慢病的中医防治观❋

张 傲，施 琦，漆仲文，付焕杰，王铭扬，严志鹏，张军平

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380)

随着医疗卫生水平以及全民健康、疾病防治意识的提高，“慢病”成为影响居民生命及生活质量最主要的卫生健康问题。结合世界卫生组织及中国疾病预防控制中心对慢病的定义，慢病主要是指起病时间长，缺乏明确病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病，包括但不限于心血管疾病、癌症、糖尿病、免疫相关疾病等。慢病的进展与缓解受到人、地、时等多种因素的影响,中医药蕴含的天人相应、整体论治等观念，与慢病的防治理念具有高度的契合度。中医药在疾病治疗过程中注重因时制宜、因地制宜、因人制宜，在调控慢病上具有独特的优势，亟待建立中医药防治慢病体系。

笔者通过阅读中医典籍，学习国医大师学术思想，揣摩大师的心路，践行大师的方药，初步形成了慢病的中医药防治观，并结合心血管疾病，将分别从中医药防治慢病的理念、思路与具体方案展开论述。

1 中医药慢病防治理念——变中求稳

国医大师熊继柏[1]认为慢病具有以下3个特征：一是持久缠绵，反复无常；二是虚实相兼，寒热相混；三是主症顽固，变症复杂。因此慢病的治疗周期长，同时需要结合患者情况、疾病阶段进行辨证论治，治疗过程中方案多变，这是中医药在治疗慢病中的优势。但同时中药治疗慢病的方案难以固定,尽管目前形成了多种中医药防治某一疾病的专家共识或指南，但在临床实践中仍与前者存在差距。

随着我国医学事业的发展，从中西医结合到中西医并重，中医药发展与评价从循证医学[2]、精准医学[3]等理念中汲取灵感。中医药在干预慢病的临床研究中形成了“治愈、显效、有效、无效”的等级划分，疗效标准又分为疾病痊愈、临床治愈等，但如何在慢病中定义疾病痊愈与临床痊愈尚没有确定的结论。除临床研究外，医案作为中医药的组成部分，可以原汁原味地保留医家的辨治思路。在研读中医大家的医案过程中发现，医案中描述的疾病诊断多是中医的病名，现代医学诊断缺失的现象普遍存在。而在目前的中医教育与医疗条件背景下，现代医学的诊断标准与疗效判定方法应用普遍，现代医学诊断的缺失则影响后学者对病案的理解与学习。此外，在病情描述上疾病本身的干预效果描述较少，而对于某些症状的缓解方面笔墨过多，疗效上多有“效如桴鼓”“一剂缓解，二剂痊愈，随访未再复发”等词语，对现代医学背景下治疗慢病状态形成冲突。尤其是在目前快节奏的生活状态下，或将形成患者与中医后学者一味追求即时疗效而忽略中医药在慢病治疗中“调”与“稳”的作用。

此外在疾病过程中，中医既往强调患者的主观感受，“痊愈”多是指患者没有不适的自觉症状，因此患者评价在中医药疗效评价中占据很主要的部分。临床患者家庭组成、教育背景、知识结构、工作需求等背景的不同，都对患者评价造成明显的影响，导致同一种疾病的不同患者对疾病认知差异大、对疾病治疗的期望值差异大，面对老年与低龄患者时，家属的治疗期待值也是考虑在内的因素，这亦是疾病治疗中的变量。因此在治疗过程中面对不同的患者，医者需要把握好态度，充分发挥所储备的专业知识去解决疾病、纾解心理，使患者的病情在漫长疾病过程中达到一个相对平稳的状态。

2 中医药慢病防治思路——以平为期

在慢病的治疗过程中，可针对病因、危险因素、症状进行治疗，因此获得了三种“有效”的临床结局，即治愈、缓解、带病共存。而在大多数慢病病因不明确的情况下，缓解与带病共存为慢病治疗之常态。通过健康教育疏解病人的困惑，缓解因疾病带来的心理负担，再加上药物治疗，改善患者生活质量，降低不良事件风险的发生率，为目前慢病治疗中的关键。

中医药防治慢病“调”与“稳”为关键所在，调为调“态”，稳为稳“和”。“态”为偏态，仝小林在慢病调治过程中提出“慢病十态”[4]，即寒、热、燥、湿、郁、瘀、瘠、壅、老、虚十态，提出了慢病治疗应在“象”思维与整体观念的指导下，察疾病状态之偏胜，以针药等手段纠人体之偏态。“和”为中国传统哲学思想，初指声音相和，后又引申至儒家思想中，可运用至各个方面。而在中医理论中素有阴阳平和、脏腑调和等说法，在养生与治病中亦强调天人相应，“和”仍为其中的中心思想，两者最终的目的是使人达到阴平阳秘、脏腑平和。

在慢病的治疗过程中，用药平和以求调态稳和，而非峻烈之品以求速效。国医大师阮士怡在治疗老年内科疾病中，强调“正虚”即脾肾亏虚，为老年人疾病之本，因虚致痰、瘀等有形实邪壅，在治疗上以补益脾肾为主，加味咸之品软坚散结以祛邪。阮士怡在温阳药物的选择上，极少用到附子、桂枝这类大辛大热之品，因其温热之性太烈易生热象，常用杜仲、桑寄生、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等。亦有医家在治疗冠心病时取桂枝通经络之效，又佐以黄连、连翘等偏凉的药物，防热性太过致患者牙龈肿痛等临床症状。

