双多普勒-Tei指数联合肺部超声评价肺动脉高压新生儿右心室功能及肺水量

戴泽艺，陈泽坤,李雅雅，吕国荣，陈晓康

(1.厦门市儿童医院超声科，福建 厦门 361006；2.厦门市新生儿疾病重点实验室，福建 厦门 361006；3.泉州医学高等专科学校省级母婴健康服务技术协同创新中心，福建 泉州 362000)

肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)可致右心功能不全。既往研究[1]认为PH主要与左心相关性病变有关；目前肺部疾病或缺氧所致继发性PH[2]逐渐受到关注。右心室形态不规则，常规超声检查难以评价其功能变化[3]。双多普勒-Tei(dual Doppler-Tei, DD-Tei)指数可综合反映右心室功能，联合肺部超声可诊断新生儿肺部疾病继发PH。本研究观察DD-Tei指数联合肺部超声评估PH新生儿右心室功能及肺水量的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2021年12月厦门市儿童医院82例PH新生儿，男41例、女41例，出生时胎龄30～41周、中位胎龄37.5周；均于出生24 h内接受超声心动图及肺部超声，肺动脉收缩压≥40 mmHg，参照《新生儿肺动脉高压诊治专家共识》[4]标准诊断为PH。排除复杂性先天性心脏病、遗传代谢性疾病及严重宫内感染者。根据是否伴有呼吸窘迫症状[呼吸急促、血氧饱和度<95%、呼吸困难(鼻翼扇动、胸部“三凹征”)和/或吸氧及辅助呼吸支持]将其分为PH伴呼吸窘迫组(n=40)及PH无呼吸窘迫组(n=42)。另以同期30例因低血糖、食管闭锁或肛门闭锁等非心肺相关疾病且无PH及呼吸窘迫症状的新生儿为对照组，男16例、女14例，出生时胎龄31～41周，中位孕龄38周。本研究经院伦理委员会批准(批准号：厦儿科伦审[2022]25号)，患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi Arietta 70超声诊断仪、S31相控阵探头(频率2～9 MHz)及L64高频线阵探头(频率8～16 MHz)行超声心动图及肺部超声检查。

1.2.1 超声心动图 使患儿安静仰卧、侧卧，行常规超声心动图检查，根据三尖瓣反流压差或动脉导管分流压差测算肺动脉收缩压[4]；反复测量3次，取最大值。采用双多普勒技术，于主动脉根部短轴切面，将取样容积分别置于三尖瓣口及肺动脉瓣口，获取其血流频谱，软件自动计算右心室DD-Tei指数；反复测量3次，取均值。

1.2.2 肺部超声 参照《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》[5]，以胸骨旁线、腋前线、腋后线及双乳头连线将单侧肺野分为前上、前下、侧上、侧下、后上及后下6个区域(图1)。采用高频探头从上至下、从左至右、从前至后横向及纵向逐一扫查所有肋间隙，根据最高超声征象为各分区赋值记分并存储图像以供肺部超声评分(1ung ultrasound score, LUS)[6]，每个区域0～5分，总分60分。0分：肺野内A线清晰显示，可见肺滑动征；1分：肺野内散在无融合B线；2分：肺野内密集、部分融合B线；3分：肺野内B线完全融合；4分：胸膜线增厚伴胸膜下局限性肺实变(肺实变深度<1 cm)；5分：胸膜线增厚，较大范围肺实变(肺实变深度>1 cm)伴支气管充气征。见图2。

图1 双肺野12分区 (1：前上肺；2：前下肺；3：侧上肺；4：侧下肺；5：后上肺；6：后下肺)

图2 肺部超声声像图示LUS评分 A.女性患儿，出生时胎龄38周， LUS为0分； B.患儿男，出生时胎龄37周，LUS为1分； C.患儿男，出生时胎龄35周，LUS为2分； D.女性患儿，出生时胎龄39周，肺LUS为3分； E.女性患儿，出生时胎龄38周，LUS为4分； F.患儿男，出生时胎龄34周，LUS为5分

1.3 呼吸治疗方式 将新生儿的呼吸治疗方式分为4级：0级，无需辅助呼吸治疗；1级，常规氧疗(鼻导管、面罩、头罩给氧)；2级，持续气道正压通气；3级，气管插管呼吸机辅助机械通气。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，以Kruskal-WallisH检验进行组间比较，以Mann-WhitneyU检验行两两比较。以频数表示计数资料，采用χ2检验行组间比较。采用Spearman秩相关分析全部新生儿右心室DD-Tei指数、LUS、肺动脉压力及呼吸治疗方式的相关性，以及呼吸治疗方式为3级新生儿呼吸机辅助机械通气时间与肺动脉压力、LUS及右心室DD-Tei指数的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PH伴呼吸窘迫组40例中，14例新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)(2例伴肺出血)，12例新生儿湿肺，11例新生儿肺炎(其中1例伴肺出血)，2例胸腔积液，1例气胸；呼吸治疗方式为1级5例、2级9例、3级26例(气管插管呼吸机辅助机械通气时间为2～10天，中位天数5.50天)。PH无呼吸窘迫组42例中，呼吸治疗方式0级16例、1级26例；对照组30例呼吸治疗方式均为0级。

