改良免充气经腋窝腔镜甲状腺手术治疗老年甲状腺小乳头状癌的疗效

李玉芳 包兆康 孟优( 昆山市第一人民医院肿瘤内科,江苏 昆山 5300; 南京医科大学附属苏州医院甲乳外科)

甲状腺微小乳头状癌(PTMC)属于乳头状癌(PTC)〔1〕,医学生认定病灶组织直径≤10 mm 的乳头状癌为PTMC。但随着医疗技术的提升及人们对医疗需求的增加,对无痛甚至无创的PTMC 治疗术需求呼声越来越高。改良免充气经腋窝腔镜甲状腺癌根治术是当前使用效果较好,且使用范围较广的一种微创治疗手段〔2〕。特别对于老年病患群体可以减少其住院时间、治疗时间、恢复时间、痛苦程度、并发症等。本文拟分析改良免充气经腋窝腔镜甲状腺手术治疗老年PTMC 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取昆山市第一人民医院2020年1月至2022年1月收治的92 例老年PTMC 病患的相关临床数据,采用数字标记分成两组各46 例。常规组男31 例,女15 例;年龄61～78 岁,平均(69.42±3.31)岁。改良组男28 例,女18 例;年龄63～79 岁,平均(65.13±3.28)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①采用中国专家共识(2016 版)诊断甲状腺小乳头癌,并经过影像学检查已确诊;②患者对身体手术治疗美观度具有较高要求;③参与实验前,未采取相关手术方案;④本次研究过程、药物、方法经院内伦理委员会认同;⑤PTMC尚未发生淋巴结转移或远处转移;⑥医学影像下结节病灶最大直径≤10 mm;⑦患者对自身手术方案明确知悉。排除标准:①结节病灶区域发生周围组织侵袭;②患侧区域淋巴结发生转移;③患者伴有其他方面甲状腺疾病;④患者并发心脑血管疾病需单独治疗;⑤患者存在精神意识障碍及严重血液疾病。

1.3 治疗方法 对两组病患采取相同的基础护理和治疗内容,包括病情记录、心理疏导、围术期护理,术后采取感染护理、饮食控制等。常规组采用常规开放性单侧甲状腺癌根治术,手术方法:患者保持平卧位,有特殊情况者可视实际情况调整位姿。在患者胸部上边缘处,沿着皮肤纹理,切开3～5 cm 弧形切口,然后将皮肤下面各层级组织分离,全面将甲状腺充分暴露出来,并与其旁边组织相互分离,然后进行对应处理。而后辨别出两侧腺体离断峡,识别病灶并对其进行切除处理。在术中使用冰冻法证实是PTMC 病灶后对Ⅵ区域淋巴结进行清除。术后对手术过程中打开的腔体进行反复冲洗,直到流血现象被控制。放置负压引流管,缝合术腔。术后对病患施行严密的感染护理,对创口感染情况及时发现、及时干预,且对产生的并发疾病进行及早处置,避免病情蔓延使患者面临新的危险。改良组采用改良免充气经腋窝腔镜甲状腺癌根治术。手术方法:患者保持平卧姿或视情况调整卧姿。沿着患者体侧腋窝边缘进行切口处理,切口直径小于6 cm。医生使用专业医疗器械,将患者皮肤表层切开,然后再将脂肪、肌肉、内膜等组织逐层切开。首先沿浅层胸大筋膜制造创口,于创口下端乳房边缘和腋前线交汇点处使用穿刺器。接着将腹腔镜引入患者体内,在其帮助下通过超声刀彻底分离各部分组织,直到锁骨上水平线停止皮瓣剥离。后沿颈阔肌深层面继续剥离皮瓣,直到甲状软骨下端停止皮瓣剥离。接着将患者锁骨和胸骨周围的肌肉组织相分离,从而使患者甲状腺完全展露出来。然后患者一手拿着手术钳,一手拿着超声刀,在两者的相互配合下,将甲状腺外部包裹的组织全部分离开。而后区分开上极和下极甲状旁腺体,在甲状腺真被膜周围将甲状腺最下动脉及分支和最下静脉分支及其分支进行分离。医生应明确看到甲状腺与周围血管组织,使用手术钳将筋膜向外移动,同时确定甲状腺和上极甲状旁腺,将两者进行分离。将腺叶向开阔位置侧牵引,将腺体腹侧的小血管进行剥离,将Berry 韧带进行剥离。此时手术视野开阔,病灶处已完全暴露出来。对侧腺体离断峡周围确认病灶及范围,对病灶做切除术。后续操作与开放性根除术相同,即在术中使用冰冻法证实是PTMC 病灶后对Ⅵ区域淋巴结进行清除。术后对开放腔进行反复冲洗,直到流血现象被控制。放置负压引流管,缝合术腔。术后对病患施行严密的感染护理,对创口感染情况及时发现、及时干预,还要密切观察患者的伤口恢复情况,避免发生其他并发症,从而影响患者身体康复。

