合谷穴针刺方法探析❋

姜春颜， 吴 松

(湖北中医药大学针灸骨伤学院， 武汉 430061)

合谷穴首见于《灵枢·本输》：“合谷，在大指歧骨之间，为原。”合，会聚、交会，肉之大会为谷，合谷穴在大指次指间凹隙中为“谷”，二间穴(别名间谷)三间穴(别名少谷)来交会，名“合谷”。手阳明大肠经多气多血，合谷穴是其原穴，是手阳明经气血聚集之处，对全身气血调节的影响非常大。自古至今，合谷穴主治疾病范围涉及内、外、妇、儿、五官等多科疾病，具有舒筋活络、温经止痛、调和气血、安神镇定等诸多功效。“气至病所”是临床针灸发挥疗效的重要因素，为此施术者常根据经络腧穴理论、人体解剖学、生理病理学等相关理论，结合病位及其性质调整针刺的进针部位、方向、角度、深度等。笔者认为，运用合谷穴治疗疾病不仅需要考虑针刺之得气，还应注重在密切联系合谷穴本身特点与人体整体气血阴阳、病变部位的基础上，充分发挥多样化、精细化的针刺操作优势。

1 根据病位选择不同进针部位

合谷穴定位方法为“第一二掌骨间，第二掌骨桡侧中点，肌肉隆起最高点”，由于其周围分布着丰富的肌肉、神经、血管，施术者往往以传统定位标准或结合解剖结构选择进针部位。而笔者认为合谷穴具有鲜明的理论特色，治疗可联系其理论特点，根据病位选择不同的进针部位。山东大学张颖清教授在全息生物学理论中强调第二掌骨全息诊疗法，其操作简便，疗效突出，临床价值很高[1]。第二掌骨桡侧穴位分布与人体缩影相对应，第二掌骨远心端(三间穴附近)对应人体头部，近心端对应人体足部，从远心端到近心端对应整个人体从头至足的各部分，而脾胃则对应在相对中间的位置，腰腿部对应相对中下部的位置，人体某一部位出现任何病症，均可在相对应的第二掌骨区域找敏感点进行刺激。关于合谷穴区不同进针部位的思考，在董氏奇穴“灵骨”“大白”二穴与传统穴位合谷穴的关系的研究中亦有启发。张立志[2]等通过探究灵骨穴、大白穴与合谷穴定位的联系，认为从第二掌骨对应的全息来看，“灵骨”“大白”同用时形成一种区位治疗法，该区位包含人体上、中、下三焦。在生理状态下，合谷穴是静止、固定的，在病理状态下是相对移动的。因此，合谷穴可以是一个穴区范围而非固定穴位，在合谷穴周围不同敏感点进针可发挥不同作用。由此可知，偏于上焦的病症运用合谷穴治疗时，可多从远端(离三间穴更近)找敏感点进针，如发挥“面口合谷收”作用时，若从偏远的敏感点进针可能效果更好；治疗肠胃疾病时则宜选取中间、靠近标准定位的位置进针，若治疗腰痛亦从偏近端的敏感点透刺后溪穴。

