MCP―1、CEPPIS评分和应激性高血糖水平在重症监护病房VAP患者中的检测及相关危险因素

齐连振 郭会莉 贾玉凤 李 欣 代兆华*

(1.邢台医学高等专科学校第二附属医院重症医学科，邢台 054000； 2.邢台市人民医院重症医学科，邢台 054001)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是机械通气常见的并发症，其是指通气治疗48h后至停止通气期间出现肺实质性感染疾病，增强撤机困难程度，延长ICU停留和住院时间，增加医疗成本，甚至造成患者死亡，因而VAP的早期干预和降低发生率尤为重要[1，2]。相关研究指出[3]，VAP的发生与病原菌感染、基础疾病及抗生素滥用等相关，而ICU内及早预防和针对性干预治疗是临床治疗VAP的主要原则。单核细胞趋化蛋白1 (monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1)是指由白色脂肪细胞分泌的趋化因子，可介导单核细胞和T细胞作用，调节机体免疫和炎症反应[4]。改良临床肺部感染评分(improved pulmonary infection score, CEPPIS)是基于常规临床肺部感染评分，将超声检查替代床边胸片、降钙素原替代白细胞计数，可辅助VAP的诊断[5]。应激性高血糖是指机体受到手术、急性心肌梗死及重度烧伤等刺激下血糖快速上升的病理症状，其与感染性疾病相关[6]，三者均与炎症疾病相关，但具体应用VAP的研究相对较少，本文探讨MCP-1、CEPPIS评分和应激性高血糖水平在重症监护病房VAP患者中的检测及相关危险因素，旨在为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院伦理委员会知情同意本研究，选择2017年10月至2020年12月邢台医学高等专科学校第二附属医院重症监护病房收治的341例机械通气患者，根据机械通气期间是否发生VAP，符合以下诊断标准[7]：① 胸部X光线片提示斑状浸润性阴影、片状，或伴有胸腔积液；② 呼吸道脓性分泌物；③ 体检显示肺部出现肺实变体征；④ 发热；⑤ 白细胞计数＞10×109/L，VAP符合①和②~⑤的任一条件；将患者分成VAP组(n=139)和非VAP组(n=202)。入选标准：① 所有患者均首次在重症监护病房行机械通气，时间至少48h；② 年龄≥18岁；③ 近期未服用抗生素等药物，病例资料齐全者；④ 患者及其家属知情同意本方案，并签署知情同意书。排除标准：① 合并自身免疫疾病、血液系统疾病者；② 糖尿病患者；③ 合并患有恶性肿瘤者；④ 合并颅脑损伤、腰麻术后特殊手术体位者；⑤重症肌无力危象者；⑥ 治疗前存在呼吸道感染或免疫功能缺陷者；⑦ 不配合治疗和基线资料采集者。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养

VAP患者确诊后，常规禁饮禁食，次日清晨取黏膜分泌物行病原学检测，即拭子法采集鼻咽喉部黏膜的分泌物，并将拭子放置于无菌杯中，常规培养方法：制备鼻粘膜分泌物振荡液，接种在流感嗜血杆菌分离平板和哥伦比亚血平板上，培养温度为37℃，培养时间36~48h；细菌鉴定：应用德国西门子MicroScan WalkAway-40型号全自动分析仪鉴定细菌菌属，并详细记录菌种数量。

1.2.2 血清MCP-1和CEPPIS评分

血清MCP-1：于机械通气48h时采集患者空肘静脉空腹血2mL，加入抗凝管中，应用德国IKAG-L型号离心机，具体参数：3000r/min，半径：10cm，时间10min，温度−4℃，上清液为目标产物。应用BioTek Synergy H1MF全自动酶标仪检测MCP-1，所有操作均严格按照说明书进行。