1.4 评价标准 观察指标包括两组手术指征;术后经前、腋下不适情况及相关不良反应发生情况、创口区域美容情况。术后3 d 和1 个月对病患进行院内自制问卷调查,以评定其颈前、腋下疼痛改善情况及对创口美容结果的满意程度。术后疼痛评估分为两级,有疼痛感和无疼痛感。对患者术后美容效果满意度进行评级,分为满意、一般、不满意。术后观察患者不良病症发生情况,包括术后感染、术后血肿、喉返神经损伤、术后淋巴漏等。

1.5 统计学分析 采用SPSS18.0 统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较 改良组平均手术时间显著高于常规组(P＜0.05);改良组平均手术出血量、平均术后引流量、平均淋巴剩余数显著低于常规组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组术后颈前与腋窝区疼痛情况比较 术后3 d,改良组术后颈前区疼痛率显著低于常规组,术后腋窝区疼痛率显著高于常规组(P＜0.05)。术后1 个月,改良组术后颈前区疼痛率显著低于常规组(P＜0.05);但两组术后腋窝区疼痛无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术指标及术后颈前与腋窝区疼痛情况比较(±s,n=46)

表1 两组手术指标及术后颈前与腋窝区疼痛情况比较(±s,n=46)

组别平均手术时间(min)平均手术出血量(ml)平均术后引流量(ml)平均淋巴结剩余(个)术后颈前区疼痛〔n(%)〕术后3 d术后1个月术后腋窝区疼痛〔n(%)〕术后3 d术后1个月常规组73.24±16.91 108.32±3.58 213.83±43.294.84±2.5631(67.39)2(4.35)0(0.00)0(0.00)改良组102.82±15.43 27.45±5.84 101.51±54.723.13±1.727(15.22)0(0.00)5(10.87)0(0.00)t 或χ2 值P 值7.228＜0.05 13.174＜0.05 22.149＜0.05 6.335＜0.05 6.229＜0.05 0.174＜0.05 4.139＜0.05-1.274＞0.05

2.3 两组术后美容满意度效果比较 改良组美容满意率(93.5%,满意31 例、一般12 例、不满意3 例)高于常规组(73.9%,满意10 例、一般24 例、不满意12 例),差异有统计学意义(χ2=6.227,P＜0.05)。

2.4 两组不良反应情况比较 改良组不良反应发生率(6.5%,术后感染1 例、喉返神经损伤1 例、术后淋巴漏1 例)低于常规组(21.7%,术后感染2 例、术后血肿2 例、喉返神经损伤3 例、术后淋巴漏3 例),差异有统计学意义(χ2=7.198,P＜0.05)。

