卒中后吞咽障碍患者的咽喉感觉功能与吞咽功能的相关性

李玲，孙洁，宁博

卒中后吞咽障碍严重影响着患者的功能预后和生活质量，除了营养不良和脱水，还与吸入性肺炎等严重并发症和死亡率增加有关[1]。近年来有许多学者证实了完整的咽部感觉对生理性吞咽过程至关重要，相反，咽部痉挛可导致吞咽困难[2-3]。然而，这类研究多数针对头颈部放疗术后、帕金森、多发性硬化等患者，未见专门针对卒中后吞咽障碍患者咽喉感觉功能的相关数据和研究[4-7]。临床工作中发现，部分卒中后患者，食物到达咽部时，却没有吞咽动作或延迟吞咽，多由于咽喉感觉减退导致[8]。咽喉感觉受损(impaired laryngopharyngeal sensation，ILS)，通常可利用常规喉镜检查通过诱发喉内收肌反射 (laryngeal adductor reflex，LAR)来推断[9]。本研究旨在确定咽喉感觉受损是否与卒中后吞咽困难患者的误吸有关。分析咽喉感觉功能与吞咽功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年2月～2022年6月在徐州市中心医院康复医学科、神经内外科住院的脑卒中后吞咽障碍的患者150例。纳入标准：符合《我国各类主要脑血管病诊断要点演变与更新》中关于脑卒中的诊断标准[10]，并经头颅CT或MRI证实；咽反射和(或)洼田饮水试验异常者[11]；年龄在35～70岁；神志清楚，生命体征平稳并自愿签署知情同意书。排除标准：非脑卒中(如颈部手术及放疗、帕金森疾病等)所致吞咽障碍患者；不能保持坐姿超过20min者；具有急性感染、严重器质性疾病、喉痉挛及对碘海醇过敏者；严重认知障碍而无法理解指令的患者；不完全声带闭合的患者，因为无论反射环节中传入的感觉情况如何，由于传出运动受损，这些患者无法诱发LAR[12]。该研究方案由徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会批准(批号：XZXY-LK-20220214-013)。采用耳鼻喉检查床上接受吞咽纤维内镜检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)评估咽喉部咽喉部感觉状况。操作由一名耳鼻喉科医生和一名言语治疗师完成，用直径3.5mm的软性鼻咽镜行吞咽内窥镜检查，由与之配套的数字彩色视频监视器显像。耳鼻喉科医生将纤维内窥镜插入患者的鼻腔中，通过鼻腔后，内窥镜的远端位于会厌顶部上方，以获下咽的视图。在评估感觉功能之前，我们观察整个咽喉结构，包括整个舌根、会厌、咽后壁和侧壁、喉和声带活动。评估感觉功能时，患者被指示闭上眼睛，使其看不见显示器的画面。然后，耳鼻喉科医生通过使用纤维喉镜的远端对喉粘膜进行轻微和短暂的触摸来测试喉部感觉(触摸法)。当机械刺激咽喉黏膜、会厌或杓状会厌皱襞时，出现咳嗽、呕吐、吞咽动作或喉内收缩反射(喉内收肌反射，又称声门闭合反射，是喉保护的一种机制，当喉部黏膜受到机械性或化学性刺激时，双侧咽喉肌肉收缩，可防止食物进入气道)，或患者主观感觉到了这种触碰，若存在上述任一反应则认为感觉正常[9]。患者在2次接触之间至少休息5s，该测试在所有个体的每侧进行3次。患者的鼻孔或口咽部未使用局部麻醉剂或血管收缩剂以避免局部感觉发生变化。根据LAR状态分为3组，咽喉感觉正常组(A组)68人，一侧咽喉感觉缺陷组(B组)45人，双侧咽喉感觉缺陷组(C组)37人，3组患者年龄、性别、病程、吸烟史及卒中类型比较差异无统计学意义。见表1。

