以溶血性贫血起病的儿童系统性红斑狼疮1例

成 欢，张 琪

（中日友好医院儿科，北京 100029）

患儿女，13 岁，因“发现尿色加深伴皮肤苍黄”就诊。患儿于就诊前3 个月无诱因晨起尿色加深伴额面部皮肤苍黄、口唇及手掌心苍白，就诊于外院多次完善尿常规检查、泌尿系超声未见异常，未予特殊处置。后症状加重，就诊于中日友好医院儿科门诊，查血常规提示：白细胞3.86×109/L，中性粒细胞百分数66.6%，淋巴细胞百分数25.1%，血红蛋白92g/L。肝功能提示：总胆红素49.54μmol/L，直接胆红素15.70μmol/L。尿常规提示：尿胆原140μmol/L。于2021年5月20日收住院治疗。否认家族性遗传病史。

入院查体：体温37.1℃，呼吸20bpm，心率108bpm，血压110/68mmHg，贫血貌，精神反应好，全身皮肤苍白、轻度黄染，无皮疹及出血点，结膜、口唇苍白，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下未及，脾肋下4cm，质地偏硬，神经系统查体未见明显异常。

入院后完善血常规示：网织红细胞计数9.92%，白细胞总数3.78×109/L，中性粒细胞百分数60%，淋巴细胞百分数31%，单核细胞百分数8.2%，血红蛋白87g/L，红细胞压积22.7%，血小板143×109/L。降钙素原、快速C-反应蛋白（-）。红细胞沉降率：86mm/h。凝血六项：活化部分凝血活酶时间79.5s。生化：总胆红素59.92μmol/L，直接胆红素17.62μmol/L，肌酸激酶36IU/L，乳酸脱氢酶574IU/L，α-羟丁酸脱氢酶451IU/L，肌酸激酶同工酶MB 5IU/L，高敏C反应蛋白2.31mg/L。直间接抗人球试验（+），抗IgG（），抗C3d（⧻），免疫球蛋白A 65.1mg/dl，补体C3 43.3mg/dl，补体C4 9.3mg/dl。乙肝表面抗体＞1000mIU/ml。APTT 纠正（即刻）：活化部分凝血活酶时间73.6s；狼疮抗凝物↑。抗核糖体P 蛋白抗体（+）。抗核抗体1：160 核颗粒型/胞浆颗粒型。抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体（-）。骨髓免疫分型：未见明显异常。呼吸道病原体IgM 九联检：肺炎支原体IgM（+）。EB及CMV核酸、PPD、T.spot、贫血三项（叶酸、B12、铁蛋白）、咽拭子甲乙流、布氏杆菌及杜氏利曼原虫未见明显异常。腹部超声：肝实质回声略粗糙，脾大。

诊断：(1)系统性红斑狼疮；(2)自身免疫性溶血性贫血，中度；(3)脾大；(4)支原体感染。入院后4d 出现发热、尿色加深，予水化、碱化尿液，保静；阿奇霉素抗感染（入院第2d起，共7d），免疫球蛋白、甲泼尼龙抗溶血，血红蛋白稳定后调整激素为泼尼松口服，加用硫酸羟氯喹片后胆红素降至正常，血红蛋白恢复为轻度贫血。

讨论 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性自身免疫疾病，以血清中出现多种自身抗体、全身多器官损害为特征，所累及的系统及临床表现具有异质性[1]。18 岁前起病的儿童SLE 相对少见，每10万名儿童中有1.89～34.1 人患病，约占SLE 患者的15%～20%，其中女童比例较高，各器官损害较成年发病患者受累程度更重，活动性更高，预后更差，甚至可以造成患儿残疾或死亡[2]。儿童SLE 患者约10%～13%发生自身免疫性溶血性贫血，以此为首发症状的约占其中57%[3]，可在确诊SLE数年前或SLE病程中发生[4]。

本例患儿为女童，病初临床表现为尿色改变、贫血、黄疸、未见尿液检查异常，无明确感染诱因，否认遗传病史，起病隐匿，逐渐进展，完善检查提示直间接抗人球试验（+），根据诊断标准自身免疫性溶血性贫血明确[5]，为寻找继发性病因完善检查，因冷凝集是对肺炎支原体感染产生的非特异性反应，与其他感染、自身免疫性疾病如SLE 等存在交叉反应，特异性较低，故本病例未选择该检查，而是选择了特异性及灵敏度均更高的肺炎支原体IgM检查[6]。

结合存在抗核抗体阳性（必备标准）、发热（2分）、自身免疫性溶血（4 分）、补体C3 和C4 降低（4 分）、狼疮抗凝物阳性（2 分），且除外其他疾病，根据2019年新发布的《EULAR-ACR 系统性红斑狼疮分类标准》，得分≥10 分，诊断SLE 明确[7]。原发病治疗上给予支持治疗、免疫球蛋白及甲泼尼龙药物治疗后溶血较前好转，后考虑SLE 为轻度活动性予口服激素、羟氯喹[8]。

本例提示儿童SLE 患者早期可以溶血性贫血起病。儿童SLE 患病率低，以自身免疫性溶血为表现者临床更少见，当其早于其他系统受累发生或其他系统受累征象不典型时，相对认识不足，如暂不满足诊断标准，容易出现误诊、漏诊。

以溶血性贫血起病的SLE 患儿应与引起溶血性贫血的其他继发性多系统受累疾病相鉴别，如EVANS 综合征、感染、肿瘤、免疫缺陷、药物诱发及其他自身免疫性疾病，采集病史时需关注有无各系统感染的临床表现，应用磺胺、青霉素、奎宁等药物史，家族遗传病史，随访过程中出现的SLE 相关临床表现、体征，结合感染指标、肿瘤标记物、免疫相关检验、病理、影像学检查等予以鉴别。本例患儿合并肺炎支原体感染，该病也可引起自身免疫性溶血性贫血，但本患儿就诊时溶血病程已达数月，肺炎支原体抗体IgM 阳性提示为近期感染[6]，检出自身免疫性抗体为肺炎支原体感染不能解释，且针对肺炎支原体感染的阿奇霉素规范抗感染的第3d 出现发热、尿色加深等溶血加重表现，而免疫治疗后溶血好转，与既往报道该病仅积极控制支原体原发感染后可取得良好预后不符，综上考虑，本例确定由SLE引起自身免疫性溶血性贫血。

如在溶血治疗中应用糖皮质激素，可使病情恢复，临床表现更为隐匿。必要时需对类似患儿反复、多次进行尿液、血液、免疫学检查，长期随访，避免误诊、漏诊及延误治疗，以获得更好的预后。