CEPPIS评分[8]：该评分系统包括体温、降钙素原、气管分泌物、氧合指数、肺部超声浸润影、气管吸取物定量培养等方面，具体计分方式：①36.0≤体温<38.4℃，0分；38.5≤体温<38.9℃，1分；体温<36.0℃或≥39.0℃，2分。②降钙素原范围，<0.5ng/mL，0分；0.5~1ng/mL，1分；＞1ng/mL，2分。③ 气管分泌物，非脓性0分；脓性，2分。④ 氧合指数＞240mmHg，0分；氧合指数≤240mmHg；⑤ 肺部超声浸润影，阴性0分，阳性2分。⑥气管吸取物定量培养≤104CFU/mL，0分；>104CFU/mL，2分，各维度评分之和即CEPPIS总评分。

1.2.3 基线资料收集

研究小组成员自行设计基线调查表，问卷内容涉及性别、年龄、民族、体质量指数、机械通气时间、肠饲营养时间、入住ICU时间、总住院时间、应激性高血糖[9](通气前未见糖尿病指征，机械通气后2次出现空腹血糖数值＞7.0mmol/L)、抗菌药物使用时间、原发疾病、平均床头抬高角度、饮酒史、吸烟史及基础疾病等参数，双人复核，确保收集数据的可靠性和准确性。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 VAP患者病原学分布

139例VAP患者鼻黏膜分泌物共分泌152株细菌，其中革兰氏阴性菌105株，占比为69.05%，以鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性菌47株，占比为30.92%，以金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主，见表1。

表1 VAP患者病原学分布

2.2 两组患者血清MCP-1和CEPPIS评分

VAP组患者血清MCP-1和CEPPIS评分明显高于非VAP组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清MCP-1和CEPPIS评分比较(±s)

表2 两组患者血清MCP-1和CEPPIS评分比较(±s)

组别 n MCP-1(μg/L) CEPPIS评分(分)VAP组 139 149.23±12.31 7.79±1.01非VAP组 202 130.01±10.98 5.58±0.89 t 15.113 21.318 P<0.001 <0.001

2.3 诊断效能

以MCP-1、CEPPIS评分和应激性高血糖作为检验变量，以是否发生VAP为状态标量，以“敏感度”为Y轴，以“1-特异性”为X轴绘制得ROC曲线(见图1)。根据ROC曲线可得，MCP-1诊断的临界值为140.23μg/L，其对应的敏感度为65.47%，特异性为62.87%，AUC为0.801(95%CI:0.750~0.852)；CEPPIS评分诊断的临界值为6.10分，其对应的敏感度为59.71%，特异性为59.90%，AUC为0.760(95%CI:0.707~0.812)；应激性高血糖在最佳临界切点时，其敏感度为54.68%，特异性为57.92%，AUC为0.631(95%CI:0.564~0.698)，有预测价值。

图1 ROC曲线图

2.4 单因素分析

两组患者在年龄、机械通气时间、应激性高血糖、抗菌药物使用时间及平均床头抬高角度等参数差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 机械通气发生VAP单因素分析

续表3

2.5 Logistic回归分析

以差异有统计学意义的指标为自变量，以是否发生VAP为因变量，行Logistic回归分析，结果显示，机械通气时间(＞7d) (OR=2.392,95%CI: 1.038~5.512)、应激性高血糖(OR=1.831,95%CI: 1.237~2.710)、抗菌药物使用时间(≥10d)(OR=1.495, 95%CI: 1.032~2.165)、平均床头抬高角度(<30°) (OR=2.052, 95%CI: 1.120~3.761)、血清MCP-1 (OR=1.354, 95%CI: 1.093~1.676)和CEPPIS评分(OR=1.831, 95%CI: 1.433~2.340)是影响患者发VAP的独立影响因素(P<0.05)，赋值，见表4，Logistic回归分析，见表5。