表1 3组患者一般资料情况比较

1.2 方法 所有患者一周内完成吞咽造影检查(videofluroscopic swallowing study ，VFSS)。由放射科医生在荧光透视装置上进行吞咽造影检查，图像速率为 30 脉冲/s。 进行检查前，将350mg/ml的碘海醇50ml，与增稠剂(奥特顺咽凝固粉)按照一定的比例制成稀流质、浓流质和糊状质。患者取坐位，分别吞咽3种不同稠度的造影剂。在正侧位下观察受试者是否存在渗漏、误吸及残留等异常表现。若患者出现误吸，则被要求立刻停止检查。整个吞咽过程被录像，并由一名有经验的临床康复医师对过程录像进行分析。

1.3 评定标准 获取VFSS资料后，采用Rosenbek渗漏/误吸量表(penetration-aspiration scale，PAS)、吞咽障碍结局与严重程度量表(dysphagia outcome and severity scale，DOSS)和视频吞咽造影功能障碍量表(videofluoroscopy dysphagia scale，VDS)对吞咽功能进行半定量评定。PAS按照误吸程度分8级[13]：1 级为食物未进入气道，2～4级代表渗漏水平，≥5级代表误吸水平，评级水平越高指示误吸程度越严重。DOSS将吞咽功能分为7个等级(根据进食不同性状的食物时有无反流、误吸、呛咳等表现)，其等级越低，吞咽障碍的预后越差，严重程度也越高[14]。VDS有14个条目，总共100分，包括口期、咽期等的功能情况，分值越高，吞咽障碍程度越严重[15]。其次还分析了患者的卒中部位和肺炎情况。临床医师根据肺炎临床症状和胸部CT检查等证据诊断肺炎。吸入性肺炎症状包括发热、白细胞增多或上呼吸道症状，如脓痰、咳嗽、呼吸困难等[7]。从医院电子病历中提取患者颅脑CT、MRI信息和肺炎诊断记录。

2 结果

2.1 3组患者对不同稠度食物误吸情况的VFSS检查结果比较 3组患者对不同稠度食物误吸发生率的差异具有统计学意义, C组误吸率高于A、B组(P<0.05)，B组高于A组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者不同稠度食物误吸情况比较 例(%)

2.2 3组患者PAS、DOSS评级及VDS评分比较 C组PAS评级及VDS评分均高于A、B组(P<0.05)，B组高于A组(P<0.05)；C组DOSS评级均低于A、B组(P<0.05)，B组DOSS评级低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者PAS、DOSS评级及VDS评分比较

2.3 咽喉感觉与吞咽功能的相关性 3组受试者不同稠度食物误吸情况：喉部感觉与稀流质误吸、浓流质误吸、糊状质误吸间的相关性均有统计学意义(P<0.05)，当喉部感觉功能越差时，更可能出现误吸。喉部感觉与PAS、喉部感觉与DOSS、喉部感觉与VDS间的相关性均有统计学意义(P<0.05)，喉部感觉功能越差，PAS水平及VDS值越高，DOSS等级越低，吞咽功能越差。喉部感觉功能与吸入性肺炎发生史间的相关性有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者咽喉感觉与评定指标的相关性分析

2.4 喉部感觉与肺炎的关系 3组患者在卒中部位和吸入性肺炎病史的比较中差异具有统计学意义(P<0.05)，C组发生吸入性肺炎率高于A、B组(P<0.05)，B组高于A组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者卒中部位及吸入性肺炎发生情况比较 例

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症[16]。研究表明，多种因素共同导致了卒中患者发生吞咽困难，包括吞咽反射的触发延迟，环咽肌功能障碍、咽部收缩的强度减弱，不协调的蠕动，以及咳嗽力量减弱[17]。这些障碍大多反映的是运动功能的问题。虽然运动功能障碍是卒中后吞咽障碍患者发生误吸的独立性危险因素[18]，但是没有研究检查这些患者是否具有喉咽的感觉缺陷，咽喉的感觉功能对吞咽功能的影响应该得到更多的认识和重视。

