预防性敷料在无创正压通气患者中应用效果的Meta 分析

徐子尧，黄亚玲，王芳

1 成都中医药大学 （四川成都 610075）；2 成都中医药大学附属医院 （四川成都610072）

无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）属于临床常用的辅助通气呼吸支持模式[1]，主要通过面罩向患者提供定期正压支持，无需有创气管插管[2]。由于无创呼吸机面罩采用的是硅胶面膜材质，且受治疗过程中患者呼吸运动及产生汗液的影响，易使患者皮肤变得潮湿，长期使用易导致患者鼻翼两侧、鼻梁处、面颊部及下颌处皮肤出现压疮[3]。根据调查显示，我国压疮患病率达1.6%，其中ICU 患者患病率高达11.3%[4]。一旦发生压疮，不仅会增加患者的不适感，严重时还会继发感染，从而增加治疗难度甚至影响治疗效果。因此，早期采取积极的预防措施和做好评估工作尤为重要。预防性敷料具有预防压疮效果，目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水胶体敷料等[5]。但由于各类敷料在预防NIPPV 患者压疮中的效果有所不同，导致结论具有差异性。基于此，本研究在纳入国内外有关文献的基础上通过Meta 分析的方法，对预防性敷料在预防NIPPV 患者鼻面部压疮中的效果进行系统评价，以期为临床提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方、CBM、维普、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase 数据库中关于敷料用于无创机械通气患者的随机对照试验，检索时限为建库至2022 年1 月。检索时采用主题词与自由词相结合的方式，其中，英文检索词包含“Noninvasive Ventilation/Noninvasive Ventilations/Ventilation, Noninvasive/Ventilations, Noninvasive/Non-Invasive Ventilation/Non-Invasive Ventilations/Ventilation,Non-Invasive/Ventilations, Non-Invasive/Non Invasive Ventilation/Non Invasive Ventilations/Ventilation, Non Invasive/Ventilation, Non Invasives”“Bandages/Bandage/Dressings/Dressing”；中文检索词包含“无创通气”“绷带/敷料”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究设计为随机对照试验；研究对象为年龄≥18岁的NIPPV 患者；干预措施为选择预防性敷料对比常规护理或不同种类敷料间对比；结局指标为鼻面部压疮发生率。排除标准：联合使用2种及以上不同种类敷料的研究；文章重复发表或无法获取原文；干预方法陈述不清；合并鼻面部皮肤创伤、皮肤过敏的患者。

1.3 文献筛选和质量评价

由2名研究者根据纳入标准及排除标准独立完成对文献的阅读、筛选及质量评价工作，并交叉核对纳入的文献，若出现分歧，则经过讨论解决或交由第三作者（通信作者）裁定。此外，由2名研究者根据Cochrane 系统评价手册[6]对最终纳入文献的方法学进行质量评价，纳入研究满足所有评价标准为A 级，表明发生偏倚的可能性最低；部分满足为B 级，表明具有中度偏倚风险；全部满足为C级，表明发生偏倚的可能性最高。

1.4 统计学处理

采用RevMan 5.4软件进行Meta 分析，以P<0.05为差异有统计学意义，采用χ2检验确定各项研究是否存在异质性，并由I2定量判断异质性的大小，当各研究间无异质性或异质性较小（I2≤50%，P≥0.1）时，采用固定效应模型合并分析；若异质性较大（I2>50%，P<0.1），则采用随机效应模型合并分析；若异质性较大但通过敏感性分析无法消除，则采用描述性分析。此外，当纳入文献≥10篇时，用漏斗图表示发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到510 篇文献，最终纳入18 篇[3，7-23]，共1 696 例患者，其中对照组840 例，试验组856 例。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入的18项研究[3，7-23]，其中，中文文献16篇[3，7-20，23]，英文文献2篇[21-22]。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