2 根据透刺选择针刺方向和角度

合谷穴的针刺方向、角度，在常规治疗中主要以“经络所过、主治所及”、腧穴主治病候、“气至而有效”等为依据进行调整，根据治疗目的不同而变化。笔者在查阅资料与临床学习过程中发现，由于合谷穴位于腕关节周围，经脉气血充盛，且周围汇聚着众多不同性质的经脉腧穴，其针刺角度方向除应考虑本经经穴特性外，还可通过调整方向、角度来与其他经脉腧穴发挥联合作用以提高疗效。针刺斜向前方三间穴常用于治疗手指、肩臂部病症，直透后溪穴常用于治疗局部掌指、颈肩腰腿部病症，针刺斜向阳溪穴或腕肘方向常用于治疗手腕部、上肢、头面部病症，斜向内透刺劳宫穴常用于治疗手掌指部疾病、热性病、精神类疾病等，斜向内侧透刺鱼际穴常用于治疗手掌指肌腱部病症、肺系疾病、热性病等[3]。有不少关于不同方向角度针刺合谷穴治疗不同类型疾病的临床报道。如朱现民等[4]单刺合谷穴治疗急性牙龈肿痛时，针尖从合谷穴斜向上进针1～1.5寸，于酸麻感时不断施加轻缓的手法，使针感向上到达面颊齿部；富作平[5]等通过透刺四关穴(其中合谷穴向大指、次指、后溪穴方向透刺)的方法，治疗缺血性中风急性期指趾活动障碍且效果满意；程莘农院士[3]临床多采用合谷透刺鱼际，治疗消渴病之上消的口渴症，以合谷解表清热，鱼际清泻肺热，都充分体现了通过调整针刺方向、角度可使合谷穴与他穴的联合作用相得益彰。

3 从腧穴层次与病位病性把握针刺深度

各医家对于合谷的针刺深度、层次持不同观点。李瑞认为直刺0.5～0.8寸；孙国杰认为直刺0.5～1.0寸；严振国认为常规直刺为0.8寸，向腕部斜刺为1.5寸；伦新认为直刺0.5～1寸，透向劳宫时宜深刺2～3寸，针尖向腕部斜刺宜1～1.5寸[6]。笔者赞同以上观点，但认为具体需要结合解剖特点、腧穴层次特点、病位病性把握针刺深度。首先，合谷穴周围广泛的神经血管分布，提醒施术者在操作时必须注意针刺深度、角度。崔怀瑞[6]等通过对成人手标本的断层研究观察发现，合谷穴直刺进针后，针尖由浅入深可至皮肤、皮下组织、第一骨间背侧肌、拇收肌横头，周围皮下组织有桡尺神经分支和丰富血管网络。清·周树冬《金针梅花诗钞》[7]云：“穴浅则刺浅，穴深则刺深。”目前为止，关于针刺深浅与穴性发挥关系机制的现代研究较少，但我国古典医籍对于针刺深度早有记载。《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，这表明经络系统在人体的分布具有体表、分肉之间、骨骼的多层次特点，针刺深度的不同，有助于腧穴发挥不同靶向性功效，从而精准治疗。古今医家理论及现代研究皆表明，经络是立体三维系统，腧穴也具有层次性[8]。我国经典医籍对于针刺不同层次所调节的气血作用已有明确阐述。《灵枢·小针解第三》提到：“气之在脉也，邪气在上，浊气在中，清气在下。”《灵枢·官针第七》云：“始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪；最后刺极深之，以下谷气。”《灵枢·终始第九》云：“一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止”，体现了针刺祛邪气、降浊气、升清气的严格针刺层次要求，表明不同层次对于经穴针刺作用的发挥具有重要意义。张立志[9]等运用“三才”针刺方法，三针并用，将合谷穴分为天部 、人部、地部三个层次，依次毫针针刺，透皮刺入0.5寸达天部以祛邪，刺入1寸达人部以调中，刺入1.5寸达地部以调脏腑兼祛除里邪，而后每层又可根据不同疾病情况再细分补泻手法。此法充分发挥了同一穴位的不同层次作用，有利于扩大合谷穴主治范围，兼顾不同病位疾病的协调治疗，加强了手阳明经与不同经脉的联系。经穴的层次一定程度上还与中医学五脏五体理论有关，经络腧穴以皮、脉、肉、筋、骨为载体，肺主皮毛，心主血脉，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨[10]。笔者认为可根据治疗目的不同，针刺达到不同“载体”以反馈调节脏腑经络气血，治疗相关系统疾病。薄氏腹针法[11]也强调腧穴是立体结构，有空间层次特点，但认为“浅刺调筋骨、中刺调经脉、深刺调脏腑”。综上对于腧穴的层次性特点来说，笔者更加认同浅刺祛邪气、调中降浊气、深刺调脏腑兼祛里邪而升清。针刺深度、层次还可根据病位不同而确定，合谷穴浅中深三层可对应不同应用范围[12]。浅刺多用于头面部、皮肤性疾病；中刺多用于上肢不遂、胸部疾病，包括内科病；深刺多用于下肢不遂、胃肠类、妇科类疾病。潘友灿等[12]通过合谷穴浅刺0.1寸(不加电)配合患者面部活动，成功治愈面肌痉挛后遗流涎病症，这表明病位对于针刺层次确有影响。针刺深度还需恰当考虑疾病性质而调整，国医大师程莘农[13]提到，并非每一腧穴的针刺深度都必须达到三部，病有阴阳、表里、虚实、寒热的不同，刺法则有浅深之异。病属阳证、表证、虚证、热证宜浅刺，属阴证、里证、实证、寒证宜深刺。《针灸大成·南丰李氏补泻》[14]p135记载：“凡除寒热病，宜于天部行气。经络病，宜于人部行气。麻痹疼痛，宜于地部行气。”总之，穴位针刺的具体深度，很难划出绝对客观的标准，由于患者体质、疾病特点、腧穴特性的差异，还需要结合施术者经验而把握，具体可从解剖特点、腧穴层次特点、病位病性几个角度考虑。

