补阳还五汤加减辅助治疗气阴两虚兼血瘀型非增殖期糖尿病视网膜病变

李 英，高 娜，黄 群，田 霞，赵 敏，曾学利

0引言

糖尿病视网膜病变是糖尿病前期即可发生的并发症之一，该疾病造成的伤害如同疾病本身，过程缓慢并逐渐累积。糖尿病视网膜病变早期症状隐匿，因此不易引起察觉，仅可通过眼底检查判断视网膜微血管病变，非增殖期患者可表现出微血管瘤、出血、渗出，在此阶段积极实施干预可有效逆转[1]。一旦病变随着高血糖等因素的影响持续恶化，进展至增殖期，出现玻璃体出血、视网膜受到纤维增殖机化牵拉，严重者甚至失明，此时的伤害已难以逆转[2]。中医传统医学在当今多种疑难杂症的治疗中逐渐表现出突出优势，对于糖尿病视网膜病变的认知与治疗，中医古籍中早有消渴日久致盲的记载，但对其病因、病机的阐述较为单一：“肝肾精血亏虚，目窍失荣”[3]。随着人们生活环境的变化，致病因素更为多样，更为复杂难治。结合文献研究总结其病机，可归结为：本虚标实，气阴两虚为本，痰浊、瘀血则为病理产物[4]。基于上述机制，本研究在常规西医治疗的基础上，联合应用研究补阳还五汤加减辅助治疗气阴两虚兼血瘀型非增殖期糖尿病视网膜病变，并观察其疗效，报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取2017-01/2019-12期间我院气阴两虚兼血瘀型非增殖期糖尿病视网膜病变患者110例，进行回顾性分析，根据治疗方式分为观察组55例110眼，对照组55例110眼。西医诊断标准：参照中国2型糖尿病防治指南(2013)[5]中2型糖尿病相关诊断标准。糖尿病视网膜病变病情分期标准[6]：轻度非增殖性视网膜病变：散瞳后眼底检查只见微动脉瘤；中度非增殖性视网膜病变：散后眼底检查可见微动脉瘤，但轻于重度非增殖性视网膜病变；重度非增殖性视网膜病变：每个象限视网膜内出血大于20多余处、2个或2个以上静脉串珠样改变、1个或一个以上显著的视网膜微血管异常。中医辨证标准(气阴两虚、瘀血阻络证)[7]：眼部主症：目睛干涩、视物昏花；次症：口干咽燥、肢体麻木、神疲乏力、五心烦热、大便干结、气短懒言、面色晦暗；舌：舌色暗淡或有瘀点、舌红少津；脉：脉细涩或细数。主症符合至少1项，次症符合至少2项，结合舌、脉即可诊断。纳入标准：确诊为非增殖期糖尿病视网膜病变；符合中医气阴两虚、瘀血阻络证相关辨证标准；年龄18～75岁；对本研究知情同意。排除标准：合并严重的心肝肾功能不全；入院前接受过玻璃体切除、激光光凝术等手术；存在玻璃体积血、重度混浊白内障等严重的屈光间质混浊；有既往黄斑裂孔、视网膜脱离、葡萄膜炎、青光眼等眼部疾病、眼外伤史、内眼手术史；患有急慢性感染性疾病；妊娠期、哺乳期女性；配合不佳、中途退出、随访失联者。两组患者临床资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。所有患者均签署知情同意书，并得到医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者临床资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组参考美国眼科学会糖尿病视网膜病变推荐治疗方案(2016年)：轻度、中度患者予以糖尿病健康教育，控制血糖，并予以定期随访，重度患者实施全视网膜激光光凝治疗，有临床意义的黄斑水肿患者实施雷珠单抗注射液(0.5mg)玻璃体腔注药配合黄斑格栅样光凝治疗。两组患者均予以控制血糖、血压、调节脂代谢等对症治疗，同时予以胰激肽原酶肠溶片2片/次，3次/天口服，羟苯磺酸钙胶囊0.5g/次，3次/天口服。观察组患者在以上治疗的基础上，予以补阳还五汤加减辅助治疗，方由生黄芪50g，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、牛膝各15g，地龙、蒲黄各10g，田七5g，炙甘草6g组成，口渴明显者加以天花粉、葛根各3g；黄斑水肿严重者加以益母草5g，车前子、薏苡仁各3g；视网膜出血严重者加以田三七粉4g、丹参3g，水煎服，1剂/天，1mo为1疗程，连续用药3个疗程。

1.2.2观察指标比较两组患者治疗3mo临床疗效，治疗前、治疗3mo中医证候积分，临床指标(黄斑水肿情况评分、黄斑视网膜体积、黄斑中心凹视网膜厚度)，视功能(最佳矫正视力、视野平均敏感度)以及血清生化指标变化。(1)临床疗效[8]：显效：经治疗后微血管瘤多数消失，视力提升4行或以上(或达1.0)，眼底出血渗出量由(+++)减少至(++)，或(++)减少至(+)，或(+)至消失，荧光素眼底造影显示无灌注区全部消退，未出现荧光渗漏；有效：微血管瘤、眼底出血渗出量减少，视力提升2行或以上(0.1以下者提升1级)，荧光素眼底造影显示无灌注区部分退散管，荧光渗漏减少；无效：未达上述标准。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)中医证候积分[9]：眼部主症：无症状记0分，轻度记2分，中度记4分，重度记6分；次症：无症状记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分；舌、脉不记分。(3)临床指标：采用光学相干视网膜断层扫描仪采集数据，以黄斑中心凹为中心扫描，以扫描区水肿最高点为顶点测量黄斑中心凹厚度，散瞳后实施眼底检查，确定黄斑水肿情况。黄斑水肿情况评分[10]：黄斑中心厚度145～180μm为正常，记0分；厚度180～250μm为轻度水肿，记1分；厚度250～400μm为中度水肿，记2分；厚度>400μm为重度水肿，记3分。(4)视功能：采用标准对数视力表检测最佳矫正视力，国际标准视力(VA)转化为LogMAR进行统计学处理，转化方法：LogMAR=lg(1/VA)；采用视野计进行视野平均敏感度检测；(5)血清生化指标：分别于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清血管内皮生长因子(VEGF)、低氧诱导因子-1(HIF-1)水平。临床疗效、临床指标、视功能比较以患者个体为单位，双眼检测结果先取均数作为该患者检测结果，每个指标检测3次取平均值进行比较。