根据Cochrane 手册严格对纳入的研究进行质量评价，结果显示，纳入的18项研究质量等级均为B 级，其 中，10项 研 究[3，8-9，11，15-16，19-21，24]报告了随机序列产生情况——均由计算机随机产生，2项研究[8，21]报告了分配隐藏情况，所有文献均未提及盲法的使用情况。纳入研究的质量评价结果见图2。

图2 纳入研究的质量评价结果

2.4 Meta 分析结果

纳入的18项研究评价了预防性敷料对NIPPV患者鼻面部压疮发生率的影响，各研究间存在明显异质性（I2=76%，P<0.1），故选择随机效应模型进行分析，结果显示，在NIPPV 患者中，预防性敷料组的鼻面部压疮发生率低于常规护理组，合并统计量差异有统计学意义（RR=0.40，95%CI：0.27～0.59，P<0.01），见图3。

图3 预防性敷料组与常规护理组的鼻面部压疮发生率比较（无创正压通气患者）

2.5 发表偏倚

为了直观地表达纳入研究中潜在的发表偏倚，基于NIPPV 患者使用预防性敷料与常规护理的鼻面部压疮发生率这一结局指标绘制漏斗图（图4），结果显示，各散点在两侧分布不对称，说明存在一定的发表偏倚风险。

图4 基于无创正压通气患者使用预防性敷料与常规护理的鼻面部压疮发生率这一结局指标绘制的漏斗图

2.6 敏感度分析

对鼻面部压疮发生率这一结局指标进行敏感度分析，依次剔除每项研究和改变统计效应量模型后结果异质性仍较大，提示Meta 分析结果较为稳健。

3 讨论

本研究纳入的18项研究研究类型均为随机对照试验，共纳入NIPPV 患者1 696例，文献质量等级均为B 级；漏斗图显示本研究存在异质性，有发表偏倚风险，进一步进行敏感度分析后发现各研究间的异质性仍较大，分析原因一方面可能与样本量大小及样本来源不同有关，另一方面可能与地区及年龄有关。

本研究结果显示，与常规护理组相比，预防性敷料组NIPPV 患者的鼻面部压疮发生率更低，说明预防性敷料对NIPPV 患者鼻面部压疮有一定的预防效果，与Riquelme 等[24]研究结果一致。NIPPV面罩常被用于急性或慢性呼吸功能不全患者，其使用可降低医院感染和常见气管插管相关并发症发生风险，节省医疗费用；但另一方面，为了减少泄漏，确保面罩内压力，面罩须紧密贴合患者面部，以实现密封，如此会导致皮下组织局部受压，产生压疮。值得注意的是，在同样的情况下，预防性敷料已被证明可成功保护承受持续压力的脆弱组织部位，其在减轻局部组织负荷方面的有效性已在多项生物力学计算研究及大规模随机临床试验中均有相关报道[25]。预防性敷料在皮肤和面罩间起到物理屏障的作用，可减弱面罩施加在皮肤上的压力。鉴于膝盖软骨（半月板）关节实现的功能相似性，可称之为“半月板效应”，这种效应将通过3种机制实现：（1）实现表面系统（敷料-皮肤）的一致性；（2）增加表面之间的接触面积；（3）在敷料和皮肤之间[26]。因此，使用预防性敷料可减弱面罩带给皮肤的压力，在一定程度上减少压疮的发生。

本研究仍存在一定的局限性：（1）受限于纳入的研究质量不高，均为B 级，且纳入的18项随机对照试验中，仅有2项提及分配隐藏，所有研究均未报告盲法的使用，可能会对结果的可靠性产生一定的影响；（2）纳入的研究样本量较小，存在一定的偏倚风险；（3）文献检索只检索了公开发表的中英文献，可能存在文献收录不全的情况。

综上所述，对于NIPPV 患者，使用预防性敷料可有效降低鼻面部压疮发生率；但由于纳入的研究样本量较小，可能会对结果造成影响，因此，在今后的研究中，应多开展大样本多中心的随机对照试验，以便为临床使用最佳敷料类型预防压疮提供可靠依据。