基于“郁热虚损”探讨情志因素与糖尿病的关系❋

张 娜，付 星，营在道，阴永辉，杜 渐

(1.山东省运动康复研究中心，济南 250102；2.北京市朝阳区中医医院，北京 100020；3.山东省立第三医院，济南 250031；4.山东中医药大学附属医院，济南 250014；5.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，中华医学会糖尿病学分会发布的流行病学报告显示，我国居民糖尿病患病率从1980年0.67%、1994至1995年2.51%、2007至2008年9.7%、2013年10.4%，2015至2017年增加到11.2%，近40年来增长显著[1]。根据其核心症状，糖尿病属于中医学“消渴”“脾瘅”“消瘅”等范畴，中医药治疗该病有一定的特色与优势[2]。糖尿病也是常见的心身疾病，社会心理因素在其发病、转归和治疗中起到重要作用。中医学历来重视“形神”关系，强调情志因素与疾病的相关性。本文将基于糖尿病“郁、热、虚、损”各病程阶段的特征，探讨情志因素与该病发生发展的关系，以期为中医药防治糖尿病提供参考。

1 糖尿病的中医病因病机

根据糖尿病“三多一少”(多食、多饮、多尿、消瘦)的典型症状，可认为其与中医典籍中“消渴”“脾瘅”“消瘅”等关系密切。早在《黄帝内经》即有相关论述，如《素问·奇病论篇》曰：“帝曰：有病口甘者……岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，明确指出嗜食肥甘厚味则脾胃蕴热发为消渴；《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，认为先天禀赋不足，后天情志内伤会引起消瘅。张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治第十三》记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”的典型多饮多尿症状。后世刘完素[3]在《三消论》中系统归纳了上、中、下三消，指出上消属“心移热于肺”，中消属“肠胃燥热怫郁”，下消属“若肾水阴虚，则心火阳实，是谓阳实阴虚，而上下俱热”，为后世沿用。朱丹溪[4]在《丹溪心法·消渴》中认为，燥胜伤阴是消渴的基本病机：“其热气腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁……病属上焦，谓之消渴；热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥……病属中焦，谓之消中；热伏于下，肾虚受之……病属下焦，谓之消肾”，主张对三焦分治。喻昌[5]在《医门法律·消渴门》中指出，此病“始于胃，而极于肺肾”，认为消渴先因长期饮食不节、内热伤及脾胃，再“夫既瘅成为消中，随其或上或下”，讨论了消渴病机传变的各个阶段。历代医家从阴阳、脏腑、气血、三焦等不同层面对该病进行了阐述[6]，可以认为“消渴”既包括“三多一少”的糖尿病，也涉及有口渴、多饮、消瘦等症状的其他疾病，如甲亢等[7]。

当代学者在“三消”基础上，对于糖尿病的病机进行了大量研究。如祝谌予[8]认为，糖尿病的常见证型有阴虚、阴虚火旺、气阴两虚、气阴两虚火旺、阴阳两虚、阴阳两虚火旺、血瘀型等。吕仁和等[9]根据病程发展，将糖尿病分为隐匿期、发病期及合并症期，隐匿期以阴虚为主，发病期以阴虚化热为主，并将合并症期再分为早中晚三期，主要中医病机分别为气阴两虚、阴损及阳、阴阳俱虚。仝小林等[10]将糖尿病分为“郁、热、虚、损”4个阶段，“郁”即糖尿病前期及早期的脾胃壅滞、肝郁气滞等阶段，“热”即糖尿病期的肝胃郁热、痰热互结等阶段，“虚”即糖尿病期的热盛伤津、阴虚火旺等阶段，“损”即糖尿病并发症期的肝肾阴虚、阴阳两虚、脾肾阳虚等阶段。

2 糖尿病的“郁、热、虚、损”辨证

糖尿病与先天遗传、生活方式等关系密切，近年来随着社会进步，我国居民生活水平逐步提高、饮食结构明显改善，糖尿病流行病学特征随之发生改变，如肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，患者老龄化、知晓率及控制率等有所提高等[1]，对于糖尿病的预防、诊断、治疗等方案也应随之变化。20世纪90年代前，受医疗水平、健康观念等影响，患者往往到出现典型“消渴”症状时才就医，辨证时多为以“虚”为主的中晚期；随着诊疗技术发展、健康意识增强，糖尿病的诊疗关口也逐渐前移，患者多见以“实”为主的中早期[10]，其中早期往往表现为“脾瘅”“消瘅”，中晚期多表现为“消渴”。基于糖尿病的各阶段特征及临床诊疗实践，仝小林将糖尿病分“郁、热、虚、损”4个阶段，更符合当前糖尿病的流行病学特征。

仝小林将糖尿病早期到晚期的病程发展分为“郁、热、虚、损”4个阶段，早期多因饮食不节、情志不畅等致病，病机以“郁”为主；中早期因“郁”致“热”，病机多以“热”“实”为核心，病情进一步发展后，因热伤阴耗气，“虚”象渐显；而后期阴阳俱损，并出现络损(微血管)和脉损(大血管)等并发症[5]。早中期郁热阶段多见脾瘅、消瘅，证候以脾胃壅滞、肝郁气滞、肝胃郁热、胃肠实热等为主；中晚期虚、损阶段则多见消渴，证候以阴虚内热、气阴两虚、肝肾阴虚等为主；而并发症可归为“损”这一阶段，兼夹痰、湿、浊、瘀、毒等病理产物。以“郁、热、虚、损”对糖尿病不同阶段进行辨证分型，能够较为准确地把握早中晚期患者的核心中医病机，提高遣方运药的准确性与个体化，目前已成为业内共识[1]。