此外，以言语疏导使患者情绪趋于平稳亦是慢病防治中的重要一环。中医理论中素来重视情志因素对疾病的影响。患者在面对原因不明和诊断不清的疾病时容易产生恐惧、担忧的情绪，惊恐这些情绪也易导致疾病的进展与不良事件的发生。而在面对发病原因不明的慢病时，在很长一段时间内，医生在治愈疾病上无能为力，如何在疾病面前为患者树立自信、疏导患者焦虑抑郁等不良情绪，在慢病维稳的过程中也尤为重要。据研究表明，情志相胜[5，6]的理论在改善患者情志疾病这一方面，近年来也得到较多的应用。

针灸、中药制剂、推拿、理疗等均是用以帮助患者缓解病情乃至治愈病情的手段之一，而不是药到病除的灵丹妙药。因此要求医者在面对患者时，对疾病足够地了解，使用相应的干预手段，从而使患者在患病状态下完成相应的社会任务，而达到“疾病-患者-社会职能”的平衡点。

3 中医药慢病防治方案——“防、治、康、养”并行

中医药可以参与到慢病“防、治、康、养”的各个阶段中，其中又在“防”“康”“养”三个阶段中具有独特优势。

在冠心病的既往治疗中，解决管脉狭窄为治疗的第一要务，因此在药物治疗收效甚微的状况下，逐渐产生了使用物理手段解决血管狭窄的方法，即在狭窄处置入支架。然而近年来随着对冠心病的深入了解和临床研究的进展发现，在慢性稳定性冠心病患者中，介入手段仅作为药物治疗的补充与替代手段使用[7]。在急性冠脉综合征中，及时介入手段解除了患者的生命威胁，但是冠状动脉粥样硬化斑块并未停止进展，因冠脉供血不足导致的心肌病理变化仍在继续。而现代医学研究无论是从抗动脉粥样硬化还是从抗心肌纤维化等角度着手，使用抗炎、降脂、降糖、扩冠、抗血小板、改善心肌能量代谢、抑制肾素-血管紧张素系统(RAAS)激活等手段[8]，仍然难以阻抑冠心病的进程而达到治愈疾病的目的。因此在慢病治疗过程中，特鲁多医生的墓志铭能给予我们以启示：有时是治愈，常常是帮助，总是在安慰。

中医药治疗冠心病不似介入手段能迅速打开闭塞的冠脉，但是在缓解介入术后症状及改善患者临床预后方面均有理想的疗效[9]。笔者曾提出“冠脉稳态”[10]的概念，既包括结构通畅、内皮功能完整之冠脉，也包括已经出现狭窄或梗塞，通过药物或其他医疗手段改善冠脉供血的同时，患者结合冠脉情况寻求适应的活动强度调节情绪，以减少心肌缺血情况，即于病变状态下寻求新的稳态。

基于以上目的，笔者在归纳总结全国名中医防治冠心病的经验、理论的基础上，提出了“血-脉-心-神”一体观辨治冠心病的理念，并将此理念予以实践，在治疗上提出了“平心四和”[11]方药。此方药在“以平为期”“变中求稳”的思想指导下，阶段性干预疾病进程，从“防、治、康、养”多方面多层次制定慢病全周期序贯调护方案。

冠心病的演变模式仍然是从“血液-血管”病变开始，以量变或质变的形式加重心体失养和神不安位。在冠心病临床前期侧重于“防”，亦求“防治结合”。此阶段病机多为血失清宁、脉失畅达或饮食劳倦，或年老体衰，致脾胃不足，运化失调，产生血浊、血瘀、痰浊等病理产物壅塞脉道。脉中正气不足，不能抵御邪气侵袭，使有形之痰浊、瘀血积于脉道，久而出现心脉绌急。若血中有形实邪积蓄不解、交结凝滞，日久化生火热、聚而成毒，蕴热酿毒，损伤脉管，致脉失畅达、心脉闭塞、络脉痉挛，此时治宜益肾健脾、活血解毒，以预防急性冠脉综合征的发生。在冠心病中后期，“康、养”为主要任务。此时心体因长期慢性失养及局部瘀、毒微环境的戕害，发生不可逆改变，痰、毒、瘀等危险因素经过治疗转为伏邪，久存体内、耗损正气。心中络脉瘀滞不通、气血不行，亦可能出现“心损神亦伤”的症状。心、神共病，此时宜用益气养阴、清心安神之法。除药物治疗外，针对不同的患者，建议建立良好、适当的生活、饮食习惯，亦有助于冠心病的康复[12]。

4 结语

笔者的老师王永炎院士常说：“病人是医生的老师。”尤其是在对慢病患者的治疗过程中，在疾病认知、疾病治疗、患者沟通等多个方面予以医者启示。中医素来讲求“整体观”“形神合一”，在面对难以治愈的慢病过程中，要重视患者对自身疾病治疗的需求，给予患者以言语的宽慰及药物、理疗等治疗，帮助患者建立“正气”从而抵御疾病，使患者在生活与疾病中找寻到一个平衡点。