2结果

2.1两组临床疗效比较治疗3mo后，观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组临床疗效比较 眼(%)

2.2两组治疗前后中医证候积分比较治疗3mo后两组患者中医证候积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3两组治疗前后临床指标比较治疗3mo后两组黄斑水肿情况评分、黄斑视网膜体积、黄斑中心凹视网膜厚度均较治疗前减小，且观察组小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 两组患者治疗前后临床指标比较

2.4两组治疗前后视功能比较治疗3mo后两组患者最佳矫正视力、视野平均敏感度均较治疗前改善，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表5。

表5 两组患者治疗前后视功能比较

2.5两组治疗前后血清生化指标比较治疗3mo后两组患者血清VEGF、HIF-1水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表6。

表6 两组患者治疗前后血清生化指标比较

3讨论

糖尿病视网膜病变病机错综复杂，目前多数学者认为，其病变始于视网膜毛细血管病变，尤其是大量周细胞的凋亡或生理功能破坏，微小血管通透性改变，造成血管屏障功能下降，视网膜出现炎症应激及血管异常新生[11]，上述病理改变使原有血管内皮细胞缺血缺氧，血管损伤加重，形成玻璃体出血、新生血管纤维增殖、瘀血炎症刺激，造成纤维机化牵扯视网膜，严重者可能致盲。

目前的临床治疗主要是在降糖的基础上口服药物，如羟苯磺酸钙等，改善局部微循环，缓解视网膜局部病变。另有针对糖尿病视网膜病变发病机制开发专门的药物，但这些研究主要见于国外报道，且部分由于副作用大或价格昂贵等原因而应用受限[12]，因此尚需进一步研究，探索出疗效确切、安全性高等药物。中医古籍中并无糖尿病视网膜病变此病名，但有消渴病影响视力的相关记载，亦有“血灌瞳孔神”“云雾移睛”等类似症状阐述[13]。近现代专家针对本病的研究认为，非增殖期糖尿病视网膜病变病机为虚实夹杂，气阴两虚为病机之根本，可致阴阳两亏；痰浊、瘀血贯穿于病情发展始末，为病中所生之物，也是害病之物，可致血不循经，血流运转失常，表现为视网膜血液循环异常，出现微血管瘤、出血、渗出等症状[14-15]。本研究基于非增殖期糖尿病视网膜病变气阴两虚兼血瘀的病机，治疗以健脾益气、补虚祛瘀为主要原则，对观察组患者予以补阳还五汤加减辅助治疗。方由生黄芪50g，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、牛膝各15g，地龙、蒲黄各10g，田七5g，炙甘草6g组成，口渴明显者加以天花粉、葛根各3g；黄斑水肿严重者加以益母草5g，车前子、薏苡仁各3g；视网膜出血严重者加以田三七粉4g、丹参3g。方中生黄芪为老中医经验用药，与西医降糖药共用可增强降糖之效，加强血液携氧功能，改善眼部供血供氧；当归尾、赤芍、川芎滋阴益气、活血明目[16]。本研究结果显示，治疗3mo后，观察组治疗总有效率显著高于对照组，且中医证候积分、黄斑水肿情况评分、黄斑视网膜体积、黄斑中心凹视网膜厚度、最佳矫正视力、视野平均敏感度均较对照组改善更为显著，与代商镇[17]的研究结论一致，提示补阳还五汤加减辅助治疗可增强疗效，改善临床症状，有助于患者视力、视功能恢复，这可归功于本方辨证施治、标本兼治之功效。

VEGF是新生血管生成以及血管渗透性增加的主要影响因素，据相关研究，糖尿病视网膜病变患者VEGF水平异常升高，且增殖期高于非增殖期，提示VEGF与病变程度密切相关[18]；HIF-1为缺氧信号蛋白，缺氧、高血糖环境下，HIF-1表达上调，可间接增强VEGF的转录活性，两者在糖尿病视网膜病变中共同发挥促进作用[19]。本研究结果显示，治疗3mo后两组患者血清VEGF、HIF-1水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，提示补阳还五汤加减辅助治疗可下调VEGF、HIF-1的表达，这也是其可能的作用机制之一。

综上所述，补阳还五汤加减可以佐助现代医学治疗气阴两虚兼血瘀型非增殖期糖尿病视网膜病变，并能起到理想的效果，可有助于改善临床症状，减轻黄斑水肿，改善眼底血液循环，促进视功能恢复，作用机制可能与其下调VEGF、HIF-1等细胞因子的表达有关。本研究样本量及随访时间有限，且疗效判断、病例选择尚无统一、明确标准，因此未来尚需开展更为严谨的临床试验，并对远期疗效进行观察，已获得更为准确的结论。