3 情志因素与糖尿病“郁、热、虚、损”各阶段的关系

3.1 情志因素与糖尿病的关系

情志体验可引起气机变化并作用于气血脏腑，正如《素问·举痛论篇》中论述:“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，如情志体验程度过极、强度过大，或持续时间过长，则会影响气血运行甚至伤及脏腑。正如《素问·阴阳应象大论篇》中“悲胜怒……恐胜喜……怒胜思……喜胜忧……思胜恐”所述。古代医家对于“消瘅”“消渴”等与情志的关系也有大量阐述，如《灵枢·五变》中明确提出“消瘅”的病因，即包括“刚则多怒，怒则气上逆”；张从正[11]在《儒门事亲·三消之说当从火断》中明确指出：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作”。而糖尿病患者也常见抑郁、焦虑等不良情绪。调查显示，8%～25%的糖尿病患者伴有焦虑障碍，而糖尿病并发症期则高达40%～80%[12]，相关精神障碍与糖尿病相互影响，增加了并发症和早期死亡的风险[13]。研究表明，长期处于心理应激状态，不仅能引发情绪障碍，也会扰乱下丘脑摄食中枢引起糖代谢紊乱[14]。而糖尿病与抑郁症也存在双向关系，其潜在的交互作用机制有炎症反应、氧化应激及代谢变化等[13]，可以认为情志不调与糖尿病存在交互关系，前者是其发病的诱因之一，也是其常见症状。

3.2 糖尿病“郁、热、虚、损”各阶段的情志表现

糖尿病中前期的“郁”既有食郁、气郁、热郁等气血瘀滞，也涉及情志郁结。情志之郁有怒、思、忧之分[15]，因素体禀赋不同，体刚者易怒，性柔者多思，类似的情志刺激对于不同人格体质个体的影响也不尽相同。对于糖尿病早期患者或因情志刺激较为强烈，或因个体多虑多思，若患者持续处于应激状态，往往因情志内伤、思虑过度引起气机不畅，进而肝失疏泄、脾失健运，加重患者的食郁、热郁等气血瘀滞症状，甚者郁久化热，加速糖尿病的发展。

糖尿病中期以“热”为主，气郁、食郁等郁久化热，热邪波及脏腑，对于糖尿病“热”这一阶段的患者，多见易怒易躁、心烦不安此类以功能亢进、偏于阳热的情志表现，即心烦易怒、心中懊恼、卧寐不安、易激惹等偏于实热病性的情志症状。怒则气上，患者往往表现出机体功能亢进，气有余则生火，进而消灼阴津发为消渴。此阶段情志异常已逐渐从病因发展为既是病因也是本病的主要症状。

糖尿病中后期的“虚”，多以虚为标，而往往虚实夹杂，既有气阴两虚的乏力懒动、失眠心悸，也有阴虚火旺的五心烦热、少寐多梦等表现。糖尿病“虚”这一阶段的患者气阴久虚伤及脏腑元气，心失所养，肾精亏虚，并可见血瘀、痰浊等病理产物，久病“消渴”引起的脏腑虚损，从脾胃波及肝肾，情志症状也表现为以虚为主，夹杂外实内虚的特征，如精神低落、机能减退等应责之于气虚精亏，心悸少寐多因阴虚燥热。

糖尿病后期“损”的阶段，虚极脏损，久病入络，病理产物如痰浊瘀毒等积聚，据并发症不同，症见神疲嗜卧、头晕耳鸣、语言謇涩等。糖尿病“损”这一阶段的患者久病伤及脏腑、络瘀脉损，可出现视物模糊、下肢浮肿、中风偏瘫等并发症，情志症状则因脏腑阴阳虚损，表现出精神虚、情绪低、功能损等特征。

4 结语

糖尿病是一种慢性疾病，“郁、热、虚、损”各阶段体现了该病“脾瘅”“消瘅”“消渴”的发展规律，在因郁致热、气阴两虚、阴虚燥热、阴阳虚损的过程中，情志因素起到了重要作用。该病早期情志因素多为病因，即因“情志之郁”致“气血之郁”，而中后期则因久病伤及气血及相应脏腑，情志异常亦成主要症状。“郁”的阶段，情志内伤、肝失疏泄，加重气血瘀滞甚者郁久化热；“热”的阶段，怒则气上，气有余则生火，患者情志亢进、耗伤阴津发为消渴；“虚”“损”阶段患者多见以精神虚、情绪低、功能损为主的情志症状。中医“整体观”理论强调“形与神俱”，诊疗中不但要考察疾病发展全过程，对具体阶段的心身关系也尤为重视。情志失调在糖尿病各阶段不但是重要的“内因”也是主要症状。患者对心理状态、生活方式等自我调控对糖尿病慢病管理及疗效起到重要作用。研究表明，糖尿病并发症与患者的焦虑抑郁呈正相关[16]，而社会心理支持则有助于缓解糖尿病患者的心理压力，降低抑郁等负性情绪的发生[17]。在糖尿病的中医药防治中，应密切关注患者的情绪变化，针对不同病情阶段给予以相应的情志调理方案，如早期应加强糖尿病知识及心理健康教育，提高其情绪管理能力，内容以如何避免长期应激、缓解心理压力等预防性方案为主；而中后期应针对焦虑、抑郁等常见不良情绪，以中医移情易性、顺情从欲等方法缓解患者情志症状。对于郁、热、虚、损各阶段糖尿病患者，结合各阶段心身特点进行针对性的情志干预，对于预防该病发生、延缓该病进程、预防并发症等具有积极意义。