2.1 组间一般资料比较 3组新生儿性别、孕龄、体质量、娩出方式差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 PH伴呼吸窘迫组、PH无呼吸窘迫组及对照组新生儿一般资料比较

2.2 组间肺动脉压力、右心室DD-Tei指数及LUS比较 3组新生儿肺动脉压力、右心室DD-Tei指数及LUS总体差异均有统计学意义(P均<0.01)，组间两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2及图3。

表2 PH伴呼吸窘迫组、PH无呼吸窘迫组及对照组肺动脉压力、右心室DD-Tei指数及LUS比较

2.3 相关性分析 全部新生儿右心室DD-Tei指数与肺动脉压力、LUS及呼吸治疗方式均呈正相关(rs=0.93、0.85、0.76，P均<0.01)；LUS与肺动脉压力及呼吸治疗方式呈正相关(rs=0.82、0.77，P均<0.01)。PH伴呼吸窘迫组中，呼吸治疗方式为3级者呼吸机辅助机械通气时间与肺动脉压力、LUS及右心室DD-Tei指数均呈正相关(rs=0.73、0.79、0.73，P均<0.01)。

3 讨论

新生儿PH的病理学基础为出生后肺血管阻力降低受阻，出现肺循环向体循环的右向左分流，使体循环负荷增加而发生低氧血症；伴发NRDS、新生儿湿肺、胎粪吸入综合征、新生儿肺炎等疾病时，肺间质和肺泡间隙内液体量增加，继发肺水肿改变，肺循环阻力降低受阻，加重PH程度。早期诊断新生儿PH、判断是否伴发肺部疾病具有重要临床意义。

本研究3组新生儿间肺动脉压力、LUS及右心室DD-Tei指数差异均有统计学意义，右心室DD-Tei指数与肺动脉压力及LUS均呈正相关；新生儿LUS增高，则肺动脉压力及右心室DD-Tei亦增高，提示患儿因肺部疾病致肺动脉压力降低受阻、继发右心室功能减低，与既往研究[7]结果相符。新生儿心脏结构较小，利用双多普勒技术可于单个心动周期内获取右心室流入道和流出道血流频谱，提高测量Tei指数的准确性[8]。新生儿PH早期，超声心动图三尖瓣口并非一定出现反流血流信号，通过三尖瓣反流压差无法准确估测肺动脉压力；而右心室DD-Tei指数升高提示存在PH继发早期右心室功能变化[9]。

肺部超声B线数量与肺水量严重程度及肺动脉压力均高度相关[10]。新生儿肺体积及肋间隙均较小，计数肺部B线数量较困难。LUS为临床诊治和随访提供了量化指标，可更全面、直观地反映肺水量及病变严重程度。李燕等[11]对43例NRDS患儿行LUS，发现NRDS病情越重，肺动脉压力及LUS越高(r=0.65，P<0.05)。梁振宇等[12]以肺部超声观察91例NRDS患儿，结果显示LUS与辅助通气模式分级及呼吸机使用时间均呈正相关。本研究发现新生儿LUS与肺动脉压力及呼吸治疗方式呈正相关，PH伴呼吸窘迫组呼吸治疗方式为3级患儿的呼吸机辅助机械通气时间与肺动脉压力、LUS及右心室DD-Tei指数均呈正相关，提示LUS有利于评估肺动脉压力及肺水量、进而观察患儿有无伴发肺部疾病，为临床诊疗提供量化指标[13-14]。

另外，本研究PH无呼吸窘迫组新生儿右心室DD-Tei指数及LUS均较对照组升高，提示其肺水量增加；其中16例无需辅助呼吸治疗，之后LUS随肺水量减少而降低，肺动脉压力及右心室DD-Tei指数亦逐渐降低，提示可能新生儿出生时肺循环阻力较高而出现一过性PH，使右心室DD-Tei指数一过性升高，无原发器质性心、肺疾病时，随日龄增加，肺循环压力逐渐降低，右心室DD-Tei指数随之下降[15]。应用心肺联合超声有助于筛查此类新生儿，排除影响肺动脉压力降低的伴发心、肺疾病，预测肺动脉压力变化趋势，以避免过度干预。

总之，DD-Tei指数联合肺部超声可评价PH新生儿右心室功能及定量肺水量。