“黄金1小时”理念在严重创伤救治中的应用及发展

杨 杰，刘 畅，连鸿凯

郑州大学附属郑州中心医院，河南省创伤医学中心，郑州市创伤救治中心，郑州 450007

“黄金1小时”一词在严重创伤救治文献中随处可见。这个“经典理念”是指创伤患者在受伤后60min内得到确定性治疗，他们会有更好的疗效和预后。“黄金1小时”具备临床合理性。院前救治的许多措施和理念，如航空医疗转运、创伤中心设立、创伤多学科团队建设等，在某种程度上，都是基于时间这个“经典理念”。然而，相应的质疑也不断出现。本文就“黄金1小时”理念的起源和发展，以及对严重创伤救治体系建设的贡献进行综述，并对存在的问题及前景进行展望。

1 “黄金1小时”理念的起源

著名的创伤救治“黄金1小时(Golden hour)”理念由被誉为“美国创伤外科之父”的亚当斯-考利(R Adams Cowley)教授在20世纪70年代提出，他提出“伤后的第1个小时将在很大程度上决定重伤者的生存机会”的观点，指出创伤后的1h内是抢救生命、减少伤后残疾的关键时间段[1]。作为一名二战老兵，考利教授总结了年轻时在法国当外科医师时的经验，提出创伤患者应该在“黄金1小时”内到达创伤中心就诊的治疗理念。这一观点促进了马里兰州创伤救治体系的发展和马里兰大学休克创伤中心的建立，并最终促成“黄金1小时”理念的形成[2]。创伤患者死亡有3个高峰，第一高峰是伤后数秒至数分钟,也叫即刻死亡,这种情况下一般比较难抢救；第二高峰是伤后数分钟至数小时,这是创伤急救中最有价值的、病死率的高低分水岭；第三个高峰是在伤后1个月左右，因多器官衰竭等并发症而引发的死亡高峰。前两个高峰均发生在“黄金1小时”左右，所以严重创伤患者要力争在“黄金1小时”内得到有效治疗[3-4]。“黄金1小时”救治理念也因此成为了医疗系统内创伤救治所希望达到的最佳目标[5]。

“黄金1小时”救治理念来源于美国战伤救治经验。在两次世界大战期间，传统的伤员转运方式因地形复杂变得十分困难。伴随着时代和科技的进步，直升机被应用到了伤员的转运过程中。到了越南战争期间，借助直升机的伤员快速转运发挥了巨大作用。伤员转运平均运输时间从第二次世界大战的4h，朝鲜战争的85min，降低到越南战争的27min。与此同时，越南战争中的病死率也从第二次世界大战的4.5%下降到1.9%。阿富汗战争期间(2008—2015年)数据显示，227名患者从受伤现场到医院的平均时间不到20min，存活率为85%[6]。其中，直升机转运伤员的方式得到了最大的肯定，因为没有它，其他医疗因素不可能被迅速利用。空中救援人员接受过医疗培训，这保证了每一个伤员都能在35min内被安全转运至战地医疗单元。这种院前救治模式也成为了美国国内院前急救模式的基本框架[7]。

2 “黄金1小时”理念促进创伤救治的发展

“黄金1小时”自诞生以后，被广泛接受，具有临床合理性。严重创伤救治重中之重在于救治时间窗，一旦延误，患者可能失去最佳的获救机会，并发症及病死率将会大大升高[8]。及时有效的院前诊断，如失血性休克、创伤性脑损伤和心脏骤停等，以及快速转运至适当医院的时间(<5min)，可以极大地改善患者相关预后[9-11]。一项基于两个法国创伤登记中心的研究表明，患者总院前时间与院内全因病死率之间存在线性关联，院前总时间每增加10min病死率相应的增加8%[12]。Byrne等[13]对美国的机动车事故进行了研究，并证明患者总院前时间增加与病死率升高有关。20世纪90年代，Sampalis等[14-15]进行了两项研究，发现严重创伤患者减少总院前时间和其病死率的降低之间存在显著相关性。2020年一项涉及日本、韩国、马来西亚和中国台湾等四地区的多中心队列研究显示，较长的总院前时间与受伤患者功能预后不良风险的增加有关，支持了创伤患者院前救治“黄金1小时”的理念[16]。此外，直升机的使用大大减少院前转运时间，有研究报道，相比于救护车转运，使用直升机转运患者，患者的存活率有所提高[17]。

随着机动车数量的快速增长，道路交通伤害已成为一个严重的公共卫生问题。对于严重交通伤患者而言，大多数死亡是由于无法获得基本和综合的紧急救治，导致无法利用“黄金1小时”[18]。道路交通事故后需要救治的创伤患者，如果得到最终救治，最有可能幸存下来的是在事故发生后1h内得到救治的患者[19]。有研究显示，“黄金1小时”之后，伤者死亡或重伤的风险会增加[20]。一篇来自于印度的研究显示，“黄金1小时”内，在缺少专业医疗救治的条件下，路人的紧急救治对于挽救患者生命也是至关重要[21-22]。在一项关于全美国交通伤院前现场分诊决策的回顾性分析中，有28个州院前救治到达时间与道路交通伤患者病死率之间存在显著关系[23]。