4 根据治疗目的选择针刺手法

4.1 补泻调节气血津液

合谷的针刺手法颇多，常规补泻手法不同，合谷可发挥截然不同的作用。总的来说，合谷穴补法可用于诸虚证、寒证，如妇科疾病的妊娠堕胎、难产、胞衣不下等；泻法常用于表证、实证、热证，如外感热病、胃肠积热等。如陶玉东等[15]取大椎、合谷穴治疗外感发热，以合谷穴快速进针行强刺激泻法且不留针，针感传至肩部。由于补合谷穴可治疗难产、胞衣不下，具有催产作用，妇人怀孕时不可补合谷穴。明·杨继洲《针灸大成》[14]p230记载：“妇人妊娠可泻不可补，补即堕胎。”孕期以血为本，血聚而养胎，王睿等[16]认为，补合谷可增加妊娠母体的有余之气，加重阴血的亏损，导致气旺血衰，不利于胎元生长。另外，需要特别关注合谷补法、泻法对于汗证的重要调节作用，其临床应用较多。《针灸大成·兰江赋》[14]p71记载补合谷可用于发汗止汗：“无汗更将合谷补，复溜穴泻好施针。倘若汗多流不绝，合谷收补效如神。”《针灸大成·卷之八·汗门》[14]p363-364云：“多汗，先泻合谷，次补复溜；少汗，先补合谷，次泻复溜”，说明合谷穴对于汗有双重调节作用，补泻不同且作用不同，伤寒无汗可发汗，有汗可止汗。由于不同医家对合谷补泻的看法不一，笔者根据文献[17]总结认为，对于汗证应具体掌握合谷穴补泻的作用目的，根据病情及患者体质具体区分以下几点：发汗补合谷在于补合谷穴轻扬走表而托邪，故可发汗，多用于肺卫郁遏之证；止汗泻合谷，在于泻合谷可清气分之热，热清表固则汗止，多用于气分实热证。国医大师贺普仁常以合谷穴与复溜穴合用治疗汗证，发汗泻合谷在于泻合谷可疏风散邪，宣发腠理，邪随汗出多用于风寒表实证，若阴虚可再补复溜；汗多止汗补合谷在于调补肺卫，益气固表止汗，多用于伤寒表虚证(可配补复溜以补阴敛阴，兼温肾壮阳，卫外固表)；对于自汗，贺普仁认为补合谷能够益气血实营卫之气而止汗(可配合泻复溜达到抑阴扶阳、固摄津液作用)。汗与津液联系密切，津液的生成、输布、排泄均离不开气的升降出入运动，以及气化、温煦、推动、固摄作用。合谷为手阳明经原穴，是脏腑原气经过留止的部位。三焦主气，为原气之别使，腠者是三焦通会元真之处，理者是皮肤脏腑之纹理也，针刺合谷穴有利于调节气的升降出入运动及津液代谢。