表4 变量赋值

表5 机械通气VAP发生的Logistic回归分析

3 讨论

机械通气是挽救呼吸衰竭等重症疾病患者生命的重要方式，可有效降低重症监护病房的病死率，但仍存在并发症影响机械通气的正常进行，其中VAP最为常见[10]。VAP是目前主要的院内获得性肺炎，约占85%，临床通常表现为发热、气管分泌物、肺部超声浸润影等，而VAP将会造成延长机械通气时间、增加治疗费用及影响预后等不良事件，已成为临床关注重点[11]。现阶段临床尚无诊断VAP的金标准，仅能根据影像学、血清指标、临床症状及细菌培养等方式综合评估，在预防和治疗VAP方面存在一定的局限性[12]，研究VAP的预测方式和危险因素，旨在为临床降低和控制VAP发生率提供依据。

本研究结果表明，341例机械通气患者根据是否发生VAP，将患者分成VAP组(n=139)和非VAP组(n=202)，VAP的发生率为40.76%，略高于范蓓蓉等[13]研究的35.38%，可能与原发疾病和样本量相关，同时对VAP组患者行鼻粘膜分泌物细菌培养，以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌等病原菌为主，临床需根据上述细菌培养结果针对性给予抗菌药物，避免抗生素滥用增加耐药性。VAP组患者血清MCP-1、CEPPIS评分明显高于非VAP组，且VAP组应激性高血糖发生率明显高于非VAP组，进一步比较三者指标ROC曲线结果，MCP-1诊断的临界值为140.23μg/L，其对应的敏感度为65.47%，特异性为62.87%，AUC为0.801(95%CI:0.750~0.852)；CEPPIS评分诊断的临界值为6.10分，其对应的敏感度为59.71%，特异性为59.90%，AUC为0.760(95%CI:0.707~0.812)；应激性高血糖在最佳临界切点时，其敏感度为54.68%，特异性为57.92%，AUC为0.631(95%CI:0.564~0.698)，有预测价值；同时Logistic回归分析证实其是VAP发生的独立危险因素。分析认为，MCP-1归属于趋化因子，在介导机体炎症反应和免疫功能方面具有重要作用，研究发现[14，15]，MCP-1可参与机体多重生理过程，如促进炎症反应而加快动脉粥样硬化进程，增强癌细胞的增殖、分化作用，而针对VAP患者，中性粒细胞数量急促升高，调节巨噬细胞功能，而MCP-1可增强巨噬细胞分泌白细胞介素等炎性因子，加重病情，因而MCP-1可作为机体炎症反应和VAP感染发生的重要指标。临床肺部感染评分是目前评估VAP的重要工具之一，可依据体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数及胸片等维度综合确诊VAP，但床边胸片受限于放射暴露、图片质量及临床医师读片能力等因素，而白细胞计数特异性弱，易影响VAP的评估，而CEPPIS评分将上述不利因素替代为客观、系统的评分，以提高VAP诊断准确率[16，17]。机械通气是有创性治疗方式，患者因创伤、感染、脏器官功能不全等因素刺激机体，使其处于高应激状态，提高机体血糖水平，增强胰岛素抵抗，诱发机体感染，即应激性高血糖加重机体感染，而感染又会刺激血糖紊乱的发生、发展，形成恶性循环，增加ICU治疗难度[18]。此外，Logistic回归分析表明机械通气时间(＞7d) (OR=2.392,95%CI: 1.038~5.512)、抗菌药物使用时间(≥10d)(OR=1.495, 95%CI: 1.032~2.165)及平均床头抬高角度(<30°) (OR=2.052, 95%CI: 1.120~3.761)是影响患者发VAP的独立影响因素(P<0.05)，即医护人员根据患者实际病情，严格规定撤机标准，降低机械通气时间；在机械通气时抬高床头角度，改变体位，同时根据细菌培养结果选择适宜的抗菌药物，避免抗生素的滥用。

综上所述，呼吸机相关性肺炎以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主，MCP-1、CEPPIS评分和应激性高血糖可预测VAP的发生，且机械通气时间、抗菌药物使用时间、平均床头抬高角度、MCP-1、CEPPIS评分和应激性高血糖是重症监护病房发生VAP的独立影响因素，宜根据上述诸因素制定临床干预方案，以降低VAP发生率，优化患者生活质量。