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《金匮要略》薏苡附子败酱散治法刍议

2022-12-29刘全喜李成卫

中国民族民间医药 2022年15期
关键词:金匮要略薏苡附子

刘全喜 陶 源 王 微 李成卫

1.北京市中西医结合医院,北京 100039;2.北京市昌平区中医医院,北京 102299;3.北京中医药大学,北京 100029

薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条: “ 肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”主要用于肠痈已成脓的治疗。民国之前的历代注家并未明将本方归为“ 下法”类方剂中,而第5版《方剂学》教材及《中医药学高级丛书·方剂学》,均将本方归类为“ 泻下剂”,认为本方主要功效为泻下通腑。笔者从《金匮要略》条文本义、方中药物功效及原著诊治决策思路综合分析,认为本方的主要作用当是“ 利小便”,而非“ 通大便”。

1 原文明言此方治疗脓成,禁用下法,当利小便

1.1 原文标明“ 脓已成,不可下” 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第3条“ ……此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”明确指出本条讲的是肠痈已成脓。而第4条“ 脉洪数者,脓已成,不可下也”,明确指出在肠痈成脓的情况下,禁止使用下法。也就表明了第3条中肠痈已成脓的薏苡附子败酱散并非用来攻下。

1.2 方后注言“ 小便当下” 薏苡附子败酱散原文方后注“ 顿服,小便当下”,仲景先师已写明服药后“ 小便当下”,而未言“ 大便当下”。从原文上明确指出服用此方剂,有利小便的作用,而无通大便之作用。

部分医家,如连建伟[1]认为本方“ 小便当下”恐是错简,方中“ 重用薏苡仁,主要作用是排脓,利肠胃”,而方后“ 小便当下”,应该是“ 大便当下”。但魏念庭[2]255、张家礼等[3]414均认为方中薏苡下气,则能泄脓,服后小便下者,为气化的标志,气通后郁结、壅滞之痈脓可行,肠痈才可痊愈。无疑此观点更切合原文思想。

2 薏苡附子败酱散方中药物无明显通便作用

薏苡附子败酱散原方由薏苡仁十分、附子二分、败酱五分组成,现代用法,多将其改为汤剂,《方剂学》给出的常用剂量为“ 薏苡仁30克,附子6克,败酱草15克”,全方“ 排脓消痈,温阳散结”[4]。

2.1 薏苡仁渗湿止泻、利小便 方中薏苡仁用量最大,繆希雍[5]谓其“ 利肠胃,消水肿……湿邪去则脾胃安,脾胃安则中焦治”。高学敏[6]751认为此药“ 健脾渗湿,除痹止泻,清热排脓”,现代研究[7]396-400证实其可抑制肌肉收缩,镇痛抗炎,可见薏苡仁有止泻、利小便的作用,并无通大便作用。诸注家认为的“ 利肠胃”作用当是利肠胃之湿,而不是攻泻之作用。

2.2 败酱草“ 清热解毒,消痈排脓,祛瘀止痛”[6]504张廷模[8]认为此药在解毒消痈的同时,可以“ 活血化瘀,有利于疮痈的消散。脓成之后,又有解毒排脓的作用”,将其用于肠痈的瘀滞期和化脓期。可见败酱草亦无明显的通便作用。

2.3 附子“ 回阳救逆,助阳补火,散寒止痛”[6]780现代药理学[7]435-441认为其祛除寒湿,温经止痛的作用在药理学上主要表现为“ 抗炎、镇痛、镇静作用”。徐灵胎[9]认为附子“ 温中,除中焦之寒;金疮,血肉得暖而合”。历代本草著作均无附子通便的记载。原方附子约占总药物量的1/8,笔者认为附子量虽小,却起到了关键作用: 一是小剂量的附子配伍在大剂量的清热药物中,主要是防范药物过于寒凉,导致“ 寒气凝结”的风险,防止气机流通不利,阻碍清热排脓药物药达病所,不利于脓液的消退;二是“ 阳生阴长”,小剂量的附子可以促进创面愈合,且可防止本身就已是阳虚状态的患者阳气再次被寒凉药物所伤、导致脓肿创面久久不能愈合的风险。另外附子止痛、缓解局部脓肿引起的腹部疼痛。用在本方中,是一药多用。

三药合用,起到“ 排脓消痈,温阳散结”的作用,三药均无明显通大便的作用,故三药合用,整个方剂并非下法。也再次印证了原方方后注“ 小便当下”并非错简,而当是仲景本意。

3 “ 利小便”符合原著的诊治决策思路

3.1 肠痈治疗需要给邪出路 肠痈的主要病机为下焦瘀热、结毒,病位为肠胃,根据《黄帝内经》因势利导治则,“ 其在下者,引而竭之”,病位在下时,当从下治,即通大便或利小便以给邪出路。而病在肠胃,通大便显然是更直接的排毒方式。《金匮要略》治疗肠痈的另一首方剂大黄牡丹皮汤即采用了攻下、通便法。一些注家也认为虽然薏苡附子败酱散全方主要功效为利小便,但目的是为了通大便。如魏念庭[2]256、张家礼[3]415认为服药后小便通利是药物起效、下焦气机通畅的表现,下焦气机通畅,大便自然也就通畅,通大便才是目的。现代临床报道[10-11]: 如大黄牡丹皮汤等泻下类处方,用于治疗急性单纯性阑尾炎,也有用于急性化脓性阑尾炎的报道。显然高校《方剂学》教材将此方归类为攻下类方剂也是从这些方面来考虑的。