利用FEES检查诱发的LAR可用来推断咽喉感觉受损情况，通常有两种方法，物理接触(触摸法)或使用空气脉冲与声门上黏膜的接触来引出LAR[19]。无论采用哪种诱发方法，使用LAR评价喉感觉都有一定的局限性，因为需排除反射弧其他部位发生病理变化的可能性，例如传出神经或运动组件发生病变而黏膜感受器和传入神经实际是完整的。尽管如此，LAR测试仍被认为是评估喉感觉的可接受方法[20]。本研究在纳入病例时，已排除了自发声带闭合不完全的患者，即排除了因咽喉运动功能障碍而引起LAR缺失者。

本研究的3组受试者具有可比性，且喉部感觉双侧缺陷组比非感觉缺陷组表现出更差的吞咽功能和更高的吸入性肺炎发生率，提示喉部感觉功能对吞咽功能和吸入性肺炎均有一定程度的影响。本研究还分析了喉部感觉功能与吞咽功能的相关性，发现喉部感觉功能越差，吞咽功能指标越差，进一步提示喉部感觉与吞咽的联系。

本研究按咽喉感觉缺失严重程度分组，目的是确定内窥镜尖端施加于喉粘膜的压力引起的 LAR 缺失是否与吞咽困难患者误吸风险增加有关。结果显示感觉功能与不同稠度食物的误吸情况及PAS、DOSS、VDS三个量表评分存在相关。与该研究结果一致的是，动物模型研究显示喉感觉神经的解剖与吞咽功能障碍和隐性误吸有关[21]。同样，健康人喉部的麻醉也伴随一过性吞咽困难[22]。耳鼻喉科医生使用的局部麻醉剂通常为利多卡因，其化学特性允许麻醉剂扩散至局部感觉神经细胞并与钠通道结合，抑制动作电位产生，从而导致感觉无法传入大脑。本研究为避免麻醉剂造成的咽喉感觉降低，选取的受试者为能够忍受喉镜刺激并且不使用麻醉剂的人群。此外，喉感觉下降与咽部残留物的严重程度和残留物清除受损有关[23-25]。在卒中后吞咽困难的病理生理学中，咽喉部感觉障碍扮演着一个重要的角色[8]。

本研究还发现，咽喉感觉功能完全缺失的患者其卒中部位多发生在脑干，少数皮层下卒中的患者也可出现双侧咽喉感觉缺失。这是由于吞咽是一个非常复杂的反射过程，受到多个部位的调节[25-26]：皮层区域(如初级感觉运动皮层、体感整合区、岛叶、额叶岛盖和颞上回)参与有意识的吞咽前准备，皮质下结构(内囊、下丘脑等)参与吞咽通路触发，并能调节吞咽反射的阈值，而位于脑干的中枢模式发生器与吞咽的反射阶段有关。舌咽和迷走神经等颅神经，将感觉刺激通过传入通路递给延髓的中枢模式发生器，最终“触发”吞咽的运动序列[25]。

咽喉感觉功能与肺炎的相关性：无LAR者与吞咽障碍患者的肺炎发生率显著相关。这一发现与Asako等[27]的研究结果一致，该研究发现，通过触摸法确定的喉部感觉降低与康复医院吞咽困难患者发生肺炎之间存在联系[28]。最后，本研究由于样本量有限，无法对数据进行进一步分析，例如按病因、人口统计学或LAR状态(即单侧或双侧缺失)进行分层。未来的研究需要检验感觉障碍、口咽吞咽困难和气道并发症之间的相关性。

综上所述，无论食物的稠度如何，卒中后双侧喉部感觉缺陷的患者较咽喉感觉正常/减弱的患者，吞咽功能明显降低，且吞咽障碍程度与咽喉感觉受损的程度相关。因此，早期利用FEES对脑卒中后吞咽障碍患者进行咽喉感觉功能评估，加强对此类患者咽喉感觉功能的训练，将减少其误吸和肺炎的发生概率，提高其生活质量。也为开发更多的吞咽功能治疗技术提供了线索与灵感。