ 治未病”原则，分析《金匮要略》原文诊治疾病的思路、思考的重点及解决问题的方案，能够得出更为接近经典原意的结论。如《金匮要略》痉病篇第11、12条： 一条没有说“ 有汗”，一条明确说“ 无汗”，但是两个方剂栝蒌桂枝汤、葛根汤都是从桂枝汤而不是麻黄汤演变而来，这里面就有防止麻黄汤发汗太过、预防津液进一步损伤而加重痉病的考虑。再如瓜蒌牡蛎散(第三篇第7条)方证口渴的原因主要是阴虚内热，虚火上炎，煎灼津液。除了用瓜蒌滋阴降火外，还用牡蛎敛阳，阳不上亢、津液不伤则间接的治疗口渴[19]。

3.3 依据“ 治未病”原则，舍弃下法，选用利小便以“ 给邪出路” 肠痈的病机要求治法要给邪出路，而给邪出路最直接的方法为通大便、使邪从大便而出。但在肠痈脓已成的情况下，攻下法存在着肠道穿孔、腹膜炎、危及生命的风险，依据“ 治未病”原则，此处应舍弃存在较大风险的下法；这时，病邪在下焦，因势利导，利小便法就成了“ 通大便”之外的首选给邪出路的方法。正如赵以德[20]、王子接[21]也都认为利小便、使毒邪从小便排出是本方的主要作用。可以将此处的通大便的方法称为是肠痈的“ 直接治疗”，而将利小便叫做肠痈治疗的“ 间接治疗”。

4 结语

《金匮要略》薏苡附子败酱散方后明确注明“ 小便当下”，书中明确记录“ 脓已成，不可下”，方中药物也多为清热、利湿等功效，而并无明确“ 通大便”功效；并且根据《金匮要略》治未病原则分析，在仲景的年代，针对“ 肠痈、脓已成”的情况下，贸然应用攻下的治疗，具有极高的风险性。综合分析，笔者认为薏苡附子败酱散方证的主要作用当是“ 利小便”，而非“ 通大便”。本文意义在于从《金匮要略》原文本义出发，认识薏苡附子败酱散方证功效；从历史角度重新分析仲景当时不应用下法而应用利小便方法的原因。