二甲双胍相关性重度乳酸酸中毒合并多器官功能不全1 例

季春莲 赖志珍 庞丽莎 盛凌翔

二甲双胍相关性乳酸酸中毒（metformin-associated lactic acidosis，MALA）是糖尿病患者的少见并发症，病情危重时可致命，是一种代谢并发症，症状不典型，死亡率高，及时诊断和有效抢救可提高患者存活率。本文对我院成功抢救的1 例重度乳酸酸中毒合并多器官功能不全的患者进行回顾性分析，以期提高临床重度MALA抢救成功率。

1 临床资料

患者，女性，50 岁，因“腹胀呕吐伴反应迟钝1 d”于2021 年2 月3 日17 时收住浙江省立同德医院重症医学科。患者既往有高血压病5 余年，长期口服氨氯地平控制血压；有2 型糖尿病2 年，平素口服二甲双胍控制血糖，具体剂量不详。患者1 d 前无明显诱因下出现腹胀呕吐，呕吐少量胃内容物，并伴有反应迟钝，入急诊时查体：体温33.5 ℃、心率125 次/分、呼吸28 次/分、血压80/50 mmHg、血氧饱和度96%（普通面罩吸氧），浅昏迷，四肢湿冷，双侧瞳孔直径约4.5 mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，心律齐，第二心音亢进，腹部稍膨隆，移动性浊音阴性，肠鸣音3 次/分。双侧病理征未引出。辅助检查：血常规：白细胞计数24.2×109/L，中性粒细胞78.0%，血红蛋白91 g/L，血小板105×109/L；超敏C反应蛋白4.0 mg/L；尿常规：隐血（3+），蛋白（2+），尿糖（2+），酮体（-）；急诊生化指标：谷丙转氨酶79 U/L，谷草转氨酶152 U/L，尿素氮23.4 mmol/L，肌酐663 μmol/L，血糖1.8 mmol/L，钠131.4 mmol/L，氯84.8 mmol/L。动脉血气分析：乳酸22.0 mmol/L，pH值6.76，二氧化碳分压31 mmHg，氧分压125 mmHg，碳酸氢根浓度4.4 mmol/L，标准碱剩余-30.8 mmol/L，阴离子间隙42.2 mmol/L。患者入院诊断：1.重度乳酸酸中毒；2.休克；3.低血糖；4.急性肾功能不全；5.急性肝功能不全；6.2型糖尿病。

入急诊科后立即予50%葡萄糖液60 ml 静推，并予补液、碳酸氢钠纠酸、去甲肾上腺素维持血压等治疗。约15 min 后患者意识状态改善，呈昏睡状态，瞳孔对光反射存在，立即转入ICU 抢救治疗，予镇静镇痛机械通气，继续积极液体复苏、去甲肾上腺素等抗休克治疗，碳酸氢钠适度纠酸。4 h后复查血乳酸进行上升，高于检测上限（30 mmol/L），无尿，循环状态进一步恶化，将去甲肾上腺素剂量逐渐上调至1.4 μg·min-1·kg-1。患者血流动力学极不稳定，持续高乳酸状态，紧急予床边连续性血液净化（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗，模式为连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）模式，并用普通肝素抗凝。CRRT 后监测患者血乳酸水平进行性下降，循环状态逐渐改善，48 h后停用血管活性药物，72 h后患者尿量逐渐增加、氮质血症改善、血肌酐下降，病情明显改善，予停血液净化治疗。4 d 后停机械通气，第7 天转内分泌科继续治疗至好转出院。出院时患者神志清楚，尿量正常，肝功能正常，血肌酐106 μmol/L。

2 讨论

二甲双胍是2 型糖尿病患者的常用治疗药物，糖尿病患者服用二甲双胍后发生乳酸酸中毒的概率约6.3/10 万人[1]。通过抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积是二甲双胍导致MALA 发生的主要机制。大部分患者发病前有明显的诱因，其中肠道感染是常见的诱因，可能和肠道感染后有效血容量降低加剧乳酸堆积有关[2]。本例患者以消化道症状和意识状态改变起病，短时间内出现多器官功能不全综合征，具有以下特点：①重度乳酸性酸中毒：pH 值6.76，血乳酸严重升高；②休克；③急性肾衰竭；④肝功能异常；⑤上消化道出血：呕吐物为咖啡样。根据二甲双胍相关性乳酸酸中毒诊断标准[3]，本例患者系严重酸中毒，乳酸达27 mmol/L，但尿酮体阴性，排除糖尿病酮症酸中毒，结合患者有口服二甲双胍病史，MALA诊断成立。

目前针对MALA 患者缺乏标准治疗措施，临床主要的抢救措施有：①及时行气管插管建立有效机械通气，不但可提高组织器官氧供，而且采用呼气末正压通气可使萎陷的肺泡扩张、减轻肺水肿。②尽早行CRRT 具有快速纠正内环境紊乱和稳定循环的作用。国外文献报道显示，与常规治疗方法相比，肾脏替代治疗对于乳酸酸中毒具有更好的疗效[4,5]。采用CRRT 治疗的优势在于：①提高乳酸清除率；②有效清除二甲双胍；③改善内环境并维持内环境稳定。该患者采用CRRT 治疗，在病情改善中发挥了重要作用。该患者重度酸中毒伴明显低血压，酸中毒未被纠正时血管活性药物提升血压的效果差，此时，需大剂量去甲肾上腺素维持循环，在此状态下体内有大量炎症介质，而CRRT 化可清除这些炎症介质，从而减轻炎症因子对机体的损伤，且CRRT 治疗对血流动力学影响小，并且可有效地达到疾病不同阶段的容量管理，更显著改善血流动力学状态、减少血管活性药物用量。③碳酸氢钠适度纠酸：对于重度酸中毒患者（pH＜7.0）可先予碳酸氢钠纠酸，但需注意大剂量碳酸氢钠可引起血钠过高、血渗透压升高、容量负荷加重，乳酸反而升高等不良反应，甚至出现二氧化碳蓄积而加重缺氧。有文献报道，对于严重威胁生命的MALA治疗，在早期阶段甚至可考虑体外膜肺氧合治疗，以迅速改善患者生理功能紊乱，提高抢救成功率[6]。

MALA 发生率虽低，但死亡率高，尤其合并多脏器功能不全患者，及早诊断并早期积极处理可以明显改善患者预后。对重症患者，及早肾脏替代治疗是治疗MALA的关键。