4.2 综合手法加强疗效

除常规补泻手法之外，合谷穴有诸多综合针刺手法，如“钻木取火法”“倒马针法”“程氏三才针法”“复方合谷巨刺法”“抗痉挛针刺手法”“白虎摇头针法”等。笔者认为需掌握不同手法的作用目的，根据疾病治疗的需要及患者耐受度酌情选用不同手法，充分结合合谷穴自身特色，综合发挥合谷穴多重治疗作用以加强疗效。张琼琼[18]报道合谷穴应用“钻木取火”法治疗周围性面瘫疗效显著，尤其是额纹、鼻唇沟、口角歪斜的改善，其具体手法为进针得气，使局部酸胀、拇食指跳动，再以大幅捻转配合小幅提插，使患者对侧面部产生微热感。许能贵[2]等运用董氏奇穴“灵骨”“大白”穴与合谷穴三针并刺为倒马针法，治疗偏头痛、面神经麻痹、耳鸣耳聋、腰痛、坐骨神经痛、痛经、月经不调、难产、半身不遂、骨骼畸形等病症。“大白”穴主治上焦病，合谷穴(常规取穴处)主治中焦病，“灵骨”穴主治下焦病，三针并刺可同时调理全身气血，协调各脏腑功能。上文提到程氏“三才”针法亦为三针并用，兼顾了不同针刺深度与疾病八纲辨证关系，充分发挥了合谷穴不同层次的治疗特点。陈有国[19]等临床研究表明，运用复方合谷巨刺局部麻醉运动针法治疗肩周炎黏连，可有效减轻肩部肌肉韧带水肿、积液、炎症，可治疗肩周炎黏连。具体操作：左病取右、右病取左，合谷穴直刺15～20 mm，快速提插捻转，使局部产生明显的麻痹感，不明显者可用滞针、震颤手法加强麻醉感，使手、前臂麻痹而患肩运动无明显疼痛。王军[20]等临床研究结果显示，合谷穴运用抗痉挛针刺手法，针尖朝第二掌骨骨间肌，刺入后提插捻转强刺激，使患侧食指不自主抽动3次，治疗中风后手痉挛的即时效果优于普通针刺手法。曹洪涛[21]临床研究表明，合谷穴白虎摇头针法治疗中风后肩手综合征疗效较好。不同手法对于合谷穴的刺激量普遍较大，有利于突出治疗效果，但需要注意的是合谷穴针感过强时，若非疾病治疗的需要，不宜过度刺激使患者难以忍受，尤其是心脏疾病、长期低血糖或针感过敏患者。

5 结语

《针灸大成·玉龙歌》[14]p84云：“头面纵有诸样症 ，一针合谷效通神。”作为临床应用的重点穴，合谷穴不仅“收面口”，近年来越来越多临床研究表明，其在内、外、妇、儿等多科病症中广泛应用，治疗部位可遍布从头至足整个人体。正因合谷穴特性及主治功效的多样性，其相应的针刺方法也富有特色。由此可知，深入探究合谷穴的针刺方法有利于提高医者对腧穴特性的把握，从而精确操作，提高疗效的精准性。笔者认为，应密切联系合谷穴本身特点与人体整体的气血阴阳、病变部位、性质的联系，根据病位选择不同进针部位，结合透刺调整方向角度，从腧穴层次和病性把握针刺深度，根据治疗目的选择不同针刺手法，从而精细化针刺操作，提高合谷穴靶向疗效。