3.2 “ 脓成”的风险决定仲景未使用下法

3.2.1 肠痈脓已成时应用下法风险较大 《中医外科学》[12]认为肠痈相当于急慢性阑尾炎;季光认为此方对腹膜内脓肿、腹腔内脏脓肿及腹膜后脓肿等亦具有明显疗效[13]。另有报道应用本方治疗胆囊炎、盆腔炎、肾脓肿[14]等。

西医学研究[15]表明急性阑尾炎主要有四种病理分型: 急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。其中除急性单纯性阑尾炎没有化脓性表现外,后面3种病理类型均有不同程度的化脓的表现。急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿均符合《金匮要略》里面“ 脓已成、不可下”的范畴。这3种情况下,阑尾全层处于充血、水肿,甚至坏死、穿孔的状态,如此时阑尾腔压力增大,很可能会导致或者加重阑尾的穿孔,导致炎症播散,引发严重的腹腔感染,甚至危及生命。而攻下的方法,即应用泻下的方剂,会导致肠道的痉挛性蠕动,引起肠腔压力的升高,进而有引起阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎等严重不良后果的风险。

据报道[16],泻下类处方,多用于治疗急性单纯性阑尾炎,但也有用于急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿的报道。笔者认为,随着医学的进步,在有西医外科学保驾护航的前提下,可以给部分化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿的患者应用泻下类药物,以期排除脓液、控制感染,也就是中医所说的“ 荡热逐瘀”之法。当然,应用泻法的前提是经过评估,患者应用泻法后,穿孔等严重并发症发生几率较小。若判断应用泻下类药物后出现穿孔加大、弥漫性腹膜炎时,应及时停药并给予手术治疗,以防病情加重。

在仲景年代,既没有强有力的抗生素治疗,也没有西医外科保驾护航,肠痈脓成后,采取下法,若出现或加重阑尾穿孔、引起弥漫性腹膜炎,就有导致患者死亡的风险。诚如陆渊雷[17]所说“ 肠痈已成脓……下之真有穿孔之祸”。

3.2.2 基于风险防范的“ 治未病”理论是《金匮要略》重要的诊治决策原则 李成卫教授[18]提出《金匮要略》中“ 治未病”理论是一个治疗原则,它指导了治法、方剂、药物的最终选择。其三个要点为防范疾病的传变、防范药物的损伤以及间接治疗。笔者认为采用“ 治未病”原则,分析《金匮要略》原文诊治疾病的思路、思考的重点及解决问题的方案,能够得出更为接近经典原意的结论。如《金匮要略》痉病篇第11、12条: 一条没有说“ 有汗”,一条明确说“ 无汗”,但是两个方剂栝蒌桂枝汤、葛根汤都是从桂枝汤而不是麻黄汤演变而来,这里面就有防止麻黄汤发汗太过、预防津液进一步损伤而加重痉病的考虑。再如瓜蒌牡蛎散(第三篇第7条)方证口渴的原因主要是阴虚内热,虚火上炎,煎灼津液。除了用瓜蒌滋阴降火外,还用牡蛎敛阳,阳不上亢、津液不伤则间接的治疗口渴[19]。

3.3 依据“ 治未病”原则,舍弃下法,选用利小便以“ 给邪出路” 肠痈的病机要求治法要给邪出路,而给邪出路最直接的方法为通大便、使邪从大便而出。但在肠痈脓已成的情况下,攻下法存在着肠道穿孔、腹膜炎、危及生命的风险,依据“ 治未病”原则,此处应舍弃存在较大风险的下法;这时,病邪在下焦,因势利导,利小便法就成了“ 通大便”之外的首选给邪出路的方法。正如赵以德[20]、王子接[21]也都认为利小便、使毒邪从小便排出是本方的主要作用。可以将此处的通大便的方法称为是肠痈的“ 直接治疗”,而将利小便叫做肠痈治疗的“ 间接治疗”。

4 结语

《金匮要略》薏苡附子败酱散方后明确注明“ 小便当下”,书中明确记录“ 脓已成,不可下”,方中药物也多为清热、利湿等功效,而并无明确“ 通大便”功效;并且根据《金匮要略》治未病原则分析,在仲景的年代,针对“ 肠痈、脓已成”的情况下,贸然应用攻下的治疗,具有极高的风险性。综合分析,笔者认为薏苡附子败酱散方证的主要作用当是“ 利小便”,而非“ 通大便”。本文意义在于从《金匮要略》原文本义出发,认识薏苡附子败酱散方证功效;从历史角度重新分析仲景当时不应用下法而应用利小便方法的原因。

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