3 “黄金1小时”理念对现代创伤救治体系建设的贡献

考利教授提出的“黄金1小时”理念对现代创伤救治流程及体系建设起到重要的促进作用。他于1968年创建的马里兰大学休克创伤中心，为全美排名第一的一级创伤中心，至今在国际上享有盛誉。这是一个涵盖11个组成部分的现代创伤救治体系：(1)一个州警察航空分部，在整个州运送患者；(2)训练有素的院前救护人员，可以在事故现场和直升机转运途中对患者伤情进行处理；(3)一个中心调度通信中心，负责协调医护人员和创伤中心之间的信息交流；(4)设有直升机降落区的创伤中心；(5)培训创伤护士和创伤技术员，将患者用担架从直升机上转移到复苏区;如果有特殊的并发症，如呼吸道问题，麻醉师和(或)创伤外科医师也可以在屋顶与直升机会合；(6)创伤外科医师，除专科资质外，也具有重症医学资格证书，能够复苏治疗危重创伤患者；(7)入院区CT扫描和便携式X线机，有助于损伤诊断；(8)靠近入院区进行创伤修复的手术室；(9)治疗创伤患者的外科重症监护室；(10)经过各种专业培训的专科医师团队，作为一个多学科单位照顾住院患者；(11)患者出院后可以在中心接受随访的门诊单位。考利教授将这11个组成部分整合到马里兰州的创伤中心中。为了表彰他在创伤方面的里程碑式贡献，该休克创伤中心被命名为R亚当斯-考利休克创伤中心。马里兰州的创伤救治体系也被很多同行学习推广[24]。

我国创伤中心救治体系的建设的模式借鉴了这些经验。按照“黄金1小时”理念，在区域内科学规划包括区域创伤救治中心和创伤救治点医院的二级创伤救治体系，建立或进一步完善院前救治、院内救治的联络及信息交换。在区域内建立统一规范的院前、院内创伤分级预警机制，统一创伤救治流程和规范，形成以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系，这样的方案现在已经达成了非常好的专家共识[25-26]。

4 “黄金1小时”面临质疑和挑战

在过去的30年里，将“黄金1小时”理念推广到所有创伤患者的想法，受到了其他研究结果的挑战，这些结果没有发现缩短入院前时间的创伤患者有显著的生存优势[27-33]。在一项针对美国一级和二级创伤中心的3 656名创伤患者的研究中，病死率与创伤救治服务的启动、反应、现场时间或转运过程之间没有关联[34]。一项由急诊专科医师团队的研究显示，目前的创伤救治时间不像以前认为的那么关键[35]。在其他研究中也发现了类似的结果[36-37]。一项针对血流动力学不稳定创伤患者的回顾性分析结果中，也没有显示缩短最终治疗时间对病死率的显著影响[38]。 “是主要依靠反应和运输的速度(迅速转运)[39-41]，还是花时间在现场开始初步治疗并在运输前稳定患者(原地救治)[42-44]”，一直是院前救治和体系建设的争论点。

研究表明，将伤者迅速转运还是原地救治的决策受到多种因素的影响。在某些情况下，原地救治更有益，而迅速转运的速度在时间限制更紧迫的情况下至关重要[45]。例如，颅脑、胸部严重损伤患者的救治时间可能仅仅是“黄金5分钟”；相对的，对一些孤立性四肢骨折患者来说，可能是“黄金1天”甚至是“黄金2天”。实际上，数据的不确定性也受到院前人员的经验和能力的影响，这些经验和能力可能因不同地域救治水平差异和不同创伤救治体系质量高低出现很大差异[46-51]。不论怎样，现场的院前急救人员是救治过程中至关重要的一部分，院前救治的关键治疗原则应保持不变。因此，对院前创伤患者有效评估、诊断和分流，使严重受伤的患者转运到适当级别的创伤中心，对于其预后尤为重要。

5 展望

盲目的、笼统地研究“黄金1小时”理念的作用，本身就有局限性。首先，院前总时间可以分为反应时间、到达时间、现场时间等，不区分各个时间段而进行总体评估是不科学的。其次，质疑和降低“黄金1小时”理念的权威性会带来巨大的潜在负面影响。对质疑“黄金1小时”重要性的文献误解更可能会对创伤救治产生不幸的后果，因为卫生管理部门总是使用最新的研究作为政策制定依据，他们很有可能会弱化甚至忽视及时有效的救治创伤患者的重要性，并采取其他政策，比如削减投入、减少创伤中心的工作人员等措施，这对严重创伤救治体系来说是非常不幸。最后，一味的坚持“黄金1小时”而不是从伤情出发，可能会造成患者伤情救治延误。“最近的”还是“最合适的”，这是“黄金1小时”和医者共同面对的问题。

目前，许多县市都通过建立区域性创伤救治体系——“1小时创伤急救圈”使患者在“黄金 1 小时”内获得确定性救治，降低了病死率，实现了区域内创伤救治整体能力的提高[52]。将来，进一步探索“1小时创伤急救圈”模式在区域性创伤救治体系建设中的作用，并结合实际，成立创伤医学中心，以多学科、多专业团队为保障，以信息化平台为支撑，建立更加完善的运行机制，让其真正成为大型城市区域性创伤救治体系建设中的可推广模式[53-54]。

创伤救治过程中时间非常宝贵，本文的目的也是要强调“黄金1小时”的重要性。或许在未来的创伤救治体系建设中，需要针对不同病种、不同创伤等级的患者，设定“个性化”的救治时间。通过这种方式，可以设计一个更“人性化”的创伤救治体系，满足每个患者的需求。毕竟，时间对于每一个患者都很重要。

作者贡献声明：杨杰、刘畅：资料收集、论文撰写、文献检索；连鸿凯：论文修改及审校、研究(内容)设计指导、经费支持