3 讨 论

PTMC 在医学肿瘤疾病治疗中属于常见病症,容易出现在老年群体中,在全部PTC 患者中,其发病率为62%～96%,而PTC 占甲状腺癌发病率的49%～83%〔3〕。老年群体中PTMC 的发病率约为29%,PTMC 的治疗方式以手术治疗为主,一般预后良好,临床治疗遵循早发现早治疗原则〔4,5〕。传统开放性甲状腺根除术的缺点在于:①术中患者手臂需上举180°,术后易出现患侧肩关节挫伤〔6〕;②手术创口与腋中线呈平行关系,与腋窝生理纹呈垂直关系,术后极易产生瘢痕〔7〕;③在手术中甲状腺被完全暴露前需要人工牵引进行拉钩支撑,整个过程不仅容易消耗刀具,而且人工操作容易出现力量不均、视野不好等问题,耽误医生的操作〔8〕;④术中医生视野容易受到影响,如术中的气雾干扰、烟雾感染等,缺少有效的术腔吸引方式〔9〕;⑤开放性手术对锁骨上神经和颈外静脉没有明确的解剖和护理概念及要求,术后容易出现术后锁骨上端皮肤麻痹、颈外静脉破损出血〔10〕。

传统开放性甲状腺根除术并没有针对PTMC 具体病症进行优化。随着人们对医疗需要的日益提升,针对PTMC 的手术方式也应运而生。改良免充气经腋窝腔镜甲状腺癌根治术形成于2017年〔11〕,是针对PTMC 治疗和外观美容需求而产生的手术方式。改良免充气经腋窝腔镜甲状腺癌根治术的优势在于:①手中病患手臂保持60～90°的外展,可以避免患者肩关节挫伤〔12〕;②手术创口以腋下皮纹为途径,有利于术后美容修复创口;③术中使用拉钩装置,一方面减少人员需求,另一方面可以减少人员拉扯过程中的不稳定性、不确定性因素〔13,14〕;④术中使用腔镜可以保证雾化过程中相对清晰的操作视野和空间,缩小创口开口面积〔15〕;⑤术中锁骨上神经和颈外静脉可以更加清晰地被分离,降低术中颈外静脉出血和术后锁骨上区域皮肤麻痹的不良情况出现〔16〕。需要注意,在改良免充气经腋窝腔镜甲状腺癌根治术中若病患术前存在喉返神经损伤特征,需在术前和术后做2 次纤维喉镜检查,对喉返神经功能进行诊断和评估。其中永久性甲状旁腺功能减退症和永久性喉返神经麻的诊断标准是12 个月内患者纤维喉镜检查结果非正常标准。

对于改良免充气经腋窝腔镜甲状腺癌根治术对PTMC 治疗的可靠性和安全性的相关研究并不多,特别是其治疗PTMC 病患的长期随访者数据非常少,对该治疗术对PTMC 治疗的长期预后结果不可知。从《中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会》(2016年版)〔17〕中相关阐述,一侧腺叶和峡部切除联合同侧预防性淋巴结清扫术(CLND)是PTMC cN0 病患治疗的推荐治疗方案。在《NCCN 甲状腺癌临床肿瘤实践指南》(2019年第1 版)〔18〕中有述,如果PTC病患年龄＜45 岁,甲状腺内单发病灶直径＜1 cm,且病患未发生颈部淋巴结转移,推荐使用甲状腺腺叶切除术进行治疗。

陈延松等〔19〕研究指出,对916 例cN0PTC 病患进行取样和研究,其中35.2%为pN1 病患,而对于cN0 的PTMC 病患采用预防性CLND 具有理想的治疗效果,对cN0 的PTMC 病患的康复和远端预后具有非常重要而且积极的影响,研究结果与本研究结果相似。在该研究中全部PTMC 病患采用甲状腺腺叶及峡叶切除联合同侧预防性CLND 的治疗方式。病患术前评估结果为cN0,但在实际临床实证中仍有42%病患被最终确定为pN1a。另外,李秀萍等〔20〕研究显示,全部PTMC 病患采用单侧甲状腺腺叶联合峡部切除术,结果显示虽然腔镜组手术用时超过开放组,但腔镜组术中出血、术后血肿、出血、感染、淋巴漏等并发症及食管、气管、肩部损伤等损伤的发生情况,腔镜组优于开放组。两组喉返神经损伤结果无差异性,这是因为在腔镜下可以获得更清晰、开阔的术中视野,更易对同侧喉返神经进行识别和保护。